第61章　癲癇

第一節(jié)　癲癇治療的一般介紹

癲癇是發(fā)作性腦波失律伴腦功能障礙，可伴以或不伴以下列常見的臨床表現(xiàn)：意識障礙（失神,、昏迷）,，運(yùn)動障礙（痙攣和搐搦），感覺障礙（麻木,、疼痛）,，植物神經(jīng)障礙（面色蒼白、潮紅、心悸,、胃腸蠕動增強(qiáng),、兩便失禁），精神障礙（夢境,、記憶模糊,、醉態(tài)、興奮,、狂怒,、幻覺、錯覺）等,。

癲癇的發(fā)病率在普通人群中為5‰,，在神經(jīng)精神科病人中為29.6‰。癲癇持續(xù)狀態(tài)若處理不當(dāng),，則可危及病人生命,。

癲癇是可由多種原因引起的一種綜合征。迄今90％難以查清病因,，僅10％能查到明確的病因,，包括先天性發(fā)育障礙、家族遺傳性腦病,、產(chǎn)傷,、后天性顱腦外傷、腦炎,、腦膜炎,、腦寄生蟲病、腦血管病,、腦瘤等,。

一、分類

1.全身性發(fā)作（大腦中心性發(fā)作）

（1）大發(fā)作　包括強(qiáng)直-陣攣發(fā)作,、強(qiáng)直性發(fā)作和陣攣性發(fā)作,。

（2）小發(fā)作　包括失神型、失動型和無強(qiáng)力型,。

（3）肌陣攣　嬰兒痙攣,、兒童期肌陣攣、Lennox-Gastaut綜合征,、青春期肌陣攣,。

（4）癲癇持續(xù)狀態(tài)　大發(fā)作型、小發(fā)作型,、精神運(yùn)動型,、肌陣攣型等,。

2.部分性（皮層性、局灶性）發(fā)作,。

（1）簡單部分性發(fā)作　運(yùn)動性（局灶性）,、體感性（特殊感覺性、眩暈）,、植物神經(jīng)性,、精神性（夢境、時間觀念失常,、語言障礙,、思維梗塞、幻覺,、錯覺,、暴怒、恐懼,、自動癥）發(fā)作,。

（2）復(fù)雜部分性發(fā)作　①簡單部分性發(fā)作繼以意識障礙或自動癥,；②意識障礙：僅有意識障礙或伴自動癥,。

（3）部分性發(fā)作轉(zhuǎn)為全身性發(fā)作　①簡單部分性發(fā)作轉(zhuǎn)為全身性發(fā)作,；②復(fù)雜部分性發(fā)作轉(zhuǎn)為全身性發(fā)作,。

3.一側(cè)性或主要為一側(cè)性發(fā)作

4.不能分類的發(fā)作

按1980年馮應(yīng)琨教授2810例分析，各型發(fā)作頻率如下：大發(fā)作58.5％,，精神運(yùn)動性發(fā)作18.6％,，肌陣攣17.5％，嬰兒痙攣14.2％,，局灶性發(fā)作8.7％,，混合型發(fā)作6.0％，小發(fā)作4.3％（其中失神發(fā)作占68.3％）,，植物神經(jīng)性發(fā)作3.6％。

二,、抗癲癇藥的藥代動力學(xué)

傳統(tǒng)的藥理學(xué)注意藥物的提純,，分析其化學(xué)成分，研究該藥對各器官的生理和毒理作用,。近半個世紀(jì)來,，人們注意大部分抗癲癇藥物在機(jī)體組織的吸收、分布,、生物學(xué)轉(zhuǎn)化及排泄,，這樣更利于癲癇的治療,。

（一）吸收　大部分抗癲癇藥物以非離子的形式被吸收，通過胃腸道粘膜,、血流,、血腦屏障礙、神經(jīng)細(xì)胞各間隙,、細(xì)胞膜而入神經(jīng)元,。其吸收速度等取決于pKa及該藥的脂肪溶解度，溶液的pH,，該藥的濃度及給藥途徑,。

（二）分布　①在血漿中,，0％～90％藥物與血漿蛋白（尤為白蛋白）結(jié)合,，游離的和結(jié)合的藥物濃度處于一種動態(tài)平衡，撲癇酮和乙琥胺可能不與血漿蛋白結(jié)合,；②藥物的血濃度取決于藥物轉(zhuǎn)移到組織的速度,，它的生物學(xué)轉(zhuǎn)化和排泄；③非離子化部分能自由通過細(xì)胞膜而離子化部分難以進(jìn)入神經(jīng)元,，故神經(jīng)元內(nèi),、外液的pH遞度的pKa，腦脊液的分泌率及運(yùn)行均可改變該藥的濃度,；④主要能透入組織,，起作用的部分是該藥在血中的游離部分，故應(yīng)同時測定抗癲癇藥物的游離和結(jié)合部分的血濃度,；⑤一般用藥幾天（至少2～3天）后才能達(dá)到穩(wěn)定的血濃度,。其藥在組織中的濃度取決于用藥劑量，在肝內(nèi)的代謝率,，及同時服用幾種抗癲癇藥間的相互作用,。

（三）生物學(xué)轉(zhuǎn)化　①抗癲癇藥作用時間的長短取決于它在體內(nèi)的生物轉(zhuǎn)化度,。一般先產(chǎn)生作用較弱的代謝產(chǎn)物,，如撲癇酮能分解成苯巴比妥和苯二丙二酸鹽，后產(chǎn)生極弱或無生物活性的代謝物,；②大多數(shù)抗癲癇藥物于肝臟線粒體,、內(nèi)漿網(wǎng)進(jìn)行分解代謝。苯巴比妥,，若快速給予,，因通過競爭同樣的代謝酶而使苯妥鈉血濃度增高；若緩慢長期給予,，則因通過活化肝酶,，提高苯妥英鈉代謝率而降低苯妥英鈉血濃度增高,；若緩慢長期給予，則因通過活化肝酶,，提高苯妥英鈉代謝率而降低苯妥英鈉血濃度,。醋氮酰氨不受肝酶分解。

（四）排泄?、俅蠖鄶?shù)抗癲癇藥物,，或以原形，或以與葡萄糖或硫酸結(jié)合的形式,，自尿中排出,；②因多數(shù)抗癲癇藥為弱酸，于pH較高的環(huán)境中大部分藥物分子離子化,，腎小管的回吸收率降低,，故堿化能增加多種抗癲癇藥物的排泄。

三,、幾種常用抗癲癇藥介紹

（一）苯巴比妥

1.用途　全身性發(fā)作,、部分性發(fā)作，有時對肌陣攣發(fā)作有幫助,。

2.優(yōu)點　安全,、價廉、起效快,、毒性小,，可與溴劑合用。

3.藥代學(xué)　口服后12～18h達(dá)最高血濃度,，半減期為4天,，10～21天能達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)。有效和中毒血濃度分別為10～30μg/ml和40～70μg/ml,。

4.劑量　兒童4mg/（kg·d）,，成人2mg/（kg·d）。

5.副作用　偶見有固定性皮炎,、剝脫性皮炎,、小兒興奮、疲倦,、思睡,、胎兒畸形、新生兒凝血障礙,、低鈣、葉酸減少,。

（二）苯妥英鈉

1.用途　全身性發(fā)作和部分性發(fā)作有效,，小發(fā)作無效,。

2.優(yōu)點　價廉、起效快,、無鎮(zhèn)靜作用,。

3.藥代學(xué)　口服后1.5～3h或4～12h可達(dá)最高血濃度，半減期為24h,，4～7天才能達(dá)穩(wěn)定狀態(tài),。

4.劑量　兒童7～8mg/kg體重（即每日300～400mg，分次服用）,。成人5mg/kg體重（即每日300～400mg分次服用）,。

5.副作用　胃腸道癥狀、皮疹,、齒齦增生,、多毛、眼球震顫,，共濟(jì)失調(diào),、大細(xì)胞性貧血，葉酸缺乏,、白細(xì)胞減少,、淋巴結(jié)腫大、精神癥狀,、低鈣,、胎兒畸形、新生兒凝血障礙,。

（三）撲癇酮

1.用途　全身性發(fā)作和部分性發(fā)作（精神運(yùn)動性發(fā)作）有效,，小發(fā)作無效。

2.藥代學(xué)　口服后3h達(dá)最高血濃度,，半減期為4～12h,，1～4天才能達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)。有效和中毒血濃度分別為5～10μg/ml和10μg/ml以上,。

3.劑量　10mg/kg體重,。2歲以下：每次25mg，每日2次,。2～4歲：每次25mg,，每日3次。4～6歲：每次125mg,，每日3次,。6歲以上：每次250mg，每日3次,。

4.副作用　皮疹,、嗜睡,、惡心、嘔吐,、淋巴結(jié)腫大,、白細(xì)胞減少。

（四）痛可寧

1.用途　部分性發(fā)作和精神運(yùn)動性發(fā)作,。

2.優(yōu),、缺點　能改善情緒反應(yīng)，能止痛,，但價格昂貴,。

3.藥代學(xué)　口服后6～12h達(dá)最高血濃度，半減期,，成人為23h,，小兒為5～27h，2～3天才能達(dá)穩(wěn)定狀態(tài),，有效和中毒血濃度分別為1～4μg/ml 和8.5～10μg/ml,。

4.劑量　兒童為10～20mg/kg體重。6歲以下：每日100mg,，6～12歲：每次100mg,，每日2次，以后每1～2歲增加100mg,，最高不超過800mg,，成人為20～30mg/kg體重，每日量400～800mg,，分3～4次服用,。

5.副作用　皮疹、倦怠,、胃腸道癥狀,、黃疸、再生障礙性貧血,、體內(nèi)水分潴留（因利尿激素分泌不足）,。

（五）丙戊酸鈉（Sodiumvalproate）

1.用途　失神、頑固性癲癇,、青年肌陣攣,、全身性發(fā)作、嬰兒痙攣,。

2.藥代學(xué)　口服后1.5～2h達(dá)最高血濃度,，半減期為12h，服后1～3天才達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，有效和中毒血濃度分別為50～100μg/ml和100μg/ml以上,。

3.劑量　先用15～20mg/kg體重兩周,，后每周增加5～10mg/kg體重。

4.副作用　胃腸道癥狀,、無力、共濟(jì)失調(diào),、震顫,、出血傾向、倦?。?0％）,、脫發(fā)（0.5％）、肝臟損害,。

（六）安定（Valium）

1.用途　癲癇持續(xù)狀態(tài)（靜脈注射）,，鎮(zhèn)靜，改善精神癥狀,。

2.靜脈注射　當(dāng)即達(dá)最高血濃度,，半減期為27～37h，有效血濃度為0.16～0.7μg/ml,。

3.劑量　兒童：2.5～5mg,，分3次用。成人5～10mg,，分3次用,。

4.副作用　困倦，白細(xì)胞減少,，黃疸,。

（七）硝基安定（Nitrazepam）和氯安定（Chlornazepam）

1.用途　小發(fā)作失神、嬰兒痙攣,、Len-nox-Gastaut綜合征有效,。全身性和部分性發(fā)作無效。

2.藥代學(xué)　口服后1～2h達(dá)最高血濃度,，半減期為23～24h,。

3.劑量　硝基安定：兒童3～6mg，成人15～30mg,。氯安定：0.1～0.2mg/kg體重,，不超過0.5mg/kg體重。氯安定的有效血濃度為25～30μg/ml,。

4.副作用　增加支氣管的唾液分泌,，可致肺炎，困倦、激怒,、躁動,、眩暈、頭痛,。

（八）溴化鉀

1.用途　器質(zhì)性全身性發(fā)作,，可與苯巴比妥并用。

2.優(yōu)點　作用時間長,、價廉,。

3.缺點　超效緩慢，有腎病者需慎用,。

4.藥代學(xué)　口服后有效血濃度為1～2μg/ml,，半減期為12天，服后6～7天才達(dá)穩(wěn)定狀態(tài),。

5.劑量　3歲以下,，每次160mg，每日2～3次,，3～6歲,，每次300mg，每日2～3次,，6歲以上,，每次300mg，每日3次,。成人,，每次500mg，每日2～3次,。

6.副作用　疲乏,、嗜睡、痤瘡,。因其排泄較慢,，故有腎功能障礙者不宜使用。

（九）乙琥胺

1.用途　小發(fā)作失神,，Lennox-Gastaut綜合征,。

2.藥代學(xué)　口服后1～4h達(dá)最高血濃度，半減期,，成人為55h,，小兒為30h，口服5～6天后才達(dá)穩(wěn)定狀態(tài),。

3.劑量　20～40mg/kg體重,，兒童日量250mg,，成人日量500mg。

4.副作用　誘發(fā)大發(fā)作,、鎮(zhèn)靜,、嗜睡、皮疹,、胃腸道癥狀,、粒性白細(xì)胞減少。

（十）三甲雙酮

1.用途　小發(fā)作失神發(fā)作的特效藥,。

2.藥代學(xué)　口服后0.5～2h達(dá)最高血濃度,，半減期為12天，有效血濃度為475～1200μg/ml,。

3.劑量　6歲以下，每次0.15g,，每日2次,；6歲以上，每次0.35g,，每日2次,；成人，900mg分3次服用,，最高日量2.4g,。

4.副作用　羞明，粒性白細(xì)胞減少,。

（十一）醋氮酰氨

1.用途　對大,、小發(fā)作有效。作用機(jī)理為抑制碳酸酐酶,。

2.藥代學(xué)　半衰期第一期為1～6h,，第二期為4～6h，有效和中毒血濃度分別為10～14μg/ml和20μg/ml,。

3.劑量　6歲以下,，每次0.065～0.125g，每日3次,；6歲以上,，每次0.125～0.25g，每日3次,。

第二節(jié)　癲癇持續(xù)狀態(tài)

癲癇持續(xù)狀態(tài)（statusepilepticus,SE）的發(fā)生率,，在癲癇病人中為11～140‰，在普通人群中為0.3‰～8‰,；病死率為10％,。SE確為神經(jīng)科重要的急診，若處理稍有不當(dāng)，就會給病人帶來終身殘廢,，甚至危及生命,。

一、定義

由于癲癇頻繁,，反復(fù)或相繼連續(xù)發(fā)作所致的一種固定而持續(xù)的狀態(tài)稱癲癇持續(xù)狀態(tài),。

二、分類

臨床和腦電圖相結(jié)合的分類較為實用,。

（一）全身性抽搐持續(xù)狀態(tài)

1.強(qiáng)直-陣攣持續(xù)狀態(tài)　這一類病人的抽搐70％～80％由身體某局部開始,。一般表現(xiàn)為，歷時約20s的15～25H_Z高波幅,、多棘波爆發(fā),，全身強(qiáng)直；繼以約40s的4～5H_Z慢波,，全身陣攣,；后為60s的平坦腦電圖，衰竭狀態(tài),，最后昏睡,。發(fā)作間期意識不清。

2.陣攣-強(qiáng)直-陣攣持續(xù)狀態(tài)　與強(qiáng)直-陣攣持續(xù)狀態(tài)相仿,，唯在強(qiáng)直之前有陣攣,。發(fā)作間期意識不清。

3.肌陣攣持續(xù)狀態(tài)　在4～7H_Z背景活動上有1～2H_Z多棘波-慢波綜合爆發(fā),，棘-慢或尖-慢波綜合,，有全身性、反覆發(fā)作性短暫肌肉收縮,。有時可發(fā)展為陣攣-強(qiáng)直-陣攣或全身性陣攣發(fā)作,。

4.強(qiáng)直性癲癇持續(xù)狀態(tài)　表現(xiàn)為發(fā)作性強(qiáng)直，遠(yuǎn)較強(qiáng)直-陣攣性持續(xù)狀態(tài)少見,。

5.一側(cè)性癲癇持續(xù)狀態(tài)　以一側(cè)半球為主的兩側(cè)同步而不對稱的異常放電,，偏側(cè)或兩側(cè)交替發(fā)生的陣攣狀態(tài)。常見于年輕人,。

（二）簡單性部分型癲癇連續(xù)狀態(tài)　一側(cè)局灶性棘波或慢波爆發(fā),，由大腦皮質(zhì)特殊區(qū)域病變所致的持續(xù)性部分型軀體感覺、運(yùn)動,、特殊感覺,、認(rèn)知、精神,、情感或植物神經(jīng)障礙,，但意識清楚,。

（三）小發(fā)作連續(xù)狀態(tài)　包括嬰兒痙攣持續(xù)狀態(tài)、運(yùn)動不能性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)和經(jīng)典的失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài),，故小發(fā)作持續(xù)狀態(tài)和失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)并非同義詞,。只有當(dāng)兩側(cè)對稱、彌漫,、同步棘-慢波綜合伴持續(xù)的朦朧狀態(tài)時,，兩者才可通用，為持續(xù)性或間歇性兩側(cè)對稱,、同步,、3H_Z的多棘或棘-慢波綜合，大腦前部較著,，可呈高度意識障礙,、朦朧狀態(tài)，或伴自動癥,。

（四）復(fù)雜部分型癲癇持續(xù)狀態(tài)　即一般所說精神運(yùn)動型癲癇持續(xù)狀態(tài),。顳區(qū)、尤為蝶骨電極可見4～7H_Z的Q活動,。先是少動、少語,、完全無反應(yīng),、凝視，繼而自動癥,、刻板動作,、健忘，反覆連續(xù)出現(xiàn),。若處理不及時或不當(dāng),，可致嚴(yán)重記憶障礙。

小發(fā)作持續(xù)狀態(tài)可有嘴和四肢小的刻板運(yùn)動,、自動癥,、發(fā)作時意識不清。但有時可間以短暫的意識朦朧,，當(dāng)時尚能遵醫(yī)囑執(zhí)行簡單動作,，外觀似乎行為離奇，若稍不注意,，就易與復(fù)雜性部分型癲癇持續(xù)狀態(tài)相混淆,。但下列兩點有助于鑒別：①小發(fā)作持續(xù)狀態(tài)呈典型兩側(cè)對稱、彌漫,、同步的3H_Z棘（或尖）-慢波綜合,。復(fù)雜性部分型癲癇持續(xù)狀態(tài)于顳區(qū)可見4～7H_Z波,。②相對來說，小發(fā)作持續(xù)狀態(tài)的內(nèi)容較簡單,、歷時稍短,；而復(fù)雜性部分型癲癇持續(xù)狀態(tài)的內(nèi)容較為復(fù)雜，多為系列成套動作可伴內(nèi)臟癥狀,，歷時較長,，甚至可長達(dá)7天。

三,、盡快控制發(fā)作

抽搐性癲癇持續(xù)狀態(tài)的持續(xù)時間與其預(yù)后密切相關(guān),。發(fā)作持續(xù)時間越長，控制越難,，合并癥越多,，病死率越高。發(fā)作持續(xù)平均13h者,，一般多死亡,。SE持續(xù)20min，大腦皮質(zhì)氧分壓降低,，細(xì)胞包素α,、δ、З還原酶減少,，局部供氧不足,，于是加重神經(jīng)細(xì)胞損傷。故有人把此20min稱之為“癲癇持續(xù)狀態(tài)的移行期”,。SE持續(xù)1h以上,，腦細(xì)胞就會出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的器質(zhì)性損害，故應(yīng)盡快控制其發(fā)作,。

臨床病理和動物實驗資料顯示,，抽搐持續(xù)60min后，于海馬,、杏仁核,、小腦、丘腦和大腦皮質(zhì)發(fā)生器質(zhì)性損害,。盡管在用氣管插管人工通氣以保證供氧,，用其他措施以保證供給能量及糾正其代謝障礙的情況下，實驗動物于SE后仍發(fā)生上述部位（除小腦和杏仁核外）器質(zhì)性損害,。故SE時,，由于神經(jīng)元持續(xù)放電、代謝要求提高致神經(jīng)元損傷和死亡,。電子顯微鏡和光學(xué)顯微鏡揭示此種損害為三個連續(xù)的階段①星形細(xì)胞及其突起的腫脹,，粗糙內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)大而有微空泡形成,；②缺血性神經(jīng)元改變；③細(xì)胞溶解和消失,。上述易受損部位,，在持續(xù)數(shù)次抽搐后，由于脂肪酸環(huán)氧酶和脂氧合酶的氧化反應(yīng)爆發(fā)而致局部前列腺素,、白三烯和廿碳四烯酸過量積貯,，神經(jīng)元鈣離子濃度增高而致局部腦水腫，腦細(xì)胞損傷乃至死亡,。其他如血漿催乳素,、生長激素、促腎上腺皮質(zhì)激素,、皮質(zhì)醇,、胰島素、高血糖素,、腎上腺和去甲腎上腺素濃度增高也使其損傷加重,。

若抽搐持續(xù)60min，則可引起繼發(fā)性代謝障礙,，乳酸積聚,，明顯酸中毒，腦脊液壓力增高,，出現(xiàn)植物神經(jīng)功能障礙,，如高熱、出汗過多,、脫水、先高血壓和高血糖而后低血壓和低血糖,，最終休克,。肌肉持續(xù)過度收縮致肌溶解，重者可致下腎單位腎病,，心血管,、呼吸和腎功能衰竭，死因多為高熱,、循環(huán)衰竭和下腎單位腎病,。

四、治療和藥物選擇

治療SE的理想藥物,，應(yīng)能立即制止SE,，于腦內(nèi)停留時間較長而可防復(fù)發(fā)，對意識,、呼吸和血壓很少有,、最好沒有抑制作用,。但迄今尚未發(fā)現(xiàn)如此理想的藥物。機(jī)體方面影響藥效的因素是癲癇的病理生理過程,，而非癲癇的慢性過程和嚴(yán)重度,。由抗癲癇藥物過量所致的無抽搐昏迷，比用量小的淺昏迷或木僵偶伴抽搐更危險,。故了解抗癲癇藥物極為重要,。

靜脈注射安定，除強(qiáng)直性癲癇持續(xù)狀態(tài)外,，對其他各型癲癇持續(xù)狀態(tài)均有效,，對強(qiáng)直陣攣狀態(tài)、陣攣-強(qiáng)直-陣攣狀態(tài),、肌陣攣持續(xù)狀態(tài)和一側(cè)性癲癇持續(xù)狀誠的療效更好,。強(qiáng)直性癲癇持續(xù)狀態(tài)，靜脈注射安定可能反而加重,。應(yīng)靜脈注射苯妥英鈉或苯巴比妥,。簡單部份性癲癇持續(xù)狀態(tài)，靜脈注射安定,、苯妥英鈉和苯巴比妥均有效,。

（一）安定　是治療SE的首選藥物。約90％SE病人有效,，33％和80％病人分別于靜脈注射后3和5min內(nèi)抽搐停止,。血濃度于靜脈注射1～2min后達(dá)高峰，20min后減半,，靜脈注射速度為1～5mg/min,。首次劑量，兒童為0.2～0.4mg/kg,，成人不超過20mg/次,。由于此藥很快分布于身體各器官和組織而血濃度迅速下降，故一般于10～20min后抽搐復(fù)現(xiàn),，必要時15～20min后可重復(fù)一劑,；也可把200mg安定稀釋于5％葡萄糖水500ml中靜脈滴入，以維持有效血濃度（0.2～0.8μg/ml）,。肌內(nèi)注射吸收慢,，血濃度于1h后才達(dá)高峰，且較靜注者低,，故肌注不適用于SE,。有青光眼者忌用。由于安定易被塑料制品吸收,，故不宜用塑料注射裝置,。

氯基安定需緩慢靜脈注射,，1min內(nèi)起作用。劑量,，成人每次1～8mg,，多數(shù)每次用0.25～5mg，可獲滿意療效,。

（二）苯妥英鈉　約30％病人在靜滴10min（相當(dāng)于約400mg/h）抽搐停止,，在20～30min（足量時）達(dá)最大抗癲癇效果。靜滴速度一般不超過25～50mg/min,。首次劑量,，兒童為15～20mg/kg，成人為500～750mg（10～15mg/kg）,，給藥速度不超過1mg/（kg ·min）,。6h后改為維持量，6mg/kg體重,，分2～3次給,，次要時可按10～15mg/kg體重分4次給。因靜滴需1h才能達(dá)最高血濃度和腦脊液濃度,，故需與快速起效的安定合用,。

苯妥英鈉與葡萄糖相混易沉淀，故應(yīng)先用注射用水稀釋成5％～10％溶液后靜注,，或再用葡萄糖鹽水稀釋后靜滴,。主要副作用為低血壓、心臟傳導(dǎo)阻滯,、心力衰竭,，這些于老年人或靜脈注射過速時更易發(fā)生。故應(yīng)監(jiān)測血壓和心電圖,。

（三）巴比妥類　當(dāng)用苯妥英鈉20min后,，其抽搐發(fā)作仍不能制止時，可選用巴比妥類藥物,。溶液應(yīng)新鮮配制。對有心,、肝,、腎、呼吸功能障礙,，和合并重癥肌無力和粘液水腫者應(yīng)慎用,，尤如已用過安定治療的病人，應(yīng)警惕發(fā)生呼吸抑制,。

1.阿米妥鈉　對治療SE來說,，要比苯巴比妥鈉好,。劑量為成人0.5～0.8g，把1g阿米妥鈉溶解于20ml生理鹽水或注射用水中,，用23號細(xì)針緩慢靜脈注射,，并密切觀察病人呼吸，當(dāng)出現(xiàn)下列任一情況時,，應(yīng)立即中止注射：①病人由興奮,、躁動或抽搐而轉(zhuǎn)為安靜入睡；②注射總量已達(dá)0.5g,；③出現(xiàn)呼吸抑制,，應(yīng)立即停止注射，并行人工呼吸,，一般片刻即可恢復(fù)自動呼吸。必要時6～8h后,，可再重復(fù)一劑維持量,。

2.苯巴比妥鈉　靜脈注射，兒童10mg/kg,，成人0.2～0.3g/次,，速度不應(yīng)超過60mg/min。若仍有發(fā)作,，20min后可再靜注0.1～0.2g,。必要時，以后可肌注0.1～0.2g,，每2h一次,，直到總量0.8～1.0g/24h。發(fā)作控制后12～24h,，可用4mg/kg體重維持,。

當(dāng)用安定、苯妥英鈉和巴比妥類藥物仍不能控制其發(fā)作時,，在抗抽搐藥物中應(yīng)考慮用副醛和利多卡因,。

（四）副醛　脂溶性，可直接通過血腦屏障而入腦脊液,。用2％～10％制劑靜脈注射有效,，速度為20mg/（kg·h），首劑200mg緩慢靜脈注射（2min以上）,。靜脈注射2min內(nèi),，當(dāng)血濃度達(dá)12～33mg％時致麻醉，但靜脈注射過速可致心臟抑制、低血壓,、血栓性靜脈炎,、呼吸抑制、呼吸暫停,、咳嗽,、肺水腫、大塊肺出血,、紫紺等,。因肌內(nèi)注射有時可致無菌性膿腫和坐骨神經(jīng)損傷，故應(yīng)于臀部作深部肌內(nèi)注射,。劑量為成人5～10ml,，兒童：6歲以上，3～4ml,，嬰兒1ml（0.15～0.3ml/kg）,，不超過5ml，每一注射部位不超過2.5ml,。肌注20～30min后,，血藥濃度達(dá)高峰。因直腸粘膜吸收很慢,，故不宜用灌腸來治療癲癇持續(xù)狀態(tài),，因該藥不夠穩(wěn)定，應(yīng)新鮮配制,。鑒于此藥可溶于一些塑料制品中,，故應(yīng)避免用塑料注射裝置。

（五）利多卡因　靜脈注射可用2～4mg/（kg·次）,，其速度不應(yīng)超過25～50mg/min,，其作用僅能維持20～30min，故應(yīng)以3～10mg/（kg·h）連續(xù)靜滴1～3天后漸減量,。治療期間應(yīng)監(jiān)測血壓和心電圖,。

癲癇發(fā)作是神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元同步或幾乎同步的過度放電，當(dāng)神經(jīng)元水腫時就利于放電和癲癇發(fā)作,。抽搐發(fā)作時常伴腦缺氧,，繼而血管擴(kuò)張致腦水腫，后者又加重抽搐,，于是形成惡性循環(huán),。故經(jīng)用上述治療無效的頑固癲癇持續(xù)狀態(tài)病人，應(yīng)用脫水劑有利于其SE的控制,。

（六）糖皮質(zhì)類固醇

1.作用機(jī)理?、俜翘禺愋缘募?xì)胞膜穩(wěn)定劑；②有助于重建細(xì)胞內(nèi),、外液Na+,、K＋的正常分布；③具有穩(wěn)定（保護(hù)和修復(fù)）血腦屏障的功用,，對血管源性水腫更為重要,，它既可直接影響細(xì)胞膜，也可間接通過其抗5-羥色胺作用而穩(wěn)定毛細(xì)血管的緊密連接部,，從而防止毛細(xì)血管通透性增高,；④減少腦脊液的形成。

2.制劑與劑量　以地塞米松的抗腦水腫作用最強(qiáng),。常用量為16～24mg,，分次肌注，因其半減期短（140～370min）,，故以6h投藥1次為宜,。重癥者可用超大量（96mg）。

（七）高滲脫水劑

1.作用機(jī)理　通過靜脈輸入高滲溶液,，使血漿滲透壓高于腦組織的滲透壓,，又這些滲壓物質(zhì)只能緩慢通過血腦屏障，使血漿與腦之間的滲壓差可以維持相當(dāng)長的時間,。這種脫水僅見于血腦屏障完整的腦組織,。因為在血腦屏障已受破壞的病灶及其周圍，由于滲壓活性物質(zhì)的不斷流入,，不可能形成滲壓梯度,。故對血管源性水腫來說，高滲脫水劑并不能使病變組織脫水,。

2.副作用

（1）“反跳”：在高滲溶液輸入期間,，腦組織的滲透壓必將逐步提高，而一旦停止輸入,，血漿滲透壓就會暫時低于腦組織,，故水分子將逆轉(zhuǎn)由血漿流向腦內(nèi)，顱內(nèi)壓回升,，出現(xiàn)所謂“反跳”現(xiàn)象,。滲壓性物質(zhì)通過血腦屏障的速度是“反跳”現(xiàn)象的關(guān)鍵因素。

（2）增加心,、肺負(fù)擔(dān)：快速靜脈輸入高滲溶液,，使血容量急速增加，血粘稠度降低,，腦血流量也隨之增加,。故老年,、循環(huán)功能不全者慎用，以免發(fā)生肺水腫等合并癥,。顱內(nèi)活動性出血者也宜慎用,。

3.藥物選擇、用量及用法尿素和甘露醇均可通過血腦屏障,，但其平衡時間不同,，尿素約6～12h，甘露醇超過24h,，故應(yīng)用同一分子劑量的尿素和甘露醇,，后者的作用持續(xù)時間要長些。但另一方面,，尿素分子量為60,，甘露醇為182，故30％尿素溶液的滲透壓為同等容量20％甘露醇的4.5倍,。故尿素的初期效果較快較強(qiáng)而甘露醇的“反跳”現(xiàn)象較輕,，故于搶救時，尿素更有效些,。又尿素能迅速通過細(xì)胞膜,，而甘露醇卻幾乎完全存在于細(xì)胞外，且于體內(nèi)不被代謝,，于是增加血容量的作用更強(qiáng),，故甘露醇就力求用小劑量。

（1）尿素：30％尿素150ml,靜脈點滴,，速度為60～150滴/min,，10～15min起效，30min作用達(dá)高峰,，持續(xù)3～10h,。反跳發(fā)生于用藥后12～18h，持續(xù)約24h,。腎功能衰竭時禁用,，每日應(yīng)測血尿素氮。

（2）甘露醇：20％甘露醇250ml,，靜脈點滴,，30min內(nèi)滴完，每6h一次,。20～30min始起效,，持續(xù)維持5～8h。一過性血容量增加,，重者可引起下腎單位腎病,，嚴(yán)重腎功能衰竭及充血性心力衰竭者禁用,。

五、治療總則

（一）準(zhǔn)確的診斷和分型,，選用相應(yīng)的抗癲癇藥物　抽搐型癲癇持續(xù)狀態(tài)宜用對意識,、呼吸和循環(huán)抑制較小的苯妥英鈉靜脈點滴作為基礎(chǔ)，臨時加用其他作用時間短的抗癲癇藥物,。

（二）抗癲癇藥物首劑應(yīng)當(dāng)用足量　若有條件應(yīng)測抗癲癇藥物血濃度，以供其后用藥之參考,。

（三）合并其他治療方法　當(dāng)用一,、二劑抗癲癇藥物無效時，應(yīng)加用脫水劑,，并注意去除癲癇持續(xù)狀態(tài)的誘因,。

（四）盡快控制SE　持續(xù)抽搐不應(yīng)超過20min，若超過30min應(yīng)全身麻醉,，若有條件則應(yīng)轉(zhuǎn)入加強(qiáng)病房（ICU）行加強(qiáng)醫(yī)療,。

（五）病因和誘因治療　①在癲癇病人中,，由藥物中毒所致的癲癇和癲癇持續(xù)狀態(tài)分別占1.8％和0.25％,。癲癇持續(xù)狀態(tài)的常見誘因為驟然停藥或換藥過快，感染,、戒毒或戒酒,、和藥物中毒。②應(yīng)維持正常的心肺功能,，把血糖,、水電解質(zhì)、酸堿度及體溫應(yīng)盡可能調(diào)節(jié)到正常水平,，感染用抗生素,，腫瘤用化療或手術(shù)等。

六,、診療程序

（一）常規(guī)檢查　若病人由外院轉(zhuǎn)來,，并已用過抗癲癇藥物，且無發(fā)作,，則不急于用抗癲癇藥物,。“發(fā)作時之護(hù)理”詳見前述,。急診取耳血查血常規(guī),，取靜脈血查血糖、非蛋白氮,、肌酐,、電解質(zhì),、抗癲癇藥物濃度，取股動脈血作血?dú)夥治?。靜脈輸液維持靜脈通道,，以備搶救時急用。

（二）控制發(fā)作　若為抽搐性癲癇持續(xù)狀態(tài),，應(yīng)靜脈注射安定并同時靜脈點滴苯妥英鈉,。若仍抽搐，則用苯巴比妥類藥物或安定,，加脫水劑,，同時氣管插管。

（三）消除誘因,、試行麻醉　了解有關(guān)化驗結(jié)果,，若不正常，應(yīng)予糾正,。若仍無效,，應(yīng)請麻醉科醫(yī)生用2溴-2氯-1.1.1三氟乙烷和肌肉松弛劑作全身麻醉，硫苯妥鈉0.3～0.6g肌內(nèi)或靜脈注射,。在等麻醉科醫(yī)生期間可試用靜脈注射利多卡因,。配合人工冬眠（慎用或忌用氯丙嗪，因據(jù)報道它可誘發(fā)癲癇）降低腦細(xì)胞代謝,，給予能量合劑（輔酶A,、三磷酸腺苷和細(xì)胞色素C）提高腦細(xì)胞對缺氧的耐受力，注意人工通氣,、供氧,，以減少腦損傷。

（四）給予維持量　于發(fā)作被控制直至清醒前,，一般由鼻飼給維持量抗癲癇藥,，因有時病人煩躁很難鑒別是病人將醒還是又要發(fā)作，常用魯米那0.03g和苯妥英鈉0.1g各每日3次,。若鼻飼有禁忌,，則可每6～8h肌注苯巴比妥鈉0.1g，直至病人完全清醒能口服為止,。

（五）檢查原因　當(dāng)發(fā)作控制后,，尤為無家族史、成年起病,、有先兆,、發(fā)作后有Todd麻痹者，應(yīng)詳查病因,。

以上診療程序需因人而異,，如頭部外傷等病人,，意識觀察頗為重要，應(yīng)盡可能單用苯妥英鈉,。復(fù)雜性部分型癲癇持續(xù)狀態(tài)也可用上述程度處理,，小發(fā)作持續(xù)狀態(tài)最好是靜注安定，繼以口服乙琥胺,，或丙戊酸,，或兩者同用；也可靜注苯妥英鈉,，靜注或口服三甲雙酮,，因過度換氣可誘發(fā)癲癇，故應(yīng)吸入含10％～20％二氧化碳的混合氧氣,。