第52章　低血糖癥和低血糖性昏迷

一,、定義

低血糖癥臨床上比較常見(jiàn)。根據(jù)Davidson提出的低血糖的定義是：空腹時(shí)血漿血糖低于3.36mmol/L（60mg％）,，全血血糖低于2.80mmol/L（50mg％）,，進(jìn)食或攝糖后血漿血糖低于2.80mmol/L，全血血糖低于2.24mmol/L（40mg％）,。Smith認(rèn)為過(guò)夜空腹后正常男性全血血糖不低于2.80mmol/L,，女性不低于2.24mmol/L（血漿糖濃度比全血約高15％）。低血糖為一生化異常,，并不是一種疾病,。凡是因某種原因使血糖下降至正常值以下，引起了以交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙為突出表現(xiàn)的一組臨床表現(xiàn),，稱為低血糖癥,。本癥嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致昏迷。

二,、病因

引起低血糖癥的原因很多,，大致可分為以下幾類。

（一）胰島素過(guò)多　胰島素瘤,、胰島細(xì)胞增生,、胰島細(xì)胞癌、異位胰島素分泌瘤,、降糖藥物,。臨床上內(nèi)生或外用胰島素引起的低血糖癥最常見(jiàn)。糖尿病患者發(fā)生嚴(yán)重的低血糖昏迷是由于胰島素過(guò)多引起的,，低血糖發(fā)生常見(jiàn)于：①延遲進(jìn)餐,；②劇烈的體力活動(dòng)；③胰島素用量過(guò)大,；④由于胰島素注射部位不同,，藥物吸收不均勻；⑤由于自主神經(jīng)病變存在,，拮抗調(diào)節(jié)機(jī)制被破壞,。糖尿病人服用磺脲類降糖藥也可引起低血糖，腎清除減低的病人更容易發(fā)生,。

（二）反應(yīng)性低血糖癥　早期糖尿病,、功能性低血糖、營(yíng)養(yǎng)性低血糖,。反應(yīng)性低血糖是成人較常見(jiàn)的低血糖癥,，以早期糖尿病及功能性血糖多見(jiàn)，僅有腎上腺素增多表現(xiàn),，但不嚴(yán)重,，很少有神志障礙。

（三）對(duì)胰島素過(guò)度敏感　Addison病,、垂體前葉功能低減,、甲狀腺功能低減。

（四）肝臟疾病　肝細(xì)胞疾?。ǜ斡不?、急性黃色肝萎縮等）、特殊酶缺乏（如糖元累積癥等）,。于減少進(jìn)食的同時(shí),，大量飲酒可以引起嚴(yán)重的低血糖,，這是由于肝糖元的耗竭以及糖元異生減少的緣故。

（五）中毒　藥物中毒（乙醇,、水楊酸,、磺胺類、β-腎上腺素能阻斷劑等）,、荔枝中毒,。

（六）糖類不足　食管腫瘤、孕婦,、劇烈運(yùn)動(dòng)等,。

（七）其他　伴有低血糖的胰外腫瘤、自身免疫性低血糖以及原因未明者,。在非糖尿病中,，由胰島β細(xì)胞瘤過(guò)多的釋放內(nèi)生胰島素是不可忽視的胰島素引起低血糖昏迷的原因。

三,、激素對(duì)葡萄糖的調(diào)節(jié)

人體內(nèi)維持血糖正常有賴于消化道,、肝、腎及內(nèi)分泌腺體等多器官功能的協(xié)調(diào)一致,。肝是糖元貯存和異生的重要場(chǎng)所,，肝功能正常是維持血糖正常的必要條件。內(nèi)分泌腺體對(duì)糖代謝有重要的調(diào)節(jié)作用,，胰島素可增加肝糖元的合成,、促進(jìn)葡萄糖在周圍組織利用、抑制肝糖元的異生和分解,，屬降血糖激素,。糖皮質(zhì)激素可增強(qiáng)肝糖元的異生，胰高血糖素和腎上腺素增加糖元分解及異生,，腎上腺素還刺激胰高血糖素分泌,、抑制胰島素分泌，甲狀腺激素促進(jìn)葡萄糖吸收,，生長(zhǎng)激素可抑制葡萄糖利用,，這些均屬升糖激素。任何原因造成胰島素分泌過(guò)多或生糖激素缺乏,，都可發(fā)生低血糖癥,。

四、低血糖的主要臨床特點(diǎn)

低血糖對(duì)機(jī)體來(lái)說(shuō)是一強(qiáng)烈的應(yīng)激,，病人表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮,；低血糖使中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺少能量來(lái)源，出現(xiàn)許多功能障礙,。病人發(fā)病之初覺(jué)頭暈,、頭痛,、饑餓感、軟弱無(wú)力,、肢體濕冷,，繼之意識(shí)朦朧、定向力障礙,、抽搐以至昏迷,，也可以表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂及偏癱。

五、診斷和鑒別診斷

低血糖的診斷過(guò)程中,，首先應(yīng)明確患者是否是糖尿病人,，仔細(xì)詢問(wèn)病史，尋找可以證明患糖尿病的資料（如有些病人腕部,、頸部、佩戴或攜帶有疾病卡片，或帶有降糖藥物等）,，這對(duì)常見(jiàn)低血糖是很好的參考。

仔細(xì)觀察病人也非常重要,。中度低血糖（血糖1.68～2.80mmol/L）病人,，可以沒(méi)有心動(dòng)過(guò)速、出汗,、皮膚潮濕,，如果有這些表現(xiàn)是有價(jià)值的診斷低血糖的線索。腎上腺素能阻斷劑能阻止這些低血糖早期表現(xiàn)的出現(xiàn),。這種類型病人發(fā)作時(shí)面及手部常有感覺(jué)異常,，容易興奮，并有饑餓感,。嚴(yán)重的低血糖（血糖低于1.68～1.96mmol/L）,，主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，包括有精神紊亂及奇怪動(dòng)作,、癲癇,、昏迷，大多無(wú)Kussmaul呼吸及輕度體溫降低（32～35℃）,，后者常見(jiàn),，也是有價(jià)值的診斷線索。

發(fā)作時(shí)病人的臨床表現(xiàn),、對(duì)治療的反應(yīng)及血糖測(cè)定結(jié)果是低血糖急診時(shí)的三個(gè)重要內(nèi)容,。血糖檢查固然重要，但測(cè)定需要一段時(shí)間,，而低血糖處理不容久等,，如果臨床懷疑有低血糖可能,，可從以下幾方面進(jìn)一步考慮：①對(duì)有糖尿病病史者，先考慮降糖藥物過(guò)量引起,。要注意與酮癥酸中毒和非酮癥高滲昏迷的鑒別,。對(duì)同時(shí)并有神經(jīng)性膀胱的病人，有尿潴留時(shí),，尿糖檢查可以陽(yáng)性,，應(yīng)當(dāng)注意。②很多胰島素瘤患者表現(xiàn)為空腹及慢性低血糖,，而缺少兒茶酚胺增多的征象,，僅有性格改變、記憶力減退,、精神癥狀,。這種情況可存在數(shù)年不被注意，往往在一次嚴(yán)重發(fā)作時(shí)送來(lái)急診,。③反應(yīng)性低血糖其血糖值常下降不多,，很少低于2.24mmol/L，為餐后發(fā)病,，多數(shù)缺乏中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn),。④肝功能不全病人有意識(shí)障礙時(shí)，考慮肝性腦病的同時(shí),，應(yīng)想到有低血糖的可能,。低血糖多在空腹時(shí)發(fā)生，在等待血糖結(jié)果同時(shí),，試行注射50％葡萄糖40～60ml,，如癥狀很快改善，對(duì)低血糖診斷是有力的支持,。⑤升糖激素缺乏（Addison病,、垂體前葉功能減退等）引起的低血糖在空腹時(shí)發(fā)生，主要為腦功能障礙表現(xiàn),。根據(jù)病史,、原發(fā)病表現(xiàn)及有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查、不難明確診斷,。⑥乙醇中毒時(shí),，如果病人長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食，可從酒精中毒性昏迷轉(zhuǎn)為低血糖昏迷,。這種轉(zhuǎn)化,，患者往往無(wú)任何意識(shí)好轉(zhuǎn)期。⑦低血糖癥的臨床表現(xiàn)是多種多樣的，忽視了這一點(diǎn)就可能延誤診斷時(shí)機(jī),。

總之,，低血糖昏迷易誤診為糖尿病酮癥酸中毒。藥物引起的低血糖是較常見(jiàn)的,，凡用胰島素及口服降糖藥均有發(fā)生低血糖昏迷的危險(xiǎn),。對(duì)神志不清的糖尿病病人，要想到低血糖的可能,。乙醇不僅可引起低血糖,，也可引起酮癥，有時(shí)乙醇引起的低血糖及酮癥可誤認(rèn)為糖尿病酮癥酸中毒,。這些都是診斷時(shí)需注意的,。

六、治療

對(duì)疑診低血糖癥的病人,，在等待血糖測(cè)定結(jié)果的同時(shí)就應(yīng)開(kāi)始治療,。

（一）一般治療　確定患者氣道是否通暢,，必要時(shí)做相應(yīng)處理,；有癲癇發(fā)作時(shí)須防止舌部損傷。

（二）緊急處理　病人尚有吞咽動(dòng)作時(shí),，可喂些糖水,，多數(shù)可迅速改善癥狀。已經(jīng)昏迷者應(yīng)即刻靜脈注射葡萄糖,，以每分鐘10ml速度靜注50％葡萄糖50ml,。對(duì)大多數(shù)病人用20～60ml50％葡萄糖足以矯正低血糖。于快速注入大量糖時(shí),，可以產(chǎn)生癥狀性低血鉀癥,。大多數(shù)低血糖病人注糖后5～10min內(nèi)可以醒轉(zhuǎn)。如果低血糖嚴(yán)重,，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),，神經(jīng)功能很長(zhǎng)時(shí)間也不能完全恢復(fù)。

病人清醒以后,，盡早食用果汁及食物,。在病人使用中效胰島素（低精魚(yú)精蛋白鋅胰島素，NPH,，或長(zhǎng)效胰島素）或氯磺丙脲時(shí)可有低血糖反應(yīng),，對(duì)這些病人，清醒后為防止再度出現(xiàn)低血糖反應(yīng),，需要觀察12～48h,。有時(shí)進(jìn)食碳水化合物的同時(shí)，加用高蛋白膳食如牛奶以及靜點(diǎn)5％葡萄糖是必要的,。

如果靜注葡萄糖對(duì)低血糖昏迷效果不明顯,，肌注胰高血糖素1mg,，通常10～15min后病人意識(shí)可以恢復(fù)。

（三）需要注意的幾個(gè)問(wèn)題

1.注射葡萄糖不足　單一劑量50％葡萄糖靜脈注射無(wú)效,，并不能否定低血糖的診斷,。治療反應(yīng)固然是診斷的一個(gè)重要根據(jù)，但在一些胰島素分泌量大的胰島素瘤病人,、口服大量降糖藥或注射大量胰島素的病人,，以及升糖激素嚴(yán)重缺乏的病人，50％葡萄糖40～60ml可能不足以糾正低血糖癥,。此時(shí)應(yīng)當(dāng)持續(xù)靜點(diǎn)10％葡萄糖液,，間以50％葡萄糖靜脈推注。如果仍不能使血糖在5.56mmol/L（100mg％）以上維持4～6h,，應(yīng)考慮用氫化可的松靜點(diǎn)（氫化可的松100～200mg加入500～1000ml液體中）,。另外，長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重的低血糖可以造成腦水腫,，使昏迷不易糾正,，可以加用脫水劑，如20％甘露醇靜注或氟美松靜點(diǎn),。

2.再度昏迷　臨床上可見(jiàn)到低血糖癥搶救成功后再度發(fā)生昏迷的病例,。這是治療中重要的、也是易被忽略的問(wèn)題,，舉兩個(gè)我們遇到的病例,，說(shuō)明應(yīng)對(duì)這方面提高警覺(jué)。

例（1）女性,，60歲,，因意識(shí)模糊，言語(yǔ)不清2h于晚9時(shí)來(lái)診,?；颊?月前診斷為“糖尿病”，服優(yōu)降糖2片,，每日3次,，及降糖靈1片，每日3次治療,。檢查過(guò)程中病人陷入昏迷,，疑診“腦血管意外”在急診室觀察，靜點(diǎn)5％葡萄糖（100ml/h）2h后意識(shí)恢復(fù),。血糖報(bào)告2.07mmol/L（37mg％）,，病人被診斷為“低血糖昏迷已糾正”出急診室。當(dāng)日未進(jìn)食，翌晨再度昏迷,，血糖1.68mmol/L（30mg％）,，靜點(diǎn)10％葡萄糖后，血糖很快維持在8.40～10.08mmol/L（150～180mg％）,，但病人始終處于昏迷狀態(tài),，兩周后死于肺炎。本例向我們提示,，對(duì)口服降糖藥引起的低血糖癥病人,，有條件時(shí)應(yīng)留醫(yī)院觀察。神志恢復(fù)后應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)食,，睡前加餐,，不能進(jìn)食或進(jìn)食量少時(shí)應(yīng)靜注葡萄糖，以避免再度昏迷,。

例（2）女性,，81歲，因糖尿病37年昏迷2h就診,?；颊唛L(zhǎng)期在飲食控制及胰島素治療下病情穩(wěn)定。4天前胰島素改為NPH每日26u,。就診時(shí)處于昏迷狀態(tài),，血糖1.90mmol/L（34mg％）（距最后一次注射NPH20h）,。予50％葡萄糖40ml靜注,，5min后，神志恢復(fù),，并進(jìn)食面包100g,，接著靜點(diǎn)10％葡萄糖（RI與糖比例為1：10）。當(dāng)液體輸入200ml左右時(shí),，再次昏迷,，注射50％葡萄糖80ml很快醒轉(zhuǎn)，繼以10％葡萄糖靜點(diǎn)維持,。第2天進(jìn)食250g,，未注射胰島素，查兩次血糖分別為8.4及6.72mmol/L（150及120mg％）,，晚7時(shí)離開(kāi)急診室,，回家后次日凌晨4時(shí)第3次昏迷，來(lái)急診時(shí)血糖又降至2.24mmol/L（40mg％）,，處理后清醒,。此后3天仍未用胰島素，每日進(jìn)食250～300g，無(wú)不適主訴,，第4天上午（即停用NPH第7天）病人惡心,、嘔吐，血糖達(dá)27.1mmol/L（385mg）,，BUN23mg％,，CO₂CP28Vol％，尿糖卌,，酮體卄,，出現(xiàn)了酮癥酸中毒，經(jīng)輸液及胰島素治療后酮體消失,，酸中毒得到糾正,。該病人為何反覆發(fā)作低血糖昏迷？每日26u胰NPH劑量并非很大,，肝,、腎功能良好，令人費(fèi)解,。當(dāng)我們拿到病人使用的藥瓶,，發(fā)現(xiàn)病人誤將每毫升含100u的NPH當(dāng)成了每毫升含40u，實(shí)際每天注射的NPH為65u,，這是她平時(shí)胰島素用量的2.5倍,。通過(guò)這個(gè)病例，我們認(rèn)識(shí)到處理低血糖時(shí),，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)病人發(fā)病前的胰島素用量和種類,，適當(dāng)估計(jì)作用時(shí)間，開(kāi)始治療時(shí)就應(yīng)給以足量的葡萄糖,。另外,，要根據(jù)病人臨床表現(xiàn)及化驗(yàn)結(jié)果適時(shí)恢復(fù)降糖藥治療，避免出現(xiàn)低血糖被糾正繼之發(fā)生酮癥的情況,。

3.可疑為胰島素瘤患者的處理　臨床不能排除胰島素瘤引起的低血糖發(fā)作,，取血測(cè)血糖以后，即刻注射葡萄糖,，待病人醒轉(zhuǎn),、結(jié)果回報(bào)疑診此癥時(shí)，如有條件應(yīng)收入院進(jìn)一步檢查確診,、手術(shù)治療,。

4.乙醇中毒　病人不能進(jìn)食時(shí)，應(yīng)保證每小時(shí)輸入10g左右葡萄糖,，以防止發(fā)生低血糖,，因?yàn)槿说拇竽X每小時(shí)需消耗葡萄糖5～6g,。

（白耀）

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