概述目前用于床旁監(jiān)測肺復(fù)張手法的最新方法,。近日，評估了肺復(fù)張手法對于中-重度ARDS及肺部健康的大手術(shù)患者臨床預(yù)后的影響,。盡管肺復(fù)張手法作為保護性通氣的策略之一,，被認(rèn)為能夠降低病死率、改善術(shù)后患者的預(yù)后,，但由于其并發(fā)癥,，尤其是對于血流動力學(xué)的影響，它在日常實踐中的作用仍存在爭議,。此外,，盡管肺復(fù)張手法在臨床的應(yīng)用日益廣泛，但準(zhǔn)確評價復(fù)張效果的方法仍存在較多的不確定性,。有效的肺復(fù)張手法能夠使萎陷的肺組織再次膨脹,。而呼氣末肺容積、肺順應(yīng)性,、死腔,、二氧化碳容量描記圖及床旁成像技術(shù)如肺部超聲和電阻抗成像（EIT）各有其優(yōu)缺點。在ICU及手術(shù)室應(yīng)選擇多模態(tài)和多參數(shù)的方法對肺復(fù)張手法進行床旁監(jiān)測,。 幾種方法能夠評估肺的復(fù)張性,，并監(jiān)測肺復(fù)張的有益作用及不利影響。除此之外,，應(yīng)注重對肺復(fù)張手法進行多層面的監(jiān)測,。在過去的幾十年中，人們已經(jīng)認(rèn)識到呼吸機相關(guān)性肺損傷（VILI）的重要性,，使機械通氣策略發(fā)生了重大改變，肺保護性通氣策略已被人們普遍接受,。盡管肺保護主要用于確診為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的患者,，但目前，健康肺患者的應(yīng)用也備受關(guān)注,。預(yù)防VILI的方法是多層面的,，包括應(yīng)用小潮氣量防止肺泡過度膨脹、應(yīng)用呼氣末正壓（PEEP）預(yù)防肺泡反復(fù)開閉帶來的損傷及肺不張等,。但小潮氣量通氣會導(dǎo)致肺泡不穩(wěn)定,，因此，肺保護性通氣仍然具有潛在的肺泡萎陷的風(fēng)險，尤其是沒有應(yīng)用足夠高的PEEP時,。肺復(fù)張手法（即：通過應(yīng)用高氣道壓,，短暫升高跨肺壓，使萎陷的肺單元完全復(fù)張）理論上可以最大程度地減少肺泡的異質(zhì)性,，減少VILI,，并已成為一些通氣策略的組成部分。近期一項隨機對照試驗的Meta分析評估了肺復(fù)張手法對中-重度ARDS患者臨床預(yù)后的影響,，發(fā)現(xiàn)盡管大多數(shù)實驗沒有把肺復(fù)張手法作為單一的治療措施,，而是通氣策略的一部分，但應(yīng)用肺復(fù)張手法使病死率降低了6%,。最近兩項隨機對照試驗也發(fā)現(xiàn),，包括反復(fù)肺復(fù)張在內(nèi)的多層面保護性通氣策略改善了健康肺的腹部大手術(shù)患者的預(yù)后。由于肺復(fù)張手法的并發(fā)癥,，尤其是其對血流動力學(xué)的影響,，使它在日常生活中的應(yīng)用頗具爭議。此外,，盡管肺復(fù)張手法的應(yīng)用日益廣泛,，但在準(zhǔn)確評價復(fù)張效果的方法上仍存在較多不確定性。本綜述概述了目前用于ICU或手術(shù)室內(nèi)床旁監(jiān)測肺復(fù)張手法的方法有益作用及不利影響,。 從生理學(xué)角度看，肺泡復(fù)張是指使充氣不足的和/或無充氣（而非塌陷）的肺區(qū)域重新充氣,。值得注意的是,，解剖學(xué)上的復(fù)張是指通過CT記錄到的恢復(fù)充氣，這是肺復(fù)張的主要目標(biāo),，但與功能性肺復(fù)張的定義,，即改善氣體交換并不相符。本文已從CT圖像的定量分析中得到了最相關(guān)的信息,。CT掃描提供的形態(tài)學(xué)（肺損傷的局部和非局部性分布）及功能性的信息,，允許對肺復(fù)張的可能性進行評估（例如：可恢復(fù)充氣的肺組織的量），并將復(fù)張（使充氣不足和無充氣的肺組織中氣體的容積增加）和充氣加以區(qū)別,。不過,，雖然CT掃描速度已經(jīng)加快，且進一步減少了輻射的暴露,，但是很顯然,，CT并不具備每日應(yīng)用這一前提條件，尤其是在床旁,。因此,，對于臨床研究來說,，只應(yīng)作為備選方法。肺復(fù)張手法的基本原理是促使肺泡復(fù)張,，增加呼氣末肺容積（EELV）,，減少肺的非充氣區(qū)和充氣區(qū)之間的機械應(yīng)力，從而增加氧合,，改善呼吸力學(xué),。評估 肺復(fù)張手法的生理效應(yīng)主要是以呼吸力學(xué)的變化為基礎(chǔ)，最終的目標(biāo)是改善通氣/血流比值并改善氧合,。然而,，先前的研究已經(jīng)表明，由于除肺復(fù)張之外還有很多因素可能影響氧合,，因此,，監(jiān)測氧合對于評估功能性復(fù)張的價值是有限的。換句話說,，盡管氧合的改善通常與非充氣肺組織的再膨脹有關(guān),，并已在一些研究中用以辨別復(fù)張是否有效，但沒有動脈血氧分壓的變化并不一定意味著肺沒有發(fā)生解剖學(xué)上的復(fù)張,。Di Marco等的一項前瞻性研究中納入了16名ARDS機械通氣患者,，提出測定肺的一氧化碳彌散能力，即在連接患者的呼吸機回路的Y形管和氣管插管之間安裝一個襯袋盒系統(tǒng),，使患者重復(fù)呼吸一氧化碳,，由此提供氧合改變不能預(yù)測的更多功能性肺復(fù)張的信息。正如Gattinoni等所證實的那樣,，解剖學(xué)上的肺復(fù)張和功能性肺復(fù)張只有在肺單位恢復(fù)通氣且沒有發(fā)生灌注改變的情況下才可能一致,，這是決定氧合的一個關(guān)鍵因素。與肺泡復(fù)張后通氣改變有關(guān)的呼吸系統(tǒng)動態(tài)及靜態(tài)順應(yīng)性改變的范圍也需要探討,。實際上,，研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性與充氣不足或無充氣的肺組織并不相關(guān)，而是與正常通氣的肺組織密切相關(guān),，這與CT所見一致,。有趣的是，Gattinoni等早在其2006年的文章中就已指出,，與潛在可復(fù)張的肺組織比例（定義為通過肺復(fù)張手法能夠恢復(fù)充氣的萎陷肺組織占全肺總量的百分比）較低ARDS患者相比,，比例越高的患者除死腔更大外，其氧合及呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性也更差,。在應(yīng)用肺復(fù)張手法后，盡管肺靜態(tài)肺順應(yīng)的增加可以直觀地反映肺充氣的改善,，但在精確評估肺的狀態(tài)時,，這一參數(shù)缺乏敏感性和特異性,，因此應(yīng)結(jié)合其它參數(shù)進行分析。此外,，評估肺靜態(tài)肺順應(yīng)性（即呼吸系統(tǒng)的總順應(yīng)性減去胸壁的順應(yīng)性）的時候首先需要通過吸氣末屏氣3秒測量氣道平臺壓得到呼吸系統(tǒng)的靜態(tài)順應(yīng)性,，這一技術(shù)對于ICU使用的呼吸機是可行的，但對于麻醉機則不行,，此外,，食道壓的監(jiān)測在臨床上還沒有廣泛應(yīng)用。 死腔（VD）是指氣道內(nèi)有通氣但無血流因而不參與氣體交換,。死腔的大小可以反映出肺部是塌陷還是復(fù)張,。自1975年以來，Sute等提出了測量肺泡死腔（VDalv）,，由于解剖無效腔不同于生理無效腔之間的不同,，死腔的計算可能有利于呼吸衰竭患者個體化的PEEP設(shè)置。應(yīng)用PEEP后肺泡死腔（VDalv）的減少被認(rèn)為是萎陷肺組織的復(fù)張,，一部分過度充氣且無灌注的氣體（VDalv）從順應(yīng)性低的肺泡向新開放且灌注良好的區(qū)域轉(zhuǎn)移（VDalv的改變與心輸出量的改變成反比）,。有趣的是，肺泡死腔（VDalv）的增加也是肺過度膨脹的表現(xiàn),。在人工氣道上使用主流傳感器進行單次呼吸二氧化碳試驗分析VD可變的假說對于評估肺的萎陷-復(fù)張可能是有益的,，Tusman等在一項實驗性研究中通過比較VD和肺部CT圖像對此進行了探討。將肺泡死腔（VDalv）除以肺泡潮氣量（即潮氣量與氣道死腔之間的區(qū)別,，VTalv）可以得到VDalv/VTalv的比值,。他們發(fā)現(xiàn)VDalv和VDalv/VTalv與CT圖像上萎陷肺組織的面積密切相關(guān)，在肺復(fù)張手法PEEP滴定過程中發(fā)現(xiàn)早期肺萎陷的感敏性和特異性較高,。由于床旁評估肺的萎陷和復(fù)張并非易事,，因此，監(jiān)測死腔可能有利于發(fā)現(xiàn)肺萎陷及肺復(fù)張之后維持肺泡開放的最佳PEEP的設(shè)置,。一些文章肯定了在床旁用容積二氧化碳描記術(shù)（VCap）來評估死腔的作用,。VCap與普通二氧化碳描記術(shù)的主要區(qū)別在于，VCap的二氧化碳數(shù)據(jù)是通過呼氣流量（而不是隨著時間來描繪的）來獲得的,，而二氧化碳描記圖的曲線下面積代表每次呼吸所清除的CO2,。VCap的二氧化碳描記圖被分成3段，第3段代表純肺泡氣,，因此可以用來評估VDalv,。該研究團隊最近還評估了20例接受了腹腔鏡減肥術(shù)的病態(tài)肥胖患者，以明確二氧化碳描記術(shù)是否有助于確定肺的開放與閉合壓,。他們發(fā)現(xiàn),，VCap有利于確定肺復(fù)張手法后設(shè)置維持肺泡開放的最佳PEEP（即肺復(fù)張手法后出現(xiàn)的下降支上最小死腔容積所對應(yīng)的PEEP水平）。 長期以來,，多重壓力-容積曲線法一直被人們認(rèn)為是一種可接受的床旁肺復(fù)張評估方法,。然而,，多重壓力-時間曲線法難以在臨床實踐中應(yīng)用，且必須考慮它可能低估了肺泡復(fù)張的情況,。越來越多的證據(jù)表明,，直接測量并監(jiān)測呼氣末肺容積（EELV）可用于床旁評估肺泡的復(fù)張及萎陷。Chiumello等在一項實驗性研究中證實,，雖然CT仍然是氣體肺容積測量的金標(biāo)準(zhǔn),，但使用呼吸機（Engstrom Carestation; GE Medical System, Helsinki, Finland）自帶的以氮洗脫技術(shù)為基礎(chǔ)的自動化系統(tǒng)測量EELV，作為經(jīng)CT測量肺密度計算氣體容積的替代方法是能夠被接受的,。與呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性的改變相比,， EELV的減少在反映肺氣道肺萎陷及肺組織復(fù)張方面更為敏感。Dellamonica等在一項精心設(shè)計的研究中納入了30名接受機械通氣的急性肺損傷患者,，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用氮洗脫技術(shù)測量EELV可能有助于評估肺泡的復(fù)張及應(yīng)變（即：由于體積膨脹產(chǎn)生的應(yīng)力使肺發(fā)生的形狀改變）,，無需多重壓力-容積曲線或CT掃描。在辨別肺復(fù)張的程度高低時,，EELV的變化值與功能殘氣量的比（△EELV/FRC）的精確度同樣令人滿意,，其最佳比例為73%（敏感性和特異性80%）。我們先前的研究中也發(fā)現(xiàn),，腹腔鏡手術(shù)后的患者無論肥胖與否,，EELV結(jié)合肺彈性評估肺復(fù)張的效果值得關(guān)注。然而,，由于EELV 不能區(qū)分該容積的改變是由原來萎陷的肺組織復(fù)張后所產(chǎn)生,，還是本來就已開放的肺泡因過度膨脹所產(chǎn)生，因此單獨對EELV的改變進行分析時需謹(jǐn)慎解讀,。近年來,，肺部超聲（LUS）由于無創(chuàng)且便于床旁操作，在ICU及手術(shù)室得到了廣泛的應(yīng)用,。幾項研究均支持LUS能夠評估及監(jiān)測肺通氣的改善這一觀點,。Bouhemad等已在一項研究中評價了LUS在評估肺泡復(fù)張中的地位。研究發(fā)現(xiàn),，用壓力-容積曲線法評估PEEP產(chǎn)生的肺復(fù)張與用12個肺區(qū)域超聲圖像的改變計算所得的超聲再充氣評分在統(tǒng)計學(xué)上具有顯著的相關(guān)性,。然而，盡管LUS是一項易于操作的可重復(fù)技術(shù),，但由于其仍然耗時,，因此并不適合連續(xù)監(jiān)測，很明顯,，也不適合用于檢測肺過度充氣,。許多情況下，例如機械通氣過程中經(jīng)氣管插管吸痰或因院內(nèi)轉(zhuǎn)運及護理的需要斷開呼吸機都可能導(dǎo)致肺不張及肺泡萎陷（即肺通氣減少）。由于肺泡萎陷可導(dǎo)致動脈低血氧,，尤其可能加劇甚至誘發(fā)呼吸機相關(guān)性肺損傷,，因此，可能需要反復(fù)應(yīng)用肺復(fù)張手法,。在一項納入了59例機械通氣外科患者的研究中，Heinze等證實EELV的測量可能有助于早期識別因開放式吸痰導(dǎo)致肺容積減少的患者,，并且,，由于EELV的增加代表肺明顯的再充氣，也有助于說明肺復(fù)張手法的益處,。有趣的是,，他們應(yīng)用電阻抗斷層成像（EIT；德爾格醫(yī)療,，Lubeck,Germany）還發(fā)現(xiàn),，開放式吸痰與通氣分布中的腹部變化有關(guān)（提示通氣的減少發(fā)生于肺內(nèi)最相關(guān)的部分），因此,，可將其用于呼吸力學(xué)迥異的不同肺區(qū)域的床旁評估,。EIT最主要的優(yōu)點是能夠提供實時的而非間斷的監(jiān)測，在呼吸過程中測量與肺組織對應(yīng)的電阻抗改變,，并能提供我們感興趣的肺部區(qū)域圖像,。在近年來所評價的其它以EIT為基礎(chǔ)的指標(biāo)中，我們發(fā)現(xiàn)局部通氣延遲指數(shù)（用于描述電阻抗的散射時程）與CT掃描所測得的復(fù)張像素總量有很好的相關(guān)性,。既往的研究已經(jīng)清楚地表明,，肺復(fù)張手法引起的胸腔內(nèi)壓升高可以引起右心房壓力上升，靜脈回流受阻,，進而短暫地影響血流動力學(xué)功能,，導(dǎo)致心輸出量的減少和血壓下降，因此,，對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者應(yīng)用肺復(fù)張手法應(yīng)小心謹(jǐn)慎,。值得注意的是，肺復(fù)張手法的血流動力學(xué)效應(yīng)很大程度上受到具體的復(fù)張方法,、所應(yīng)用的肺泡壓水平,，肺和胸壁的力學(xué)狀況等因素的影響，且顯而易見的,，也與心血管系統(tǒng)的功能相關(guān),。此外，Lim等發(fā)現(xiàn)在實施肺復(fù)張手法之后,，其所應(yīng)用的PEEP水平,，而非肺復(fù)張手法本身，決定了其對心輸出量的持續(xù)影響,。另一方面,，與對肺復(fù)張手法有反應(yīng)的患者相比,，無反應(yīng)者在進行肺復(fù)張法時更容易發(fā)生心輸出量及血壓的下降，因此,，醫(yī)師在床旁評估肺可復(fù)張性的能力可能有助于避免不必要的肺復(fù)張,。應(yīng)該記住，低血容量可能加重肺復(fù)張手法對血流動力學(xué)的影響,，因此,，在實施肺復(fù)張手法前對心臟前負荷進行優(yōu)化有助于提高肺復(fù)張手法的耐受性。無論如何,，由于心肺交互作用的存在,，在沒有進行血流動力學(xué)監(jiān)測的情況下，不應(yīng)再考慮監(jiān)測床旁肺復(fù)張手法的效果,，而應(yīng)采用更好的綜合方法,。盡管仍需進一步研究來更好地明確哪些患者從肺復(fù)張手法中獲益最大，但毋庸置疑,，肺復(fù)張手法將地更廣泛地應(yīng)用于多層面的肺保護性通氣策略中,。因此，床旁監(jiān)測肺復(fù)張手法應(yīng)成為這個策略中必不可少的組成部分,。由于沒有萬全之策,，根據(jù)我們對文獻的解讀及我們的經(jīng)驗，我們認(rèn)為,，在ICU和手術(shù)室中應(yīng)該考慮多模式的方法監(jiān)測床旁肺復(fù)張手法,。由于Suter等所寫的具有里程碑意義的文章中已經(jīng)給出了該問題的許多解決方案，我們沒有必要另起爐灶重復(fù)勞動,。原文鏈接：https:///cSQSjdHaF4fDW 訪問密碼 d91a
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