第三十六章 精神發(fā)育遲滯

第一節(jié)概 述

精神發(fā)育遲滯(mental retardation)是指個(gè)體在發(fā)育階段(通常指18歲以前)精神發(fā)育遲滯或受阻,。臨床上表現(xiàn)為認(rèn)知、語言,、情感意志和社會(huì)化等方面的缺陷,、不足，在成熟和功能水平上顯著落后于同齡兒童,。

1850年醫(yī)學(xué)上首次將“精神缺陷(mental deficiency)”的術(shù)語使用于一份地方性呆小病的雜志上,。1877年John LH Down對(duì)遺傳性的精神發(fā)育遲滯提出“蒙古樣癡呆”一詞。1905年法國Alfred Binet和Theodore Simon將心理測量用于學(xué)校學(xué)生的智力評(píng)估(楊曉玲譯,，1988),。在我國，20世紀(jì)30年代開始使用心理測量智力測驗(yàn)的方法,，并且漸漸用在精神病理學(xué)領(lǐng)域,。對(duì)本癥的診斷認(rèn)識(shí)也比較早。過去幾十年通常稱為大腦發(fā)育不全,、智力低下,、精神幼稚癥和精神發(fā)育不全。近十多年來,，教育部門傾向使用弱智(feeblemindedness)，而民政部門則使用智力殘疾(mentalhandicap),。這些名稱實(shí)際上指同一類人群,。

精神發(fā)育遲滯是一種比較常見的臨床現(xiàn)象，是導(dǎo)致殘疾的重要原因之一,。WHO(1985)資料報(bào)道本癥輕度者的患病率約為3％,，重度(含中度)者約為3％o～4％o。1988年我國8省市對(duì)0—14歲兒童的流行病學(xué)調(diào)查患病率為1.20％,，城市0．70％,，農(nóng)村1．40％。1993年全國7個(gè)地區(qū)精神疾病流行病學(xué)調(diào)查9～14歲兒童19 223人,，患病率2．84％,，較1983年全國精神疾病流行病學(xué)調(diào)查患病率3．33％有下降趨勢(羅開林，1998),。在嬰兒早期對(duì)本癥的輕度者診斷比較困難,，常常在入學(xué)后其智力活動(dòng)較其他兒童明顯落后才被發(fā)現(xiàn),。部分輕度患者在無特殊事件的情況下，可以適應(yīng)社會(huì),，從事比較簡單的工作,，因而在一般人群中不被識(shí)別。這或許是學(xué)齡期本癥患病率較成年期患病率高的原因之一,，當(dāng)然,，重度患兒照顧不當(dāng)或合并軀體疾病早年夭折也是另一原因。隨著人類社會(huì)文明的進(jìn)步和科技的發(fā)展,，精神發(fā)育遲滯者的境遇較以前有了很大的變化,。他們中的一部分人經(jīng)過特殊教育和訓(xùn)練可以在社區(qū)獨(dú)立生活，并且也可以成為對(duì)社會(huì)有用的人,。

精神發(fā)育遲滯可作為單一的臨床征象出現(xiàn),，也可與其他涉及大腦發(fā)育受損的軀體疾病并存。如果已知精神發(fā)育遲滯的病因,，做出診斷時(shí)應(yīng)標(biāo)明該病,，有利于處理。

第二節(jié) 病 因

主要有兩大方面的原因引起精神發(fā)育遲滯：①遺傳因素,；②環(huán)境因素,。

一、遺傳因素

(一)染色體畸變

包括染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)的改變,。數(shù)目的改變包括多倍體,、非整倍體，結(jié)構(gòu)的改變包括染色體斷裂,、缺失,、重復(fù)、倒位和易位,。Down綜合征是造成精神發(fā)育遲滯的常見原因,，是第21對(duì)常染色體為三體而引起的疾病，本病的另一染色體畸變類型為異位型,，如G／D易位和G／G易位等多種核型,。其他染色體畸變，如：18三體征和第5號(hào)染色體短臂部分缺失征,，都能引起較嚴(yán)重的智力缺陷和軀體畸形,，患者往往早年夭折。PraderWilli綜合征表現(xiàn)小手,、小腳,、身材矮小，有不同程度的精神發(fā)育遲滯及強(qiáng)烈的進(jìn)食欲望，主要是染色體15q11一q13部位出現(xiàn)小的缺失,，也有少數(shù)家族是非平衡易位所導(dǎo)致,。

性染色體畸變，如先天睪丸發(fā)育不全癥(Klinefelter綜合征),，為男性多了一個(gè)x染色體,。若女性丟失一個(gè)性染色體x，表現(xiàn)為先天性卵巢發(fā)育不全(Turner綜合征),。還有核型為XXX或XO／XXX嵌合體,。一般認(rèn)為性染色體x畸變數(shù)越多，智力缺損程度越重,。而嵌合體一般智力損害相對(duì)較輕,。染色體脆性部位(fragilesite)與X連鎖智力發(fā)育不足有關(guān)。在x染色體上Xq27,、Xq28出現(xiàn)易斷部位,，其表現(xiàn)出特殊的臨床特征，并合并輕度智力低下,，構(gòu)成一個(gè)臨床特殊類型,，稱脆X綜合征。這是僅次于Down綜合征的又一個(gè)由常染色體改變導(dǎo)致的疾病,。金明等(1984)曾對(duì)70例精神發(fā)育遲滯患兒進(jìn)行染色體脆性位點(diǎn)檢查,，結(jié)果54．3％為陽性，分布在除x染色體以外的各組常染色體上,。李素水等(1997)對(duì)伴有孤獨(dú)障礙的90例精神發(fā)育遲滯患兒進(jìn)行染色體脆性位點(diǎn)和脆x染色體檢查,，脆性位點(diǎn)檢出率分別為20％和38％，尚未發(fā)現(xiàn)脆x染色體,。

(二)單基因遺傳疾病

單基因遺傳疾病比較常見,。出生活嬰中占1％。大約有4000～5000種人類疾病由此引起,，其中包括300種遺傳代謝性疾病,。在遺傳代謝性疾病中，生化代謝的異常導(dǎo)致患兒腦功能的障礙,。通常，單基因遺傳性疾病的臨床癥狀約25％在出生時(shí)即已存在,，在青春早期90％均已出現(xiàn),，如苯丙酮尿癥及幾種神經(jīng)皮膚綜合征。神經(jīng)纖維瘤病是常見的一種單基因遺傳性疾病,，患病率達(dá)1／4000—1／5000,。苯丙酮尿癥是遺傳性代謝缺陷病的典型代表，因先天性苯丙酮酸羥化酶的缺乏，不能將苯丙酮酸氧化成酪氨酸,，致使大量苯丙酮酸蓄積,，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和正常的生理功能。又如半乳糖血癥,，乃由于1-磷酸半乳糖轉(zhuǎn)變成1-磷酸葡萄糖的過程受阻或乳糖聚積在血液,、組織內(nèi)，對(duì)肝,、腎,、腦等多種臟器造成損害，除由此引起的軀體癥狀外,，患兒還有智力缺損,。

(三)多基因遺傳疾病

多基因遺傳疾病為多個(gè)基因共同作用的結(jié)果。每個(gè)基因雖各自起作用,，作用微小,，但有積聚效應(yīng)，同時(shí)加上環(huán)境因素的影響,，即決定了個(gè)體的性狀或疾病的易患性,。如果易患性高，超過該病的閾值,，就導(dǎo)致患病,。常見的伴有智力低下的多基因遺傳病有：神經(jīng)管畸形，無臨床癥狀的智力低下,，即不伴有明顯器質(zhì)性特征的家族性輕型智力低下,。

二、環(huán)境因素

(一)妊,、產(chǎn)期有害因素

估計(jì)妊,、產(chǎn)期有害因素對(duì)精神發(fā)育遲滯的影響占總數(shù)的10％～20％，而產(chǎn)后損傷約占5％～10％,。妊娠期主要的有害因素是感染,，尤其是妊娠早期的感染，如妊娠頭3個(gè)月孕婦感染巨細(xì)胞病毒和單純皰疹病毒,，所生嬰兒的15％一20％出現(xiàn)先天畸形,。前者發(fā)生率約為1／3000，表現(xiàn)為小頭,、智力遲鈍,、腦積水和癲癇。另一個(gè)值得注意的是弓形體感染,，多為孕婦接觸動(dòng)物而導(dǎo)致,。有害理化物質(zhì)對(duì)胎兒的影響也常發(fā)生在妊娠早期，如藥物的不當(dāng)使用、輻射,、工業(yè)污染中汞,、鉛等重金屬造成水質(zhì)和空氣超標(biāo)等均可能導(dǎo)致胎兒正常發(fā)育的損害。乙醇和營養(yǎng)問題亦是另一重要有害因素(Nico Bkichrodt,，1989,；楊曉玲，1999),。慢性酗酒的母親生的嬰兒中,，約10％一15％患胎兒乙醇綜合征，臨床癥狀包括生長不足,、面部畸形,、認(rèn)知損害、精神發(fā)育遲滯,，有的還伴有四肢和骨骼異常,，常常還伴有注意缺陷障礙。

有的地區(qū)碘缺乏的結(jié)果會(huì)引起嚴(yán)重的智力發(fā)育障礙,。汽油,、油漆和涂料中鉛的污染也在一些地區(qū)相當(dāng)嚴(yán)重，而且可能導(dǎo)致對(duì)胎兒的損害,。有研究認(rèn)為血鉛水平10～25ug/dl時(shí),，即有可能導(dǎo)致認(rèn)知和行為障礙。20世紀(jì)80年代中期約近10％的美國學(xué)前兒童血鉛水平達(dá)到20ug／dl,，而在低收入家庭中,，大約20％的兒童血鉛水平達(dá)30ug／dl。因此,，鉛的污染在城市工業(yè)化發(fā)展的國家是一個(gè)不容忽視的有害因素,。

妊娠期婦女的健康直接影響胎兒的正常發(fā)育。嚴(yán)重慢性疾病,，如心臟病,、糖尿病、高血壓,、慢性腎臟疾病及嚴(yán)重貧血,，均可使胎兒缺血缺氧，導(dǎo)致不成熟兒,，宮內(nèi)生長遲緩,，低體重兒或神經(jīng)系統(tǒng)損害，宮內(nèi)窒息和顱內(nèi)出血,。妊娠期母親的疾病對(duì)胎兒的影響大約占新生兒的6％，而其中約1／5是嚴(yán)重的。新生兒期提示預(yù)后不佳的征兆包括Apgar分低于6或7,、早期發(fā)作驚厥等,。

(二)新生兒、嬰幼兒期的有害因素

估計(jì)精神發(fā)育遲滯中5％～10％與此類因素有關(guān),，包括新生兒,、嬰幼兒期嚴(yán)重的中毒、感染,、缺氧,、外傷、營養(yǎng)不良及社會(huì)心理因素,。如：流行性乙型腦炎,，各種感染引起的中毒性腦病，各種原因引起的溶血,、膽紅素增高,，各種原因引起的缺氧，嚴(yán)重的驚厥,，嚴(yán)重的先天性心臟病,，早期文化和情感的剝奪，缺乏適當(dāng)?shù)拇碳?，長期被忽視,、隔絕，生活在邊遠(yuǎn)貧困,、文化落后,、交通不便地區(qū)等。一般來說,，社會(huì)心理因素所致的精神發(fā)育遲滯程度較輕,。一旦不利因素消除，患兒的智力水平有可能得到改善,。改善的程度與患兒的年齡,、受損程度及所處環(huán)境提供的條件有關(guān)。

第三節(jié) 臨床表現(xiàn)及臨床分級(jí)

精神發(fā)育遲滯總的臨床特征為顯著的智力發(fā)育落后,。我國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)與國際疾病分類第10版(ICD-10)均將該障礙分為輕度,、中度、重度,、極重度及非特定的精神發(fā)育遲滯,。

輕度精神發(fā)育遲滯患者約占全部病例的85％以上。一般語言能力發(fā)育較好,，通過學(xué)習(xí),，他們對(duì)閱讀,、背誦無多大困難，應(yīng)付日常生活交談能力還可以,，因此在與其短時(shí)間的接觸中不易覺察,。但其思維活動(dòng)水平不高，在抽象思維,、有創(chuàng)造性要求的活動(dòng)方面能力差,。如：能學(xué)會(huì)試題計(jì)算，但解應(yīng)用題比較困難,；閱讀書,、報(bào)無大困難，但寫作文感到吃力,。難以與同齡兒一起升班,，需要特殊教育和幫助。日常生活可以自理并能學(xué)會(huì)一技之長,，在他人照顧下從事熟練技能勞動(dòng),。輕度患者大多性情溫順，安靜,，比較好管理,。可參加社會(huì)生產(chǎn)勞動(dòng),，自食其力,。少數(shù)患者意志活動(dòng)缺乏主動(dòng)性和積極性，需要他人安排和督促,。輕度患者還可以建立友誼和家庭,。但遇有特殊事件時(shí)需要給予支持，以維持社會(huì)適應(yīng)能力,。

中度精神發(fā)育遲滯患者約占全部病例的10％,。他們的語言發(fā)育水平較差，詞匯貧乏,，部分患者還發(fā)音不清,，閱讀及理解能力均有限，因此與其短時(shí)間接觸即能察覺,。他們對(duì)數(shù)的概念模糊,，大部分患者甚至不能學(xué)會(huì)簡單的計(jì)算和點(diǎn)數(shù)。在成年時(shí),，智力水平相當(dāng)于6～9歲的正常兒童,，有一定的模仿能力，訓(xùn)練后能學(xué)會(huì)一些簡單的生活和工作技能,，大部分可從事簡單,、重復(fù)的勞動(dòng),。他們的生活技能較差，需要經(jīng)常的幫助和輔導(dǎo),，才能在社區(qū)中生活和工作,。多數(shù)患者情感反應(yīng)尚適切，對(duì)親人和常接觸的人有感情,，可能建立較穩(wěn)定的關(guān)系。多數(shù)患者有生物學(xué)病因,，軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查常常有異常發(fā)現(xiàn),。

重度精神發(fā)育遲滯患者約占全部病例的3％-4％。他們語言發(fā)育水平低,，有的幾乎不會(huì)說話,。由于能掌握的詞匯量少，理解困難,，表達(dá)亦有限,，因此與其短時(shí)間接觸便能察覺。有的患者經(jīng)常重復(fù)單調(diào)的無目的的動(dòng)作和行為,，如點(diǎn)頭,、搖擺身體、奔跑,、沖撞,，甚至自殘，有的生活自理能力極差,，有的甚至不會(huì)躲避危險(xiǎn),。表情或情感反應(yīng)不適當(dāng)?；顒?dòng)過多,，容易沖動(dòng)，但動(dòng)作笨拙,、不靈活,、不協(xié)調(diào)。少部分患者則發(fā)呆少動(dòng),，終日閑坐,。在長期反復(fù)訓(xùn)練下有可能提高生活自助能力，部分患者在監(jiān)護(hù)下可從事無危險(xiǎn)的簡單重復(fù)的體力勞動(dòng),。重度患者幾乎均由顯著的生物學(xué)原因所致,，軀體檢查常有異常發(fā)現(xiàn)，還常常伴有各種畸形,。

極重度患者約占全部病例的1％～2％,。他們的智力水平極低,，大多既不會(huì)說話也聽不懂別人的話。他們往往具有明顯的生物學(xué)病因,，包括嚴(yán)重的染色體畸變和多數(shù)先天性遺傳代謝病,，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的嚴(yán)重畸形和軀體其他部位的畸形亦十分常見。因此,，其生活能力極低,，大多數(shù)患者完全依靠他人照料來生存，在特殊訓(xùn)練下僅可獲得極其有限的自助能力,。大多數(shù)患者因生存能力薄弱及嚴(yán)重疾病而早年夭折,。

第四節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷步驟

一、診斷標(biāo)準(zhǔn)

精神發(fā)育遲滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

1．智力明顯低于同齡人的平均水平,，在個(gè)別性智力測驗(yàn)時(shí)智商(IQ)低于人群均值兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差,，一般說智商在70以下。

2．社會(huì)適應(yīng)能力不足,，表現(xiàn)在個(gè)人生活能力和履行社會(huì)職責(zé)有明顯缺陷,。

3．起病于18歲以前。

做出精神發(fā)育遲滯的診斷必須具備以上3個(gè)條件,，缺一不可,。也就是說只有智力發(fā)育不足或智商低而能力不低者，不能診斷,。反之,，有社會(huì)適應(yīng)能力缺陷而智商不低者亦不能診斷。18歲以后任何原因所致的智力倒退都不能診斷為精神發(fā)育遲滯,，而應(yīng)稱為癡呆,。精神發(fā)育遲滯共分四級(jí)，具體見表36—1,。

二,、診斷步驟

1．詳細(xì)收集病史 全面收集患兒在母孕期及圍產(chǎn)期情況、個(gè)人生長發(fā)育史,、撫養(yǎng)史,、既往疾病史、家庭文化經(jīng)濟(jì)狀況,，以發(fā)現(xiàn)是否存在任何不利于患兒身體和心理發(fā)育的因素,。

2．全面的體格檢查和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查 為精神發(fā)育遲滯病因分析中不可缺少的步驟，包括：生長發(fā)育指標(biāo)的檢查(如身高,、體重,、頭圍、皮膚掌指紋等),，有關(guān)的內(nèi)分泌及代謝檢查,，腦電圖,、腦地形圖、頭部x線,、CT及MRI檢查,，染色體分析及脆性位點(diǎn)檢查。

3．心理發(fā)育評(píng)估

(1)智力測驗(yàn)：是診斷精神發(fā)育遲滯的主要依據(jù)之一,。智力測驗(yàn)應(yīng)由訓(xùn)練過的專門技術(shù)人員審慎使用,。在用于診斷時(shí)不應(yīng)采用集體的或篩查的方法，而應(yīng)運(yùn)用診斷用量表進(jìn)行個(gè)別性測驗(yàn),。目前國內(nèi)常用的量表包括：蓋塞爾(Ge．sell)發(fā)育診斷量表,、韋克斯勒(Wechsler)學(xué)前期智力量表(WPPSI)、韋克斯勒(Wechsler)學(xué)齡兒童智力量表修訂本(WISC．R),、中國比奈測驗(yàn)量表等。必要時(shí)還可使用其他檢查量表,，如：丹佛發(fā)育篩查量表(DDST),、圖片詞匯測驗(yàn)(PPVT)、50項(xiàng)提問智能測驗(yàn),、繪人測驗(yàn),、瑞文推理測驗(yàn)。

(2)社會(huì)適應(yīng)行為評(píng)估：社會(huì)適應(yīng)性行為的判斷是診斷精神發(fā)育遲滯的另一個(gè)重要依據(jù),。目前,，對(duì)于4—12歲兒童，可以采用社會(huì)適應(yīng)能力量表(姚樹橋等編)對(duì)患兒社會(huì)適應(yīng)能力進(jìn)行評(píng)估,。如不適合使用,，也可以用同年齡、同文化背景的人群為基準(zhǔn),，來判斷被檢查者所能達(dá)到的獨(dú)立生活能力和履行其社會(huì)職能的程度,。還可以參考使用嬰兒——初中生適應(yīng)行為量表(左啟華等修訂)、美國智力缺陷協(xié)會(huì)編制的AAMD適應(yīng)行為量表和Vineland適應(yīng)行為量表(Vineland adaptive behaviorscale),。

(3)臨床發(fā)育評(píng)估：在臨床工作中或無條件做智力測驗(yàn)時(shí),，可采用臨床發(fā)育評(píng)估的方法。即按照精神發(fā)育遲滯臨床表現(xiàn)和各級(jí)發(fā)育特征評(píng)估患兒的發(fā)育水平,，同樣可能得到比較正確的評(píng)估,。精神發(fā)育遲滯臨床表現(xiàn)和各級(jí)發(fā)育特征可參考表36-1及表36—2。

第五節(jié) 精神發(fā)育遲滯與精神疾病

精神發(fā)育遲滯患者易于共患其他精神疾病,。有報(bào)道,，在精神發(fā)育遲滯患者中，4％～6％合并精神病,，有精神病又合并個(gè)性障礙者為8％～15％,，若將輕度情緒障礙計(jì)算在內(nèi)則可達(dá)50％以上,。紐約州醫(yī)院精神發(fā)育遲滯患者的情況表明，30％的精神發(fā)育遲滯患者同時(shí)患癲癇性精神障礙,，17％同時(shí)患精神分裂癥,，10％同時(shí)患情感障礙。此外還有多篇類似的報(bào)道(Joel D Bregman,，1995),。

Menolascino(1977)報(bào)道了精神發(fā)育遲滯兒童中精神疾病的情況。在年齡不到8歲的616名患者中,，52％有精神疾病癥狀,，37％的住院患者患精神疾病，56％的精神發(fā)育遲滯患者有不同的精神疾病而需要住院,。他還報(bào)告在過去的15～20年間,，20％～35％的小于12歲的散居的精神發(fā)育遲滯患兒有情緒障礙，而非精神發(fā)育遲滯兒童中情緒障礙的患病率為14％～18％,。

既往曾對(duì)精神發(fā)育遲滯進(jìn)行如下分類：無行為問題的發(fā)育遲滯,；由于腦功能失調(diào)所致行為問題的精神發(fā)育遲滯；有反應(yīng)性行為障礙的精神發(fā)育遲滯,；有神經(jīng)癥行為障礙的精神發(fā)育遲滯,；有精神病的精神發(fā)育遲滯。

精神發(fā)育遲滯合并精神分裂癥為最常見的類型,。在精神發(fā)育遲滯患者中,，精神分裂癥的患病率較一般人群高2—3倍，并且發(fā)病年齡要早,。許多作者認(rèn)為精神發(fā)育遲滯患者共患的精神分裂癥的臨床表現(xiàn)與非精神發(fā)育遲滯者中發(fā)生的精神分裂癥的臨床表現(xiàn)相似,，然而也有人提出精神分裂癥不會(huì)發(fā)生在嚴(yán)重的精神發(fā)育遲滯患者中(智商低于50)。精神發(fā)育遲滯共患的精神分裂癥癥狀主要為與外界不交往,、刻板,、沖動(dòng)。國內(nèi)張明廉(1990)研究發(fā)現(xiàn)癥狀出現(xiàn)頻率依次為緊張性行為,，情感不適切,，平淡；性行為不檢點(diǎn),；思維貧乏,；幻覺，思維松弛,；邏輯障礙,；被害觀念或妄想；怪異妄想。而正常智力者患精神分裂癥的癥狀依次為：幻覺,、被害妄想,、邏輯障礙、思維松弛,、緊張性行為,、情感不適切、平淡,、性行為不檢點(diǎn),。可見精神發(fā)育遲滯共患的精神分裂癥癥狀以行為,、情感障礙為突出表現(xiàn),，智力正常者的精神分裂癥以認(rèn)知障礙為主要表現(xiàn)。在療效方面,，伴智力遲滯的精神分裂癥的療效不比智力正常者所患的精神分裂癥差,。

精神發(fā)育遲滯兒童合并孤獨(dú)障礙也不少見。Kanner認(rèn)為孤獨(dú)癥可以發(fā)生在任何智力水平的人身上,。較多的報(bào)告指出,，大約75％的孤獨(dú)癥患者有智力障礙，臨床所表現(xiàn)的癥狀與不同的智商水平有關(guān),。精神發(fā)育遲滯合并孤獨(dú)癥者表現(xiàn)有更嚴(yán)重的社交發(fā)育障礙和大量的社會(huì)行為偏移，其要獲得語言和學(xué)習(xí)技能更為困難,，預(yù)后較單純精神發(fā)育遲滯者差,。盡管精神發(fā)育遲滯者的智力水平低，但不回避人,，無刻板固定的行為方式,，不缺乏對(duì)人的情感反應(yīng)，多數(shù)還主動(dòng)交往,，樂于助人,，接受訓(xùn)練指導(dǎo)，其預(yù)后較同智力水平的孤獨(dú)癥者要好得多(賈美香,，1998),。

精神發(fā)育遲滯患者合并情感障礙亦可見到，但其癥狀不典型,，尤其缺乏思維活躍,、思維奔逸的表現(xiàn)，也缺乏情感高漲的背景下表現(xiàn)的幽默和引人共鳴的感染力,，而突出表現(xiàn)為興奮,、活動(dòng)多、話多、易激惹,、好沖動(dòng),。抑郁狀態(tài)的癥狀則以活動(dòng)減少，少語為主,，并且其發(fā)作的周期性亦不如正常智力者患情感障礙時(shí)明顯,。

癲癇是精神發(fā)育遲滯中又一常見的疾病，Cytrvn估計(jì)精神發(fā)育遲滯患者的住院機(jī)構(gòu)中大約20％～25％的患者合并癲癇,，而估計(jì)15％的癲癇人群患有嚴(yán)重精神發(fā)育遲滯,。從癲癇類型分布中發(fā)現(xiàn)，20％癲癇患者表現(xiàn)為精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作,。從臨床上觀察所見,，智力水平越低者，其癲癇程度越重,，控制癲癇發(fā)作越是困難,，合并的行為及個(gè)性障礙也越突出。

精神發(fā)育遲滯患者之所以易于伴發(fā)各種精神障礙,，與以下因素有關(guān)：①患者存在多種軀體和神經(jīng)系統(tǒng)疾病,，如：甲狀腺功能低下、癲癇,、腦損傷,、感覺系統(tǒng)的損害等，這些疾病易于導(dǎo)致精神方面的異常,；②各種遺傳綜合征常常有與之相聯(lián)系的行為異常,；③患者的社會(huì)適應(yīng)能力差，當(dāng)出現(xiàn)不利的心理社會(huì)因素時(shí)易于出現(xiàn)精神方面的障礙,。

精神發(fā)育遲滯患者同時(shí)患其他精神疾患時(shí),，建議使用多軸診斷。

第六節(jié)治療和預(yù)防

一,、治療

精神發(fā)育遲滯的病因繁多,，至今尚有不少病因不詳，給治療帶來一定困難,。但由于生物醫(yī)學(xué),、遺傳學(xué)及康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，采用綜合防治措施以及社會(huì)環(huán)境的改善,，多數(shù)精神發(fā)育遲滯者由社會(huì)的負(fù)擔(dān)變成社會(huì)的生產(chǎn)力量,，改變了對(duì)他們發(fā)展?jié)摿烙?jì)過低的傾向及悲觀的態(tài)度。

(一)病因治療

對(duì)于先天性代謝病和地方性克汀病等,，如早期采用飲食療法和甲狀腺素類藥物進(jìn)行治療,，可以防止精神發(fā)育遲滯的發(fā)生,。對(duì)某些有內(nèi)分泌不足的性染色體畸變者，可適時(shí)給予性激素,，以改善患者的性征發(fā)育,。

(二)對(duì)癥治療

對(duì)于精神發(fā)育遲滯患者共患的各種精神障礙，如：活動(dòng)過度,、注意障礙,、行為異常、情緒障礙等,，可用相應(yīng)的精神藥物進(jìn)行治療,。對(duì)于合并癲癇者要用抗癲癇藥物進(jìn)行治療。此外,，還可用多種促進(jìn)和改善腦細(xì)胞功能的藥物促進(jìn)患者的智力發(fā)展,，如：吡拉西坦、腦氨肽,、氨酪酸,、吡硫醇、乙酰谷氨酸,、腦蛋白水解物,、賴氨酸及一些益智中藥等。這些藥物可提高腦內(nèi)部分酶的活性,，促進(jìn)腦內(nèi)葡萄糖及氨基酸的代謝,，從而發(fā)揮治療作用。

(三)教育培訓(xùn)

由于精神發(fā)育遲滯尚無特效的藥物治療,，因此,，非醫(yī)學(xué)措施顯得更為重要。非醫(yī)學(xué)措施主要包括特殊教育訓(xùn)練以及其他康復(fù)措施,。無論何種類型、何種程度或何種年齡的患者均可施行,。當(dāng)然重點(diǎn)應(yīng)是兒童,，并且年齡越小，開始訓(xùn)練越早,，效果越好,。教育訓(xùn)練內(nèi)容涉及勞動(dòng)技能和社會(huì)適應(yīng)能力兩大方面。按照疾病嚴(yán)重程度的不同,，確定不同的教育訓(xùn)練目標(biāo),。無論一般生活自助能力、日常生活習(xí)慣,、社會(huì)交往能力以及職業(yè)訓(xùn)練都應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)個(gè)別化教育訓(xùn)練,。結(jié)合我國國情,，除了專門的特殊教育學(xué)校、幼兒園,、訓(xùn)練中心外,，還要強(qiáng)調(diào)和積極開展以家庭和社區(qū)為基礎(chǔ)的教育訓(xùn)練。通過培訓(xùn)父母,、基層保健和幼教人員,，將訓(xùn)練和照管的理論科學(xué)知識(shí)和基本方法教給他們，幫助他們制定和實(shí)施教育訓(xùn)練計(jì)劃,，并堅(jiān)持基層保健人員的定期訪視,，堅(jiān)持耐心的訓(xùn)練，從而使患兒的能力水平得到最大程度的提高,。

(四)心理治療

對(duì)于精神發(fā)育遲滯患者來說,，心理治療的目的并不在于促進(jìn)患者的智力發(fā)展，而在于解決患者的內(nèi)心沖突,、增進(jìn)自信,、增強(qiáng)患者能力、促進(jìn)患者獨(dú)立,。已有研究報(bào)道,，只要精神發(fā)育遲滯患者具有基本的言語或非言語交流能力，就能夠從各種不同形式的心理治療中獲益,。心理治療的形式包括：支持治療,、認(rèn)知療法、精神分析治療,、小組治療,、家庭治療等。心理治療的原則與同等發(fā)育水平的智力正常兒童相同,。但在充分考慮患兒的發(fā)育水平之時(shí),，還要有更多的支持性氣氛，每次治療的時(shí)間應(yīng)短些,，治療的次數(shù)可能要多些,。有關(guān)心理治療的具體方法，請(qǐng)?jiān)斠娪嘘P(guān)章節(jié),。

(五)行為治療

對(duì)于精神發(fā)育遲滯患者來說,，行為治療也是一種重要的治療方法。該方法不僅被廣泛地運(yùn)用于精神發(fā)育遲滯患兒的教育訓(xùn)練,，同時(shí)也可幫助患者減少不適應(yīng)行為,，建立適應(yīng)性行為。當(dāng)幫助患兒建立適應(yīng)性行為時(shí),，可采用正性強(qiáng)化法,、差別強(qiáng)化法等,。當(dāng)消除患兒存在的自傷、攻擊,、不服從等不適應(yīng)行為時(shí),，可采用行為功能分析法、消退法,、隔離法,、反應(yīng)代價(jià)等。具體方法詳見行為治療章節(jié)中有關(guān)內(nèi)容,。

二,、預(yù) 防

(一)一級(jí)預(yù)防

1．做好婚前檢查、孕期保健和計(jì)劃生育堅(jiān)持常規(guī)的產(chǎn)前檢查,，預(yù)防難產(chǎn),、急產(chǎn)，在邊遠(yuǎn)地區(qū),，尤其要預(yù)防嬰幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷和感染,。建議在地方性甲狀腺腫流行區(qū)給早孕婦女投碘，對(duì)新生兒進(jìn)行微量臍血T3,、T4,、TSH水平檢測，對(duì)可疑者進(jìn)行監(jiān)測,，以防止地方性克汀病的發(fā)生,。

2．預(yù)防遺傳性疾病的發(fā)生 若父母中已有人患明顯的遺傳病或子女中已有遺傳性疾病者，或高齡初產(chǎn)婦,，可進(jìn)行遺傳咨詢,，必要時(shí)進(jìn)行產(chǎn)前診斷。如確診胎兒有遺傳性疾病,，可及時(shí)終止妊娠,。為及早發(fā)現(xiàn)某些先天性代謝缺陷疾病，對(duì)新生兒給予Guthite細(xì)菌抑制試驗(yàn),，目的在于檢出可疑病例再作進(jìn)一步診斷,，避免出生第二胎患兒。

(二)二級(jí)預(yù)防

癥狀前診斷及預(yù)防功能殘廢,。

1．運(yùn)用兒童發(fā)展心理學(xué)的知識(shí)和技術(shù)對(duì)嬰幼兒定期進(jìn)行檢查,，對(duì)可疑患兒進(jìn)行定期訪視及早期干預(yù),。

2．對(duì)以社會(huì)文化或心理社會(huì)因素為主要原因的精神發(fā)育遲滯患兒及時(shí)進(jìn)行強(qiáng)化教育訓(xùn)練,。

3．積極防治各類精神發(fā)育遲滯兒童的情緒及行為障礙。要向父母和教師普及精神發(fā)育遲滯疾病知識(shí),，使他們熟悉患兒在不同的時(shí)期內(nèi)可能出現(xiàn)什么樣的心理和神經(jīng)疾病,，以及一般的處置方法,。

(三)三級(jí)預(yù)防

減少殘疾，提高補(bǔ)償能力,。主要包括對(duì)患者的行為和生活進(jìn)行輔導(dǎo),、特殊的教育訓(xùn)練及咨詢服務(wù)、幫助患者克服行為和個(gè)性問題上表現(xiàn)出來的困難,、對(duì)合并肢體功能障礙或其他畸形者要對(duì)癥處理,，從而幫助患者恢復(fù)最佳功能水平，為今后參與社會(huì)生活及就業(yè)提供條件,。在教育訓(xùn)練中,，要以提高生活自理能力和生存能力為教育訓(xùn)練的主要目標(biāo)，要注意結(jié)構(gòu)化,、個(gè)別化教學(xué),，并且要有意識(shí)地進(jìn)行傷殘人權(quán)益及法制觀念的教育，使他們懂得維護(hù)自己合法權(quán)益的可能途徑和手段,。

第七節(jié)幾種常見的臨床類型

精神發(fā)育遲滯是由多種原因所導(dǎo)致的一種臨床現(xiàn)象,。本節(jié)就某些具有代表性的疾病作一介紹。

一,、地方性克汀病

地方性克汀病(endemic cretinism)又稱地方性呆小病,。發(fā)生在地方性甲狀腺腫(endemicgoiter)流行區(qū)。世界各國(除冰島外)都有輕重不等的患病率報(bào)道,。Nico Bleichrodt等(1989)報(bào)告了21個(gè)不同國家和地區(qū)的對(duì)比研究,，發(fā)現(xiàn)病區(qū)兒童智商落后于正常人群13.5。我國除廣西,、江蘇及浙江三省外亦有輕重不同的流行區(qū),。地方性克汀病的患病率與地方性甲狀腺腫的患病率明顯相關(guān)(徐文軍，1997,；錢明等,，1997)。如云南省某縣一個(gè)區(qū)對(duì)14歲以下兒童調(diào)查發(fā)現(xiàn),，凡地方性甲狀腺腫患病率高的地區(qū)其地方性克汀病的患病率也高,；又如湖北省某地的調(diào)查發(fā)現(xiàn)克汀病患者的母親76．6％患有地方性甲狀腺腫。地方性克汀病的臨床表現(xiàn)大都有顯著的精神發(fā)育遲滯和軀體發(fā)育延遲,，其智力低下的程度比較嚴(yán)重,，中度和重度精神發(fā)育遲滯占60％以上。他們大多安靜,，反應(yīng)遲鈍,，精神萎靡，活動(dòng)少,；少部分患兒性情暴躁,，哭笑無常,；言語障礙及聽力障礙都比較常見。如巴西某流行性地方性克汀病患者群中,，聾啞人占38．5％,，而一般居民僅為0．89％；湖北省某縣曾對(duì)936名患者進(jìn)行觀察,，發(fā)現(xiàn)全部有不同程度的言語障礙,，其中全啞者545例(占58．4％)，伴聽力障礙者737例(占78．8％),，全聾者252例(占26．9％),。

體格發(fā)育遲緩及體格發(fā)育不良是本病的另一特征?；颊呱聿陌∏也粍蚍Q,，身體下部量短于上部量，骨骼發(fā)育遲緩,，表現(xiàn)為骨核出現(xiàn)遲,，發(fā)育小，掌指骨細(xì)小,，不少患者合并運(yùn)動(dòng)功能不良,，重者可見癱瘓，體重低于同齡人,，性發(fā)育亦遲緩,，輕度患者性發(fā)育完全并可生育。

檢查可見體溫,、脈搏,、血壓一般正常，部分可見腹部膨隆,。甲狀腺功能基本正常,，人血白蛋白結(jié)合碘及丁醇提取碘大多減低，甲狀腺吸碘率增高,，呈碘饑餓曲線,，血清膽固醇正常或稍低,。X線檢查骨齡落后于實(shí)際年齡,，顱骨腦回壓跡可增多，蝶鞍偶見增大,。腦電圖檢查顯示基本頻率偏低,，節(jié)律不整，大多出現(xiàn)陣發(fā)性雙側(cè)同步θ波，可見α波,；重度患者心電圖可見低電壓、T波低平,、QT間期延長及不完全右束支傳導(dǎo)阻滯,。

還有一種疾病稱為“地方性亞臨床克汀病”(簡稱亞克汀病)，即在缺碘地區(qū)的所謂正常人群中有相當(dāng)一部分人,，雖不能構(gòu)成地方性克汀病的診斷,，但實(shí)際上并不正常，表現(xiàn)為輕度智力落后,，輕度軀體發(fā)育落后和神經(jīng)系統(tǒng)損傷,，如協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)差，運(yùn)動(dòng)速度,、動(dòng)作靈活性和準(zhǔn)確性差,，聽力和前庭功能障礙，身高體重低于常人及輕度骨發(fā)育落后,。國內(nèi)外資料表明,，亞克汀病的患病率比克汀病高許多倍，在防治上值得重視,。

在非甲狀腺腫流行地區(qū)發(fā)現(xiàn)的病例稱散發(fā)性呆小病,，其由先天性甲狀腺功能不全所致，在解剖上無甲狀腺或僅有極少甲狀腺組織存在,，絕大多數(shù)可能因母親患某種甲狀腺疾病,，血清中產(chǎn)生抗甲狀腺抗體，通過胎盤到胎兒體內(nèi),，破壞胎兒甲狀腺組織所致,。這種疾病患病率相當(dāng)?shù)停谂R床上不構(gòu)成重要類型,。

地方性克汀病是可以防治的疾病,，關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)。甲狀腺激素對(duì)腦功能的影響在不同年齡階段是不同的,，如在1歲內(nèi)或更早期進(jìn)行預(yù)防,，患病率會(huì)大大降低。如未得到及早診斷和治療,，對(duì)智力發(fā)育和外形的影響可能成為永久性的(徐文軍,，1997)。有研究對(duì)4組人作智力測驗(yàn),，這4組人分別是非缺碘地區(qū)組,、母孕前給碘組、母孕4個(gè)月服碘組、缺碘地區(qū)未處理組,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在各組中,，智商小于70的比例分別為3．2％、9．5％,、40％,、41．4％。胎兒期缺碘和碘缺乏糾正不足,，碘攝入小于20U／d,，則會(huì)有地方性克汀病出現(xiàn)。如輕度缺碘或碘缺乏糾正不足,，不足以造成克汀病,，可能會(huì)出現(xiàn)亞克汀病。因此,，應(yīng)提倡病區(qū)育齡婦女注射或口服碘油,，同時(shí)對(duì)新生兒進(jìn)行微量臍血T3、T,。,、TSH檢測，以早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷地方性克汀病,，并盡早進(jìn)行治療,。

二、苯丙酮尿癥

苯丙酮尿癥(phenylketonuria,，PKU)是一種氨基酸代謝病,，是遺傳代謝缺陷所致精神發(fā)育遲緩中的較常見類型。由于先天缺乏苯丙氨酸羥化酶,，體內(nèi)苯丙氨酸不能轉(zhuǎn)化成酪氨酸而引起一系列代謝紊亂,。主要臨床表現(xiàn)是智力障礙，部分病例易興奮,、活動(dòng)多,，體格發(fā)育一般正常，但90％患兒有白皙的皮膚,、淡黃色的頭發(fā)和藍(lán)色的虹膜,。神經(jīng)系統(tǒng)體征包括震顫、肌張力異常,、共濟(jì)失調(diào),、腱反射亢進(jìn)，甚至癱瘓,。1／4患兒合并癲癇,，80％的患兒腦電圖異常，并且常在1歲前出現(xiàn)，隨年齡增長發(fā)作減輕,。不少患兒合并嚴(yán)重濕疹,，尿中有特殊鼠臭味。

本癥患兒的智力損害一般嚴(yán)重,，在出生數(shù)月后即見患兒發(fā)育延遲,、煩躁、易激惹,、易興奮、反應(yīng)遲鈍,，并有明顯的語言障礙,。治療后血苯丙酮酸濃度得到控制，頭發(fā)可由黃轉(zhuǎn)黑,，皮膚顏色加深,，煩躁與興奮減輕，癲癇發(fā)作減輕或消失,，但智力低下改善不明顯,。若能在出生后短期內(nèi)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及早予以飲食控制或低苯丙氨酸蛋白,，發(fā)育可望正常,。若想早期診斷，可在新生兒出生48小時(shí)后取足跟血滴于濾紙上寄到檢測中心用細(xì)菌抑制法進(jìn)行檢測,，如血中苯丙氨酸含量>4％,，可視為陽性結(jié)果，這時(shí)可進(jìn)一步進(jìn)行定量檢查,，一般>20％診斷意義較大,。另一檢查方法為三氯化鐵試驗(yàn)和2—4一二硝基苯肼試驗(yàn)。前者陽性反應(yīng)為綠色,，后者陽性反應(yīng)呈黃色,。一般后者較前者敏感性高些，最好兩者同時(shí)做以提高敏感性,。因新生兒期尿呈陽性反應(yīng),，所以本實(shí)驗(yàn)不宜用做新生兒篩查。

治療本癥的方法是嚴(yán)格限制苯丙氨酸的攝入,。由于苯丙氨酸又是身體生長發(fā)育必需的氨基酸,，因此，使血中苯丙氨酸維持在5％一10％的水平較合適,。治療用低苯丙氨酸水解蛋白來喂養(yǎng)患兒,，但價(jià)格昂貴，一般難以維持。此時(shí)可用飲食治療,，如食用羊肉,、大米、大豆,、玉米,、淀粉、糖,、蔬菜,、水果等低苯丙氨酸食物，同時(shí)限制小麥,、蛋類,、肉、魚,、蝦,、乳類等含豐富的苯丙氨酸飲食的攝入，定期根據(jù)血苯丙氨酸濃度調(diào)整飲食,。如早期即開始治療,，日后智力發(fā)育可以正常；但如在出生后6個(gè)月以后才開始治療,，日后仍可能存在智力低下,；在4～5歲以后才開始治療者，智力不會(huì)改善,。通常主張5～6歲后可停止飲食治療,。影響療效的另一個(gè)因素是治療前血苯丙氨酸濃度的原始水平，血中濃度越高,，控制就越困難,，日后的智力發(fā)展即越差。

預(yù)防本病的根本辦法是避免有可能患本癥的患兒出生,，運(yùn)用分子生物學(xué)技術(shù),，這種設(shè)想已成為可能。方法是通過采集患兒父母外周血,，得到DNA分析圖譜,，獲得該家長的RFLP(限制性片段長度多肽性)信息，再通過羊膜穿刺抽取羊水細(xì)胞分離提取,，得到胎兒DNA圖譜,，通過胎兒與家庭成員的苯丙氨酸羥化酶基因的RFLP位點(diǎn)多態(tài)性的連鎖分析，便可對(duì)胎兒作出產(chǎn)前診斷,。如產(chǎn)前得以診斷,，則應(yīng)適時(shí)流產(chǎn),。我國已報(bào)告10個(gè)以上的成功病例。對(duì)于已有PKU患兒并想再生一個(gè)健康孩子的家庭,，做出早期精確的診斷,，很有實(shí)際意義(尹嬌揚(yáng)，1988),。

三,、Down綜合征

染色體異常在精神發(fā)育遲滯的發(fā)病中占有相當(dāng)重要的位置，在中,、重度患者中可達(dá)35％,，輕度患者中為8％。染色體異常的種類很多,，常染色體異常引起的軀體癥狀和智力損害較重,，性染色體引起的癥狀較輕，有的患者只涉及智力損害,。

Down綜合征是畸變?nèi)旧w的三體征中最律見的類型,，占活嬰的1／500—1／600,，它是由Polain等1960年發(fā)現(xiàn)的第一個(gè)與染色體有關(guān)的癆病,，后來又發(fā)現(xiàn)該疾病的染色體變化除21三體征外，還有組染色體或組異位所致,。該疾病的發(fā)生與母親的生育年齡有關(guān),，年齡越大，分娩該疾病患兒的危險(xiǎn)性越高,，20—25歲的母親分娩該疾病患兒的發(fā)生率為1／2000,，45歲以上的母殺分娩該疾病患兒的發(fā)生率則可達(dá)1／50。

該疾病患者有相似的外貌而極易辨認(rèn),，并且無論什么人種和民族均如此,。其特征是雙眼眶距寬，兩眼外角上斜,，內(nèi)眥贅皮,，耳位低，鼻梁低,，舌體寬厚,，口常半張或舌伸出口外(過去稱為“伸舌樣癡呆”)，舌面溝裂深而多,，呈所謂“陰囊舌”,，手掌厚而指短粗，末指短小常向內(nèi)彎曲或只有兩指節(jié),，40％患兒有通貫掌,，掌紋atd角>45度,，跖紋中坶趾球區(qū)脛側(cè)弓狀紋，坶趾與第2趾趾間距大,，關(guān)節(jié)韌帶松弛或見肌張力低,，大約1／2病例并發(fā)先天性心臟病，易患傳染性疾病和白血病,，其患病率較正常人高20倍,。

該疾病患者智力雖呈中、重度損害,，但大多數(shù)表現(xiàn)安靜,、溫順，為特殊教育訓(xùn)練提供了較好條件,。經(jīng)過訓(xùn)練,，患者在文化技能上很難達(dá)到小學(xué)1—2年級(jí)水平，但適應(yīng)能力可有明顯改善,，有一定的生活自理和勞動(dòng)能力,。

由易位引起的易位型三體征，外貌特點(diǎn)不如三體征典型,，智力損害較輕,。

13號(hào)染色體三體綜合征和18號(hào)染色體三體綜合征，其軀體畸形嚴(yán)重,，常不能長時(shí)期存活而早年夭折,。

常染色體畸變是中、重度智力低下的主要原因,，其發(fā)病機(jī)制還不清楚,。近年來研究發(fā)現(xiàn)阿爾茨海默病患者神經(jīng)病理的改變與Down綜合征十分相似，患者中年以后記憶,、認(rèn)知退化,，并且還有神經(jīng)系統(tǒng)退化的體征。兩者在臨床和神經(jīng)病理上的相似導(dǎo)致一種推測,，即兩者有相似的遺傳和病理生理機(jī)制,。近年來發(fā)現(xiàn)淀粉樣蛋白沉積在阿爾茨海默病(簡稱AD)和Down綜合征(簡稱DS)的高齡患者腦部，大約15％一30％阿爾茨海默病是早發(fā)型,，其基因標(biāo)定在21號(hào)染色體上,，并且標(biāo)定在淀粉樣蛋白的基因區(qū)，提示AD和DS都關(guān)系到21號(hào)染色體上的基因缺陷,，在AD中該基因出現(xiàn)缺陷或調(diào)節(jié)缺陷,，在DS中是此基因過度表達(dá)。同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn)AD患者大腦皮層細(xì)胞內(nèi)的淀粉樣蛋白核心的老年斑塊,，以及腦血管淀粉樣沉積存在于所有40歲以上的Down綜合征患者中,，并且淀粉樣蛋白核心的老年斑塊數(shù)量似乎與智力損害的嚴(yán)重程度相關(guān),。淀粉樣蛋白基因定位于21號(hào)染色體q11～q21上，其與Down綜合征相當(dāng)接近,，也有報(bào)告早發(fā)的阿爾茨海默病的家族中有較高的Down綜合征發(fā)病率(李靜芬,，1988)?？傊?，最近研究發(fā)現(xiàn)21號(hào)染色體q21～q22在阿爾茨海默病和Down綜合征的神經(jīng)病理異常方面扮演著重要角色。

四,、脆性X綜合征

脆性x綜合征(fragile X syndrome)于1969年確定為家族性的與性連鎖有關(guān)的精神發(fā)育遲滯,。其x染色體長臂遠(yuǎn)端有一縮窄區(qū)，位于xq27或Xq28,。近年來分子遺傳學(xué)發(fā)現(xiàn)脆性X綜合征的精神發(fā)育遲滯基因(FMR—J)是由于CCG三核苷酸擴(kuò)展重復(fù)異常,。正常人重復(fù)小于30，而患者達(dá)230,，還常常達(dá)到1000以上,。倘若大于50—200則可懷疑本病。本癥患病率大約為0．1％一0．2％,，為僅次于Down綜合征的又一涉及智力低下的疾病(Joel D．Bregman,，1995)。但與Down綜合征不同,，21三體征是單發(fā)的,、偶發(fā)的,，而Fra X是可遺傳的,。通常男性是純合子，是發(fā)病者,；女性通常不表達(dá),，為雜合子攜帶者。估計(jì)在男嬰中發(fā)生率為1／1000—1／2500,，女性中發(fā)生率為1／2000,。X連鎖精神發(fā)育遲滯大約為1／600，而其中至少1／4是脆性x綜合征,。國內(nèi)有人在低智力人群中對(duì)233名原發(fā)MR進(jìn)行FMR一1基因突變分析和xq27.3脆性位點(diǎn)檢查,，結(jié)果9名陽性，占3．86％(趙培,，1998),。

本癥患者身材較高，面長耳大,，前額及顴骨突出,，青春期后還可見大睪丸,，容積可達(dá)24～6lml,；語言發(fā)育延遲和語言質(zhì)量異常,，但其語言發(fā)育延遲和智力低下相稱，可出現(xiàn)重復(fù)言語,、模仿言語,，或急躁地、沖動(dòng)地喋喋不休地說,；有的患者存在活動(dòng)過度或被動(dòng)消極行為,；有的患者存在自殘行為和類孤獨(dú)癥癥狀；還可伴有神經(jīng)系統(tǒng)異常,，如15％合并癲癇發(fā)作(LeewL,，1989)。

由于脆性位點(diǎn)在缺葉酸的培養(yǎng)基中容易發(fā)現(xiàn),，由此而引致使用大劑量葉酸治療本癥,，治療后可見患者行為、情緒及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀得到改善,，如過度活動(dòng)減少,，注意力、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)和語言能力有提高,，當(dāng)停用葉酸后癥狀又惡化,，實(shí)驗(yàn)室檢查可見行為改善和血中染色體脆位點(diǎn)的陽性頻率下降相平行。但目前認(rèn)為葉酸治療尚在實(shí)驗(yàn)階段(Gustavson KH,，1985),，對(duì)其安全性尚需觀察。盡管如此,，葉酸試用于脆性x綜合征患者,，使情緒、行為產(chǎn)生改善的意義,，遠(yuǎn)非限于臨床上治療有限的病例,，而是向染色體疾病發(fā)起的挑戰(zhàn)。

五,、性染色體異常

(一)先天性睪丸發(fā)育不全

先天性睪丸發(fā)育不全又稱先天性生精不能癥(Klinefeher綜合征),，其發(fā)病率約占男性的1／1000，在男性輕度精神發(fā)育遲滯患者中約占10％,，在男性不育者中占10％,。臨床特點(diǎn)為患者外貌男性，但乳房肥大(女性乳房),，睪丸微小甚至無睪丸,，無精子,，陰莖小，胡子稀疏,，喉結(jié)不明顯,，性情類似女性，約25％的患者表現(xiàn)智力低下,。本癥在青春期前癥狀不明顯,，故不易早期發(fā)現(xiàn)。對(duì)智力發(fā)育低下者進(jìn)行頰黏膜細(xì)胞檢查,，如發(fā)現(xiàn)性染色質(zhì)小體陽性,，有助于判斷。本癥患者最常見的染色體組型為47,，XXY,，約占本型的80％。此外還發(fā)現(xiàn)48,，XXXY,；49，XXXXY,，病情則更為嚴(yán)重,。

(二)先天性卵巢發(fā)育不全綜合征

先天性卵巢發(fā)育不全綜合征又稱Turner綜合征，發(fā)病率遠(yuǎn)較先天性睪丸發(fā)育不全為低,，約占女性智力缺陷的0．64％,。患者外貌如女性,，身材較矮,，第二性征發(fā)育不良，卵巢缺如,，無生育能力,，部分患者智力輕度低下,，有的患者伴發(fā)心,、腎、骨骼等先天畸形,。本癥常見的染色體組型為45,，XO，此外還有不少嵌合型,。

(三)超雌

超雌是女性多一個(gè)x性染色體,，如XXX或XO／XXX嵌合體?；颊咄饷矠榕?，但性發(fā)育幼稚,，無月經(jīng)，伴有智力障礙,。也有的患者性征發(fā)育良好,，月經(jīng)正常，有生育能力,，但智力低下,。