_{慢性阻塞性肺疾病}

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慢性阻塞性肺疾病是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，可進(jìn)一步發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭的常見(jiàn)慢性疾病,。與有害氣體及有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān),，致殘率和病死率很高，全球40歲以上發(fā)病率已高達(dá)9%～10%,。

慢性阻塞性肺疾?。?/SPAN>chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見(jiàn)的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病,，氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺臟對(duì)有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān),。

就診科室：呼吸內(nèi)科

傳染性：無(wú)

病因

慢性阻塞性肺病的確切病因不清楚，一般認(rèn)為與慢支和阻塞性肺氣腫發(fā)生有關(guān)的因素都可能參與慢性阻塞性肺病的發(fā)病,。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素大致可以分為外因（即環(huán)境因素）與內(nèi)因（即個(gè)體易患因素）兩類,。外因包括吸煙、粉塵和化學(xué)物質(zhì)的吸入,、空氣污染,、呼吸道感染及社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的人群（可能與室內(nèi)和室外空氣污染、居室擁擠,、營(yíng)養(yǎng)較差及其他與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低相關(guān)聯(lián)的因素有關(guān)）,。內(nèi)因包括遺傳因素、氣道反應(yīng)性增高,、在懷孕期,、新生兒期、嬰兒期或兒童期由各種原因?qū)е路伟l(fā)育或生長(zhǎng)不良的個(gè)體。

臨床表現(xiàn)

1.癥狀

（1）慢性咳嗽常為最早出現(xiàn)的癥狀,，隨病程發(fā)展可終身不愈,，常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰,。當(dāng)氣道嚴(yán)重阻塞,，通常僅有呼吸困難而不表現(xiàn)出咳嗽。

（2）咳痰一般為白色黏液或漿液性泡沫痰,，偶可帶血絲,，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多,，可有膿性痰,。

（3）氣短或呼吸困難慢性阻性肺疾病的主要癥狀，早期在勞力時(shí)出現(xiàn),，后逐漸加重,，以致在日常生活甚至休息時(shí)也感到氣短。但由于個(gè)體差異常,，部分人可耐受,。

（4）喘息和胸悶部分患者特別是重度患者或急性加重時(shí)出現(xiàn)的。

（5）其他疲乏,、消瘦,、焦慮等常在慢性阻塞性肺疾病病情嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)，但并非慢性阻塞性肺疾病的典型表現(xiàn),。

2.體征

（1）視診胸廓前后徑增大,，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬,，稱為桶狀胸,，部分患者呼吸變淺，頻率增快,，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等,。

（2）觸診雙側(cè)語(yǔ)顫減弱。

（3）叩診肺部過(guò)清音,，心濁音界縮小,，肺下界和肝濁音界下降。

（4）聽(tīng)診雙肺呼吸音減弱,，呼氣延長(zhǎng),，部分患者可聞及濕性啰音和（或）干性啰音。

檢查

1.肺功能檢查

肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo),。一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV₁/FVC)是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo),。一秒鐘用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEVl%預(yù)計(jì)值）,，是評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，其變異性較小,，易于操作,。吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV_l/FVC<70%者，可確定為不能完全可逆的氣流受限,。肺總量(TLC),、功能殘氣量(FRC)和殘氣量(RV)增高，肺活量(VC)降低,，深吸氣量(IC)降低,，IC/TLC下降，一氧化碳彌散量(DLCO)及DLCO與肺泡通氣量(VA)比值(DL-CO/VA)下降,。

2.胸部x線檢查

COPD早期胸片可無(wú)變化,，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗，紊亂等非特異性改變,，也可出現(xiàn)肺氣腫改變,。X線胸片改變對(duì)COPD診斷意義不大，主要作為確定肺部并發(fā)癥及與其他肺疾病鑒別之用,。

3.胸部CT檢查

CT檢查不應(yīng)作為COPD的常規(guī)檢查,。高分辨率CT，對(duì)有疑問(wèn)病例的鑒別診斷有一定意義,。

4.血?dú)鈾z查

確定發(fā)生低氧血癥,、高碳酸血癥及酸堿平衡紊亂，并有助提示當(dāng)前病情的嚴(yán)重程度,。

5.其他

慢性阻塞性肺疾病的急性加重常因微生物感染誘發(fā),，當(dāng)合并細(xì)菌感染時(shí)，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,，中性粒細(xì)胞核左移；痰細(xì)菌培養(yǎng)可能檢出病原菌,；常見(jiàn)病原菌為肺炎鏈球菌,、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等,，病程較長(zhǎng),，而且出現(xiàn)肺結(jié)構(gòu)損傷者，易合并銅綠假單孢菌感染,，長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素者易合并真菌感染,。

診斷

具有以下特點(diǎn)的患者應(yīng)該考慮COPD診斷：慢性咳嗽、咳痰,、進(jìn)行性加重的呼吸困難及有COPD危險(xiǎn)因素的接觸史（即使無(wú)呼吸困難癥狀）,。確診需要肺功能檢查,，使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV₁/FVC<70%可以確認(rèn)存在不可逆的氣流受阻。根據(jù)FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比進(jìn)行功能分級(jí),。
　　COPD肺功能分級(jí)
　　Ⅰ級(jí)（輕度）FEV₁≥80%預(yù)計(jì)值
　　Ⅱ級(jí)（中度）50%≤FEV₁<80%預(yù)計(jì)值
　　Ⅲ級(jí)（重度）30%≤FEV₁<50%預(yù)計(jì)值
　　Ⅳ級(jí)（極重度）FEV1<30%預(yù)計(jì)值或FEV₁<50%預(yù)計(jì)值伴呼吸衰竭

治療

1.穩(wěn)定期治療

可采用非藥物治療：戒煙,，運(yùn)動(dòng)或肺康復(fù)訓(xùn)練，接種流感疫苗與肺炎疫苗,。

2.康復(fù)治療

如理療,、高壓負(fù)離子氧療等對(duì)COPD患者肺功能的康復(fù)有利。

3.心理調(diào)適

良好的心情將有利于患者積極面對(duì)疾病,、增加治療的順從性,，并有利于建立良好的人際關(guān)系，這將更有利于疾病的恢復(fù),。

4.飲食調(diào)節(jié)

多吃水果和蔬菜,，可以吃肉、魚(yú),、雞蛋,、牛奶、豆類,、蕎麥,。吃飯時(shí)少說(shuō)話，呼吸費(fèi)力吃得慢些,。胖的要減肥,，瘦的要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，少食多餐,。

5.長(zhǎng)期家庭氧療

如有呼吸衰竭建議長(zhǎng)期低流量吸氧,，每天超過(guò)15小時(shí)。

6.藥物治療

現(xiàn)有藥物治療可以減少或消除患者的癥狀,、提高活動(dòng)耐力,、減少急性發(fā)作次數(shù)和嚴(yán)重程度以改善健康狀態(tài)。吸入治療為首選,，教育患者正確使用各種吸入器,，向患者解釋治療的目的和效果，有助于患者堅(jiān)持治療,。

（1）支氣管擴(kuò)張劑臨床常用的支氣管夸張劑有三類,，β₂受體激動(dòng)劑、膽堿能受體阻斷劑和甲基黃嘌呤,，聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用,。

（2）吸入糖皮質(zhì)激素有反復(fù)病情惡化史和嚴(yán)重氣道阻塞，FEV₁<50%預(yù)計(jì)值的患者可吸入糖皮質(zhì)激素,。

（3）祛痰和鎮(zhèn)咳祛痰劑僅用于痰黏難咳著,，不推薦規(guī)則使用,。鎮(zhèn)咳藥可能不利于痰液引流，應(yīng)慎用,。

（4）抗氧化劑應(yīng)用抗氧化劑如N-乙酰半胱氨酸,、羧甲司坦等可稀化痰液，使痰液容易咳出,，并降低疾病反復(fù)加重的頻率,。

7.急性加重期治療

（1）吸氧目標(biāo)是維持血氧飽和度達(dá)88%~92%。

（2）支氣管擴(kuò)張劑吸入短效的支氣管擴(kuò)張劑,，如異丙托溴銨,、沙丁胺醇。

（3）全身糖皮質(zhì)激素2014年GOLD指南更新版推薦甲強(qiáng)龍,，連續(xù)用藥5天,。

（4）抗感染藥物以下三種情況需要使用：呼吸困難加重，痰量增多,，咳膿痰,；膿痰增多，并有其他癥狀,；需要機(jī)械通氣,。

預(yù)防

1.戒煙

吸煙是導(dǎo)致COPD的主要危險(xiǎn)因素，不去除病因,，單憑藥物治療難以取得良好的療效,。因此阻止COPD發(fā)生和進(jìn)展的關(guān)鍵措施是戒煙。

減少職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)吸入,，對(duì)于從事接觸職業(yè)粉塵的人群如：煤礦,、金屬礦、棉紡織業(yè),、化工行業(yè)及某些機(jī)械加工等工作人員應(yīng)做好勞動(dòng)保護(hù),。

2.減少室內(nèi)空氣污染

避免在通風(fēng)不良的空間燃燒生物燃料,，如燒柴做飯,、在室內(nèi)生爐火取暖,、被動(dòng)吸煙等,。

3.防治呼吸道感染

積極預(yù)防和治療上呼吸道感染。秋冬季節(jié)注射流感疫苗,；避免到人群密集的地方,；保持居室空氣新鮮；發(fā)生上呼吸道感染應(yīng)積極治療,。

4.加強(qiáng)鍛煉

根據(jù)自身情況選擇適合自己的鍛煉方式,，如散步,、慢跑、游泳,、爬樓梯,、爬山,、打太極拳、跳舞,、雙手舉幾斤重的東西，在上舉時(shí)呼氣等,。

5.呼吸功能鍛煉

COPD患者治療中一個(gè)重要的目標(biāo)是保持良好的肺功能，只有保持良好的肺功能才能使患者有較好的活動(dòng)能力和良好的生活質(zhì)量,。因此呼吸功能鍛煉非常重要,。患者可通過(guò)做呼吸瑜珈,、呼吸操,、深慢腹式阻力呼吸功能鍛煉（可借助于肺得康）、唱歌,、吹口哨,、吹笛子等進(jìn)行肺功能鍛煉。

6.耐寒能力鍛煉

耐寒能力的降低可以導(dǎo)致COPD患者出現(xiàn)反復(fù)的上呼吸道感染,，因此耐寒能力對(duì)于COPD患者顯得同樣很重要。患者可采取從夏天開(kāi)始用冷水洗臉,；每天堅(jiān)持戶外活動(dòng)等方式鍛煉耐寒能力。