經(jīng)過上一期的介紹，對 2015ATA 甲癌指南核素治療新進展有了初步認識,，本期我們繼續(xù)了解 ¹³¹I 治療指征與清甲治療劑量,。

2　¹³¹I 治療指征

《2015版指南》明確了 ¹³¹I 治療作為DTC重要的術后輔助治療手段的3個概念：

⑴ 清甲治療(remnant ablation)：清除手術殘留的甲狀腺組織,，以便于在隨訪過程中通過血清Tg水平或 ¹³¹I 全身顯像(whole body scan，WBS)監(jiān)測病情進展,，利于對DTC進行再分期,。

⑵ 輔助治療(adjuvant therapy)：探測并清除術后潛在的微小殘留癌灶，以降低復發(fā)及腫瘤相關死亡風險,。

⑶ 清灶治療(therapy)：治療無法手術切除的局部或遠處轉(zhuǎn)移病灶,，以改善疾病相關生存率及無病生存率。

2.1 TNM 分期及復發(fā)風險分層的作用

 ¹³¹I 治療決策制定主要基于 TNM 分期及術后復發(fā)風險分層,，《2009 版指南》強烈推薦伴有遠處轉(zhuǎn)移 (M1),、肉眼可見甲狀腺外侵犯 (T4) 及病灶直徑大于 4 cm (T3) 者行 ¹³¹I 治療；而對癌灶小于 1cm,、局限于甲狀腺內(nèi)且不伴其他高危因素者 (T1aN0M0) 不推薦行 ¹³¹I 治療,，其他患者是否可從 ¹³¹I 治療中獲益仍存在爭議?！?015 版指南》通過回顧近年有關不同復發(fā)風險分層患者經(jīng) ¹³¹I 治療獲益的研究,，在 ¹³¹I 治療適應證中，對高危分層患者強烈推薦 ¹³¹I 治療,；對中危分層患者推薦 ¹³¹I 治療,，但因其中有鏡下甲狀腺外侵犯但癌灶較小或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)少、受累直徑小且不伴高侵襲性組織亞型或血管侵犯等危險因素的中?；颊呓?jīng) ¹³¹I 治療后未能改善總體預后,，不建議行¹³¹I治療；對低危分層患者,，不推薦行 ¹³¹I 治療,。在《2009 版指南》中，對中危人群中淋巴結(jié)受累小于等于 5 個 (無節(jié)外侵犯,、累及小于 0.2 cm) 者,，已不再推薦行 ¹³¹I 治療。但若從便于通過監(jiān)測血清 Tg 水平及 WBS 后續(xù)隨訪的角度來看,，可行 ¹³¹I 清甲治療,。

2.2 術后刺激性 Tg(post-surgical Tg，ps-Tg) 水平在 ¹³¹I 治療前評估中的作用

ps-Tg 水平是指術后未服或停服 L-甲狀腺素 4(levo-thyroxine 4,，LT4) 后 TSH 升高 (大于 30μIU/mL) 狀態(tài)下測定的血清 Tg 水平,，其水平高低與腫瘤的術后殘留情況以及初始治療后疾病的緩解、持續(xù)及復發(fā)密切相關,。因此,，除了病理特征外，《2009 版指南》也將 ps-Tg 水平作為 ¹³¹I 治療前風險評估及指導治療決策的指標之一。

研究顯示,，低水平的 ps-Tg 預示著較低的復發(fā)率及較好的預后,，ps-Tg 小于等于 1 ng/mL 的中、低?；颊咝?span> ¹³¹I 清甲治療與否不會對復發(fā)率造成影響,，可直接過渡到 TSH 抑制治療［34-35］。對于甲狀腺全切術后 T1b/T2N0 或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目＜5 個的 N1a PTC 患者,，若 ps-Tg 小于 1ng/mL (無 TgAb 干擾) 且 DxWBS 中無甲狀腺床外攝碘組織,，可直接過渡到 TSH 抑制治療，無需行 ¹³¹I 清 甲治療［36］,。在預測疾病持續(xù)或復發(fā)時,，ps-Tg 水平的最佳診斷界值點介于 20～30ng/mL 之間［37-39］，且 ps-Tg 大于 10 ng/mL 時,，RxWBS 發(fā)現(xiàn)攝碘性遠處轉(zhuǎn)移病灶的可能性增加［40］,。本課題組一項研究顯示，ps-Tg 預測遠處轉(zhuǎn)移的最佳界值為 52.75 μg/L［41］,?？梢缮叩?ps-Tg 水平也被作為權(quán)重因素納入高危復發(fā)風險分層,，并被指南推薦行 ¹³¹I 清灶治療,。

基于 ps-Tg 與疾病狀態(tài)和預后間的研究進展，《2015 版指南》仍強調(diào)高 ps-Tg 水平在 ¹³¹I 治療前風險評估中的重要性,，用以指導 ¹³¹I 治療決策的合理制定,，但未將低 ps-Tg 的因素納入 ¹³¹I 治療與否的權(quán)重。由于受到殘余甲狀腺組織,、血清 TSH 及 TgAb 水平等因素的影響,，目前尚無明確的最佳 ps-Tg 界值點用以指導 ¹³¹I 治療決策。 ps-Tg 亦尚未作為獨立的術后風險評估因素,，僅用于與腫瘤病理特征及頸部超聲,、WBS 等影像學手段相結(jié)合來評估患者的疾病狀態(tài)及預后，以制定出合理的治療方案,。

應指出,，在分析 ps-Tg 的臨床應用價值時，如何避免殘余甲狀腺組織及血清 TSH,、TgAb 水平等對檢測結(jié)果的影響及理想的 ps-Tg 水平判斷界值等問題仍需要進一步探討,。而有關 ps-Tg 水平與 DTC 患者初始治療后疾病狀態(tài)和預后的關系仍需大宗前瞻性臨床研究探索。

2.3 頸部超聲在 ¹³¹I 治療前評估中的作用

在 ¹³¹I 治療前評估疾病狀態(tài)及預后方面,，《2015 版指南》提出頸部超聲與 ps-Tg 水平檢測相結(jié)合較單獨檢測 ps-Tg 水平具有更高的預測價值,。回顧性研究顯示，ps-Tg 小于 2ng/mL 時的低,、中,、高危患者經(jīng)手術及 ¹³¹I 治療后復發(fā)的陰 性預測值分別為 98.4%,、94.1% 和 50.0%,，而聯(lián) 合頸部超聲后中、高?；颊邚桶l(fā)的陰性預測值 分別升至 97.2% 和 100%［42-43］,。提示頸部超聲是 ¹³¹I 治療前不可或缺的實時評估手段，是對以腫瘤侵襲性特征及血清學檢查為主的術后風險評估體系的有力補充,。

2.4 DxWBS 在 ¹³¹I 治療前評估中的作用

DxWBS 可用于了解是否存在攝碘病灶并協(xié)助計算 ¹³¹I 治療劑量,。《2009 版指南》提出診斷性低劑量 ¹³¹I 可能抑制正常甲狀腺組織或攝碘病灶對治療劑量 ¹³¹I 的攝取,，導致「頓抑」效應而影響治療效果,。除了采用 ¹²³I 替代 ¹³¹I 行 DxWBS 以防止「頓抑」效應外，近幾年仍有研究進一步探索診斷性 ¹³¹I 劑量對 ¹³¹I 清甲效果的影響,。截至目前,，關于降低診斷性 ¹³¹I 劑量是否可以減少甚至避免 DxWBS 的「頓抑」效應仍存在爭議［44-46］。但是,，DxWBS 在 ¹³¹I 治療前評估中的作用不容忽視,。據(jù)報道，術后 DxWBS 可改變 25%～53% DTC 患者的臨床診療決策［47-49］,。據(jù)此《2015 版指南》提出,，通過采用低劑量 ¹³¹I(1～3 mCi) 或替代應用 ¹²³I 行 DxWBS，可減輕 甚至避免 DxWBS 對 ¹³¹I 清甲治療效果的「頓抑」效應等不良影響,。

2.5 分子病理特征在 ¹³¹I 治療前評估中的作用

病灶具備攝碘能力是決定 ¹³¹I 治療療效的前提條件,。已有研究顯示，BRAF V600E 基因突變這一分子特征與甲狀腺濾泡上皮細胞 NIS 的表達下調(diào)及其攝碘能力下降有關［50］,。Elisei 等［51］對 T1aN0M0 的低危 PTC 患者的研究亦提示 BRAF V600E 突變患者預后相對較差,。目前尚缺乏大樣本隨機對照研究以及遠處轉(zhuǎn)移性中、高?；颊叩难芯孔C據(jù)支持,，《2015 版指南》雖然首次提出了 BRAF V600E 基因特征對 ¹³¹I 治療決策的潛在指導作用，但尚未常規(guī)推薦 ¹³¹I 治療前對 BRAF V600E 基因的檢測,。

3 ¹³¹I 治療前的準備

¹³¹I 治療前應首先評估甲狀腺是否近全切除以及是否存在可手術切除的病灶,，若殘余甲狀腺或轉(zhuǎn)移病灶無法再次手術切除或患者自身狀態(tài)差、伴有手術禁忌證,，方可行 ¹³¹I 治療,，否則應首選手術,。采用 ¹³¹I 治療前低碘飲食 1～2 周，并于治療前等待期內(nèi)避免使用含碘造影劑及含碘藥物,，以保證 ¹³¹I 可至殘余甲狀腺組織或腫瘤病灶,。

¹³¹I 治療前應升高 TSH 水平至 30mIU/L 以上，以促進甲狀腺濾泡上皮細胞或 DTC 腫瘤細胞的細胞膜上表達 NIS 對 ¹³¹I 的攝取,。升高 TSH 水平的方法有兩種：術后不服或停服 LT4 和給予外源性重組人促甲狀腺激素 (recombinant human thyroid-stimulating hormone,，rhTSH)?！?015 版指南》推薦停服 TSH 的時間較《2009 版指南》稍有延長,，即術后停服 LT4 3～4 周或采用 LT3 替 代治療至少 4 周后再停服至少 2 周。關于 TSH 升高水平與 ¹³¹I 治療后長期臨床轉(zhuǎn)歸的關系仍存在爭議,，目前仍無法確定能改善 DTC 預后的最佳 TSH 水平,。此外，對于外源性注射 rhTSH 的指征,，由于經(jīng)濟等原因,，《2009 版指南》僅推薦因基礎疾病不能耐受甲狀腺功能減退狀態(tài)或停用 LT4 后 TSH 無法升高者使用。近幾年多項研究顯示,，對于分期為 T3N0/NxM0 的中低?；颊呷海?sup>131I 治療前注射 rhTSH 者不僅可取得與停服 LT4 患者同樣較好的臨床轉(zhuǎn)歸,，且能避免后者導致的 甲狀腺功能減退等不適,，使得患者在圍治療期的生活質(zhì)量得到顯著改善［52-55］。因此,，《2015 版指南》推薦該部分患者注射 rhTSH 輔助 ¹³¹I 治療,。由于缺乏可靠的臨床數(shù)據(jù)的支持,，《2015 版指南》暫未對 rhTSH 輔助高?；颊叩?span> ¹³¹I 治療作出明確推薦。

4 ¹³¹I 清甲治療劑量

《2009 版指南》推薦低?；颊?span> ¹³¹I 清甲治療劑量為 30～100mCi,，而對于伴有可疑或已證實的鏡下殘存病灶或高侵襲性組織學亞型 (高細胞型和柱狀細胞型等) 等 DTC 患者， ¹³¹I 清甲治療推薦劑量為 100～200mCi,。

近期的 7 項研究比較了 ¹³¹I 劑量 (30～60mCi vs 100mCi) 對低,、中危患者清甲效果及長期臨床轉(zhuǎn)歸的影響,，證實低劑量 ¹³¹I 治療的清甲成功率均不低于高劑量者,，且兩種劑量治療的復發(fā)率及腫瘤相關死亡率之間差異無統(tǒng)計學意義［53-54，56-60］,。部分研究提示,，高劑量組患者出現(xiàn)頸部腫脹,、放射性唾液腺炎等短期不良反應的概率有所增高?；谝陨涎芯?，為了減少不必要的輻射損傷，避免過度治療問題,，《2015 版指南》推薦采用 30mCi 進行中,、低危患者的清甲治療,。

對于伴有可疑或已證實的鏡下殘存病灶或高侵襲性組織學亞型 (高細胞型,、柱狀細胞型等) 但無遠處轉(zhuǎn)移的中、高?；颊?，通過分析近期多項相關研究發(fā)現(xiàn)，沒有證據(jù)證實增加治療劑量可明顯改善該部分患者的臨床轉(zhuǎn)歸,，因此,，《2015 版指南》推薦 ¹³¹I 輔助治療劑量為 150mCi。

原文引自：林巖松,李嬌.2015年美國甲狀腺學會《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》解讀：分化型甲狀腺癌131I治療新進展[J].中國癌癥雜志,2016,(1):1-12.

下期將繼續(xù)講解 ¹³¹I 治療后的隨訪,，敬請期待,！