5月7日,，在2016中國(guó)腦卒中大會(huì)的眩暈與腦血管病論壇上,，中國(guó)人民解放軍海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的戚曉昆教授帶來(lái)題為“心因性頭暈的診斷治療”的精彩報(bào)告。

一,、心因性頭暈的概況

在2001年神經(jīng)科頭暈門診200例患者的病因分析中,，心因性頭暈占到20%，其中有偏頭痛史的心因性頭暈占6%,，無(wú)偏頭痛史占14%,。2006年，Brandt教授對(duì)5353例神經(jīng)科頭暈門診患者進(jìn)行的病因分析顯示,，恐懼性姿勢(shì)性眩暈占15.6%,，心因性頭暈占3.6%。

2012年，我們對(duì)神經(jīng)內(nèi)科個(gè)人門診連續(xù)605例頭暈患者進(jìn)行病因分析,，顯示心因性頭暈占19.83%,。在神經(jīng)內(nèi)科個(gè)人門診連續(xù)367例眩暈病因分析中,，心因性頭暈占4.6%,。

二、心因性頭暈的表現(xiàn)

心因性頭暈也可稱之為慢性主觀性頭暈或精神性頭暈,，指患者心理上對(duì)自身運(yùn)動(dòng)的或體位變化時(shí)所表現(xiàn)出的頭暈或眩暈感,，但實(shí)際上是一種錯(cuò)誤性判斷。時(shí)間多在3個(gè)月及以上,，起病前或有疾病,、情感誘因或受刺激，癥狀隨情緒波動(dòng),。主要為非旋轉(zhuǎn)性的頭暈或不穩(wěn)感,，少數(shù)為模糊的或非真性眩暈感，無(wú)眼震,，眼動(dòng)常不配合,。根據(jù)病因可分為原發(fā)性（無(wú)器質(zhì)性疾病）和繼發(fā)性（器質(zhì)性疾病后出現(xiàn)）頭暈,。

心因性頭暈（稱之為慢性主觀性頭暈）患者并不少見(jiàn),，實(shí)際上是頭暈中第2個(gè)常見(jiàn)病因?？謶中宰藙?shì)性眩暈是主觀性頭暈的一部分,。

[臨床特點(diǎn)]

頭暈（或“眩暈”）幾乎天天存在，呈持續(xù)性,，可伴有驚恐發(fā)作

心慌,、胸悶、氣促等軀體化癥狀

站立不穩(wěn)[酷似BPPV]

主觀感覺(jué)障礙

睡眠,、消化常有問(wèn)題

注意力分散或活動(dòng)時(shí)頭暈不顯,，休息時(shí)或閑時(shí)頭暈明顯

焦慮內(nèi)向人格，素質(zhì)偏低,，人多或公共場(chǎng)所表現(xiàn)明顯

家庭成員過(guò)分關(guān)注,，不惜代價(jià)

精神狀態(tài)評(píng)估：中度焦慮、或伴輕度抑郁 

三,、心因性頭暈的鑒別診斷

1,、良性發(fā)作性位置性眩暈-BPPV[耳石癥]

[臨床表現(xiàn)]

頭位變化時(shí)發(fā)作眩暈：“不堪回首”

發(fā)作時(shí)間特點(diǎn)：“以秒計(jì)算”

發(fā)作時(shí)眩暈，不發(fā)作時(shí)仍可頭昏,、頭沉

生活當(dāng)中：“望床興嘆”,，“俯首帖耳”

自我好轉(zhuǎn)性，亦可復(fù)發(fā)

無(wú)聽(tīng)力障礙、耳鳴及不穩(wěn)感

無(wú)中樞癥候,，聽(tīng)力檢查及溫度試驗(yàn)正常

BPPV主要與心因性頭暈中的恐懼性姿勢(shì)性眩暈（PPV）相鑒別,，PPV是由環(huán)境或社會(huì)應(yīng)激誘發(fā)的姿勢(shì)性頭暈或波動(dòng)性不穩(wěn)，如過(guò)橋,、下電梯,、在密集人群中等。1986年由Brandt教授,，后Staab教授改進(jìn)定義,，稱之為慢性主觀性頭暈（CSD）。

PPV［診斷標(biāo)準(zhǔn)］

站立/行走時(shí)出現(xiàn)頭暈或主管不穩(wěn),，平衡試驗(yàn)（-）

波動(dòng)性不穩(wěn)數(shù)秒或數(shù)分鐘,，或短暫肢體錯(cuò)覺(jué)

感覺(jué)刺激或社會(huì)環(huán)境常為誘發(fā)因素

眩暈時(shí)或眩暈后伴有焦慮或植物神經(jīng)癥狀

有強(qiáng)迫人格，情感不穩(wěn),，輕度抑郁

多在長(zhǎng)時(shí)間精神緊張,、嚴(yán)重疾病、前庭疾病后發(fā)生

2,、前庭性偏頭痛

[臨床癥狀]

任何年齡可罹患,，發(fā)病年齡較偏頭痛晚；

反復(fù)發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心,，有時(shí)嘔吐,；

畏聲/畏光/喜靜/煩躁，

可有視物模糊,，偏盲

少數(shù)短暫意識(shí)模糊

發(fā)作時(shí)間：持續(xù)1小時(shí)內(nèi)（數(shù)十秒至數(shù)小時(shí)或數(shù)日）,，一般經(jīng)過(guò)休息后或睡眠（次日）好轉(zhuǎn)

無(wú)或有明顯頭痛，頭位變化時(shí)頭暈加重,，無(wú)特定方向性

有或無(wú)偏頭痛史

隨年齡出現(xiàn)偏頭痛形式的轉(zhuǎn)變：

頭暈/眩暈——偏頭痛——頭暈/眩暈

青少年——中青年——老年（更年期后）

前庭性偏頭痛與心因性頭暈之間存在關(guān)聯(lián),，有時(shí)可在心因條件下誘發(fā)（有偏頭痛史的心因性頭暈占6%）。偏頭痛頻繁發(fā)生,，導(dǎo)致患者心理改變?cè)斐山箲],、抑郁，因此有時(shí)需要進(jìn)行精神狀態(tài)評(píng)估,。治療方法包括偏頭痛相關(guān)治療,、心理治療、藥物治療（抗焦慮/抑郁）和對(duì)癥治療,。

3,、器質(zhì)性疾病后頭暈

可繼發(fā)諸多器質(zhì)性疾病之后，尤其是：1）外傷及嚴(yán)重疾?。侯^部外傷后,、腫瘤,；2）長(zhǎng)期困擾患者的疾病/慢性病：神經(jīng)變性病等,；3）治療后有遺留癥狀：卒中,。原因可能與人格不健全有關(guān)。

一項(xiàng)慢性主觀性頭暈與焦慮和內(nèi)向人格的研究發(fā)現(xiàn),，急性事件后發(fā)生主觀性頭暈的原因?yàn)榫裥睦硪蛩厥棺陨頎顟B(tài)不能完全恢復(fù)至病前,。焦慮抑郁及（或 ）內(nèi)向特質(zhì)的急性事件患者，易在事件后出現(xiàn)慢性心因性頭暈,。因此,，研究得出結(jié)論，適應(yīng)力強(qiáng),、開(kāi)朗、生活幸福感高的急性事件患者,，病后出現(xiàn)慢性心因性頭暈的比例少得多,。

4、惡性頭暈/眩暈

惡性眩暈通常是指危及生命或嚴(yán)重致殘的眩暈,，如腦梗死,、急性冠脈綜合征、中毒等,。

[共同特點(diǎn)]

中老年患者,，急性起病,；少數(shù)慢性起病,，急性加重

以頭暈/眩暈為主訴起病,；可有系統(tǒng)性疾病史

可伴有后循環(huán)缺血的相關(guān)癥候,，如構(gòu)音障礙、視物成雙,、飲水嗆咳,、行走不穩(wěn)等之一；

起病時(shí)行頭顱CT/MRI,，尤其是DWI均未發(fā)現(xiàn)梗死,；

相當(dāng)一部分病例發(fā)病后短時(shí)間內(nèi)病情快速進(jìn)展，出現(xiàn)意識(shí)迅速惡化,，出現(xiàn)呼吸衰竭或循環(huán)衰竭,。