膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,，KOA)是老年人最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)疾病之一，在超過(guò)60歲的人群中,，其發(fā)病率約為30%,，其中超過(guò)一半的患者有不適癥狀，常見(jiàn)為疼痛,、僵硬,、腫脹和活動(dòng)受限等。隨著人口老齡化趨勢(shì)的加劇,，KOA 患者人數(shù)將逐年增長(zhǎng),，據(jù)文獻(xiàn)估計(jì)，KOA 將在十年內(nèi)成為全球第四大致殘病因,。KOA 的病因包括退變,、生物力學(xué)、創(chuàng)傷,、基因等多個(gè)方面,，其癥狀從輕度活動(dòng)后疼痛到活動(dòng)受限不斷進(jìn)展。

由于其病因,、癥狀的復(fù)雜性,，KOA的治療具有階段性和多樣性。國(guó)際骨性關(guān)節(jié)炎研究協(xié)會(huì)(osteoarthritis research society international,，OARSI),、美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)(American academy of orthopaedi surgeons，AAOS)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)等多個(gè)組織均發(fā)布了治療指南，包括非藥物治療(物理療法,、護(hù)具/ 支具,、患者教育、減重等),、藥物治療(玻璃酸鈉,、糖皮質(zhì)激素、抗炎藥等)和手術(shù)治療等,。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,，TKA)雖然是治療KOA 最有效的方法，但存在花費(fèi)高,、手術(shù)創(chuàng)傷大,、假體磨損等問(wèn)題。對(duì)于年輕KOA 早期關(guān)節(jié)軟骨磨損較輕的患者,，TKA 并不是最佳選擇,。對(duì)于保守治療效果不佳，TKA治療過(guò)早的患者,，如何選擇合適的治療方法,，是臨床富有爭(zhēng)議的課題。本文就近年來(lái)早期KOA 非膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的臨床證據(jù)進(jìn)行綜述,，比較不同手術(shù)方法的進(jìn)展,、適應(yīng)證以及隨訪結(jié)果。

從當(dāng)前的臨床證據(jù)來(lái)看,，對(duì)于KOA，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)可以使部分患者癥狀在短期內(nèi)改善,。其適應(yīng)證包括：(1)局灶性關(guān)節(jié)損傷癥狀;(2)有明確半月板損傷或軟骨剝脫證據(jù);(3)影像學(xué)輕中度關(guān)節(jié)炎病變,，軟骨缺損輕。對(duì)于無(wú)明確責(zé)任病灶的KOA,，關(guān)節(jié)鏡清理通常無(wú)明顯療效,。

關(guān)節(jié)軟骨損壞是KOA的早期病變,，所以治療KOA最直接的手段就是修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨,。但一般認(rèn)為，損壞的關(guān)節(jié)軟骨幾乎沒(méi)有修復(fù)功能,。目前提出了多種修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨的方案,，包括多能干細(xì)胞刺激技術(shù)(打磨、鉆孔,、微骨折等),、軟骨移植技術(shù)(鑲嵌式自體/ 異體骨軟骨移植術(shù)、骨膜瓣移植術(shù),、自體軟骨細(xì)胞移植術(shù),、自體基質(zhì)誘導(dǎo)成軟骨細(xì)胞移植術(shù)等)。無(wú)論哪種修復(fù)方案,，均要求關(guān)節(jié)軟骨缺損面積小,，認(rèn)為一旦關(guān)節(jié)軟骨缺損面積超過(guò)一定范圍,，關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)通常無(wú)效。然而到目前為止,，并沒(méi)有高質(zhì)量的臨床證據(jù)說(shuō)明不同手術(shù)技術(shù)能夠修復(fù)的最大缺損面積,。文獻(xiàn)報(bào)道中，修復(fù)的軟骨缺損面積為2.7 ～ 11.7cm²,。從文獻(xiàn)的薈萃分析結(jié)果來(lái)看,，當(dāng)軟骨缺損2 ～ 3cm²，建議采用微骨折技術(shù);微骨折失敗或軟骨缺損2 ～ 3cm²時(shí),，建議行軟骨移植技術(shù),。目前認(rèn)為關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)手術(shù)的適應(yīng)證包括以下幾點(diǎn)：(1)年輕患者;(2)單純軟骨損傷;(3)若合并半月板、交叉韌帶等損傷,，需同時(shí)行修復(fù)手術(shù);(4)若合并力線異常,，需同時(shí)行截骨術(shù)。

(一)多能干細(xì)胞刺激手術(shù)

研究發(fā)現(xiàn),，關(guān)節(jié)面下的軟骨下骨層有多能干細(xì)胞,，這些干細(xì)胞可以遷移至關(guān)節(jié)面并且分化為成軟骨細(xì)胞，從而修復(fù)軟骨缺損,。最初采用開(kāi)放手術(shù),、關(guān)節(jié)面鉆孔的方法，之后Steadman 等改進(jìn)為關(guān)節(jié)鏡下微骨折,、打磨方法,，在軟骨下骨層鉆入2 ～ 4 mm 孔道，彼此間距3 ～ 4 mm,，術(shù)后關(guān)節(jié)功能評(píng)分及癥狀均顯著改善,，術(shù)后7年隨訪，80% 患者仍感覺(jué)癥狀有改善,。

雖然多能干細(xì)胞刺激修復(fù)技術(shù)取得了一定的效果,，但也存在一些不足。比如修復(fù)的組織中透明軟骨成分有限,，關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)量不均一,，新生的關(guān)節(jié)軟骨組織功能受限等。

(二)軟骨移植手術(shù)

目前發(fā)明了多種軟骨移植技術(shù),，鑲嵌式骨軟骨移植術(shù)是取關(guān)節(jié)面邊緣非負(fù)重區(qū)域的骨軟骨移植物,，可以是自體或異體，利用特殊工具將取出的柱狀移植物插入到需修復(fù)的關(guān)節(jié)軟骨缺損的關(guān)節(jié)面,，達(dá)到修復(fù)的目的,。自體軟骨細(xì)胞移植術(shù)(autologous chondrocyte implantation，ACI)最初由Hjelle等提出,，該手術(shù)通過(guò)取自體軟骨細(xì)胞,，經(jīng)體外培養(yǎng)后,，利用骨膜瓣移植到需要修復(fù)的關(guān)節(jié)面。目前的ACI 技術(shù)利用膠原纖維膜替代骨膜瓣,，同時(shí)在軟骨細(xì)胞體外培養(yǎng)方面作出了許多改進(jìn),，包括細(xì)胞因子刺激、三維培養(yǎng)支架等,，其目的均在于簡(jiǎn)化手術(shù)操作,，提高體外培養(yǎng)的軟骨細(xì)胞生物性能。

與鑲嵌式骨軟骨移植術(shù)相比,，ACI 應(yīng)用更為廣泛,。ACI 的主要不足在于修復(fù)的關(guān)節(jié)軟骨損傷范圍不能太大，體外軟骨細(xì)胞培養(yǎng)昂貴,。此外,，若關(guān)節(jié)軟骨損壞部位骨壞死，其療效不佳,。

幾項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了ACI,、微骨折、鑲嵌式骨軟骨移植療效,，術(shù)后癥狀改善并未發(fā)現(xiàn)顯著性差異,。近期Windt 等發(fā)表的系統(tǒng)性綜述，納入9篇高質(zhì)量文獻(xiàn)(其中6篇均為ACI 技術(shù)),，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間9年,，手術(shù)失敗率8% ～ 27.3%，行關(guān)節(jié)置換手術(shù)率2.5%～ 6.5%,，顯示出良好的短期及中期療效,。目前尚無(wú)長(zhǎng)期隨訪結(jié)果報(bào)道。

膝關(guān)節(jié)周?chē)毓鞘加?9世紀(jì),，最初用于治療膝內(nèi)翻或膝外翻畸形,，1950年之后大量用于單間室KOA。應(yīng)用最廣泛的為經(jīng)典Coventry 截骨法,，在脛骨結(jié)節(jié)上方行閉合外翻截骨,，術(shù)中需同時(shí)截?cái)嚯韫?。由于其存在手術(shù)創(chuàng)傷大,、術(shù)后療效差異大、腓總神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)高等不足,，1980年起,，隨著關(guān)節(jié)置換技術(shù)的興起，Coventry截骨方法逐漸被替代,。2000年左右,，隨著新的鋼板技術(shù)的發(fā)展,，撐開(kāi)外翻截骨逐漸興起，該方法在脛骨近端截骨,，撐開(kāi)后鋼板固定,，間隙可不植骨，由于其穩(wěn)定性好,、不損傷腓總神經(jīng),，因而被廣泛應(yīng)用。

膝關(guān)節(jié)周?chē)毓堑哪康脑谟诟淖兿轮€,，將膝關(guān)節(jié)負(fù)重從病變側(cè)移到相對(duì)較好的對(duì)側(cè),，從而減輕病變側(cè)關(guān)節(jié)面負(fù)重，減輕關(guān)節(jié)面磨損,，推遲行TKA手術(shù)時(shí)間,。目前多種手術(shù)方式被用于改善下肢力線，包括股骨髁上截骨,、脛骨近端截骨,、腓骨近端截骨等。經(jīng)典的手術(shù)適應(yīng)證為單間室KOA合并輕度膝內(nèi)翻或膝外翻,，同時(shí)髕股關(guān)節(jié)面未受關(guān)節(jié)炎累及,。

(一)股骨髁上截骨術(shù)

股骨關(guān)節(jié)面有(81±2)°解剖外翻角，如果測(cè)量下肢力線異常發(fā)生于股骨側(cè),，可行股骨髁上截骨術(shù),。此外，文獻(xiàn)報(bào)道若膝外翻超過(guò)12°,，脛骨近端截骨效果不佳,，且對(duì)關(guān)節(jié)線損害過(guò)大，建議行股骨髁上截骨,。

股骨髁上截骨包括閉合截骨和撐開(kāi)截骨,，目前臨床應(yīng)用較多的為閉合截骨。近期的系統(tǒng)性綜述報(bào)道,，閉合截骨術(shù)后10年累積生存率為64%～27%,，術(shù)后15 年累積生存率為45%。撐開(kāi)截骨研究樣本量均不大,，不同研究結(jié)果差異較大,。Saithna等報(bào)道術(shù)后5年累積生存79%;Dewilde 等報(bào)道術(shù)后7 年累積生存率為82%;Zarrouk 等報(bào)道術(shù)后8 年累積生存率91%。

無(wú)論哪種截骨方式,，術(shù)后膝關(guān)節(jié)評(píng)分,、癥狀改善方面，各文獻(xiàn)報(bào)道差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。

(二)脛骨近端截骨術(shù)

脛骨近端截骨術(shù)是在脛骨結(jié)節(jié)近端進(jìn)行楔形截骨,，又稱(chēng)脛骨高位截骨術(shù)(high tibial osteotomy,，HTO)。正常解剖下,，膝關(guān)節(jié)力線有5 ～ 7°外翻,，內(nèi)側(cè)承受約60%應(yīng)力，外側(cè)承受約40%應(yīng)力,。在外傷,、發(fā)育異常、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性受損的情況下,，膝關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力分布發(fā)生異常,，引起膝關(guān)節(jié)單個(gè)間室軟骨磨損加速，產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)疼痛,、腫脹等不適癥狀,。HTO 通過(guò)近端脛骨截骨糾正下肢力線，從而糾正膝關(guān)節(jié)內(nèi)異常的應(yīng)力分布,，將應(yīng)力集中的位置分散至關(guān)節(jié)面相對(duì)正常的一側(cè),。術(shù)后隨訪7 ～ 20年發(fā)現(xiàn)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)癥狀緩解,，功能改善,。

一般認(rèn)為，HTO 的適應(yīng)證包括：中青年患者,、運(yùn)動(dòng)要求高,、體重小于理想體重的1.32 倍、活動(dòng)度>90°,、屈曲畸形< 15°,、髕股關(guān)節(jié)正常、無(wú)韌帶不穩(wěn)定等,。目前認(rèn)為HTO 的禁忌證包括：吸煙,，股骨或脛骨軟骨缺損超過(guò)15×15 mm。吸煙主要影響截骨后骨愈合困難,，特別是對(duì)于撐開(kāi)截骨術(shù),，可能造成術(shù)后不愈合。Markolf等通過(guò)膝關(guān)節(jié)受力分析認(rèn)為,，股骨或脛骨軟骨缺損超過(guò)15×15 mm術(shù)后療效差,。此外，對(duì)于有嚴(yán)重髕股關(guān)節(jié)炎癥狀,、髕下皺襞,、高位髕骨的患者,，由于HTO 可能加重上述癥狀,，為HTO 相對(duì)禁忌證,。

目前有多重HTO 截骨方法，對(duì)于內(nèi)側(cè)間室KOA,，將脛股角糾正至外翻位得到了共識(shí),，但外翻角度以及是否加速外側(cè)間室退變存在爭(zhēng)議。Coventry 等認(rèn)為脛股角范圍為10～13°,， 應(yīng)不< 8°(5 年有效率90%,，10年有效率65%)，若超過(guò)8°療效不佳(5 年有效率38%,，10 年有效率19%),。基于類(lèi)似的研究設(shè)計(jì),，Rudan等得到的最佳脛股角為6～14°,，Majima 等為12～16°。Hernigou等認(rèn)為,，過(guò)度外翻會(huì)導(dǎo)致外側(cè)間室退變加速,。Majima等則通過(guò)隨訪10～15年研究認(rèn)為，外側(cè)間室并不會(huì)退變加快,，HTO與外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展無(wú)相關(guān)性,。

經(jīng)典的脛骨近端截骨方法為Coventry報(bào)道方法，在脛骨近端外側(cè)行楔形截骨,，同時(shí)行腓骨近端截骨,，閉合截骨斷端。該方法最大的不足在于截骨操作復(fù)雜,、術(shù)后并發(fā)癥等,。有文獻(xiàn)報(bào)道其合并腓總神經(jīng)損傷率為11%。同時(shí)由于術(shù)后關(guān)節(jié)面傾斜,，遠(yuǎn)期行TKA 可能需要脛骨平臺(tái)墊,。

近年來(lái)被廣泛使用的是脛骨近端內(nèi)側(cè)撐開(kāi)外翻截骨，在脛骨近端內(nèi)側(cè)截骨,，撐開(kāi)截骨線后行鋼板固定,，截骨端撐開(kāi)的間隙無(wú)需植骨，該方法手術(shù)時(shí)間短,，便于術(shù)中調(diào)節(jié)外翻角度,，不損傷腓總神經(jīng)，具有極大的優(yōu)勢(shì),。

大部分閉合外翻截骨術(shù)后隨訪療效良好,，但隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)其滿(mǎn)意度下降。Insall等的隨訪研究表明，術(shù)后2年隨訪,，97% 患者療效良好,，但在術(shù)后5年及術(shù)后9年時(shí)，其優(yōu)良率分別降低至85%和63%,。對(duì)于撐開(kāi)外翻截骨,，目前尚缺乏遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果，F(xiàn)loerkemeier 等報(bào)道了術(shù)后3.6年的回顧性研究結(jié)果,，優(yōu)良率為94%,。

無(wú)論是脛骨外側(cè)閉合外翻截骨還是脛骨內(nèi)側(cè)撐開(kāi)外翻截骨,，均為楔形截骨,，都改變了股骨近端解剖形態(tài),，可能引起下肢長(zhǎng)度變化,。為了避免上述缺陷,，Blaimont等發(fā)明了另一種圓頂式截骨法,。該方法避免了上述不足,，同時(shí)截骨面接觸面積大,，愈合快,，方便調(diào)整截骨角度,，允許早期負(fù)重，不影響遠(yuǎn)期TKA手術(shù),。但手術(shù)技術(shù)復(fù)雜,，臨床應(yīng)用較少。目前部分研究設(shè)計(jì)研發(fā)適用于圓頂式截骨手術(shù)所用的導(dǎo)向器,，以期簡(jiǎn)化手術(shù)操作,。文獻(xiàn)報(bào)道圓頂式截骨術(shù)后療效差異大，Bilgen 等比較了圓頂式截骨術(shù)與閉合外翻截骨術(shù),，平均隨訪3年,，在膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分方面，二者沒(méi)有顯著差異,，但在髕骨高度,、外翻角維持方面，圓頂式截骨要明顯優(yōu)于閉合外翻截骨術(shù),。然而,，在另一項(xiàng)研究中，Chiang 等發(fā)表了一項(xiàng)中長(zhǎng)期隨訪研究,，納入25例患者,，5年優(yōu)良率為72%，15年優(yōu)良率為42%,，優(yōu)良率明顯低于閉合外翻截骨,。

(三)腓骨近端截骨術(shù)

不均勻沉降理論由張英澤等首次提出，認(rèn)為隨著年齡的增長(zhǎng)，人體骨質(zhì)會(huì)發(fā)生一定程度的疏松從而不同程度的沉降,，脛骨近端為松質(zhì)骨區(qū),，負(fù)重面大，必然會(huì)發(fā)生沉降,。由于脛骨平臺(tái)周?chē)鸁o(wú)堅(jiān)強(qiáng)軟組織,，內(nèi)側(cè)無(wú)骨性阻擋,，而外側(cè)有腓骨支撐,，因而負(fù)重點(diǎn)向內(nèi)側(cè)移動(dòng)，最終造成脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)不均勻沉降,，繼發(fā)膝關(guān)節(jié)力線內(nèi)移,、膝內(nèi)翻畸形。根據(jù)該理論,，行腓骨近端截骨可以減弱脛骨平臺(tái)外側(cè)支撐,，使膝關(guān)節(jié)負(fù)重外移，糾正負(fù)重力線,，減輕膝關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)的應(yīng)力,，防止脛骨平臺(tái)繼續(xù)發(fā)生不均勻沉降，同時(shí)減輕膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織張力,，達(dá)到軟組織和韌帶的再平衡,，從而改善膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀。

該手術(shù)的適應(yīng)證包括：(1)保守治療無(wú)效的年輕患者;(2)臨床表現(xiàn)以?xún)?nèi)側(cè)間室病變?yōu)橹?(3)X 線見(jiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄,，下肢力線內(nèi)翻畸形等,。KOA合并外翻畸形或髕股關(guān)節(jié)炎等不推薦行該手術(shù)。

該手術(shù)經(jīng)腓骨后外側(cè)入路,，自腓骨長(zhǎng)短肌與比目魚(yú)肌間隙鈍性分離至腓骨,，行骨膜下剝離后顯露腓骨。于腓骨小頭下方6 ～10 cm 處,，截除約2cm長(zhǎng)腓骨段,，斷端用骨蠟封堵，防止腓骨斷端愈合,，見(jiàn)圖1～2,。手術(shù)最主要的風(fēng)險(xiǎn)在于損傷腓淺神經(jīng)。

圖1 ～ 2　腓骨近端截骨術(shù)術(shù)后X 線片

Yang 等報(bào)道了110 例患者隨訪2～16 年結(jié)果,，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好,，VAS 評(píng)分1～ 分(術(shù)前7～9分)。陳偉等進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)對(duì)照?qǐng)D1～2腓骨近端截骨術(shù)術(shù)后X 線片研究,，比較HTO,、TKA、單髁關(guān)節(jié)置換、關(guān)節(jié)鏡下清理與腓骨近端截骨術(shù)術(shù)后療效,，共納入284側(cè)膝關(guān)節(jié),，平均隨訪9.2個(gè)月，評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能及疼痛癥狀,，均無(wú)明顯差異,。

相比于其他膝關(guān)節(jié)周?chē)毓欠椒ǎ韫墙私毓鞘中g(shù)時(shí)間短,、手術(shù)創(chuàng)傷小,、術(shù)后恢復(fù)快，存在極大的優(yōu)勢(shì),，近年來(lái)得到廣泛推廣,。目前雖然無(wú)大宗長(zhǎng)期隨訪報(bào)道，但從發(fā)表的中短期療效來(lái)看,，其術(shù)后臨床癥狀改善明顯,。目前該手術(shù)在國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院均有開(kāi)展。在國(guó)際會(huì)議交流中,，韓國(guó),、日本也有多家機(jī)構(gòu)開(kāi)展該手術(shù)，術(shù)后療效顯著,。

綜上所述,，從目前發(fā)表的臨床證據(jù)來(lái)看，多種手術(shù)方案可供早期KOA選擇,。對(duì)于年輕的早期KOA患者,，在軟骨損壞較輕的情況下，應(yīng)該綜合考慮患者情況及手術(shù)技術(shù),。在嚴(yán)格評(píng)估手術(shù)適應(yīng)證,，保證手術(shù)技術(shù)成熟的前提下，不同的手術(shù)方案均可以獲得良好的術(shù)后療效,。對(duì)于中長(zhǎng)期隨訪療效,，部分手術(shù)方式目前尚缺乏大樣本隨訪數(shù)據(jù)，需要進(jìn)行證據(jù)等級(jí)更高的隨訪研究進(jìn)行評(píng)估,。

參考文獻(xiàn)略

(本文原標(biāo)題為：膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的非置換手術(shù))