第八章  氣血津液辨證

    氣血津液辨證是中醫(yī)六大辨證之一,，主要通過分析氣,、血、津液的病理變化,，辨證其所反映的不同證候,。氣血津液是臟腑活動的產(chǎn)物，又是臟腑功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ),。因此,，臟腑發(fā)生病變，可以影響氣血津液的變化,。相反,，氣血津液的病變，必然影響到臟腑功能,。

    第一節(jié)  氣病的辨證

    中醫(yī)學(xué)的“氣”,，泛指一切無形的物質(zhì)，如外感六淫及其他致病因子,，稱為邪氣,；食物中的營養(yǎng)成分，稱為谷氣,；胃腸道所產(chǎn)生的氣稱之矢氣等等,，這都不是本節(jié)要討論的內(nèi)容。這里所稱的“氣”,，主要是指人體生命活動的動力（如元氣,、真氣）和五臟六腑活動功能（宗氣、營氣,、衛(wèi)氣以及腎氣,、肝氣……），氣的病變很多,，一般可概括為氣虛,、氣陷、氣滯,、氣逆四種,。

[氣虛證]

    氣虛證是指全身臟腑功能衰退所表現(xiàn)的證候。常見于年老體弱,、慢性疾病以及急性病重癥恢復(fù)期,，中醫(yī)認(rèn)為其病機主要是元氣不足,，引起臟腑機能衰退。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相當(dāng)于神經(jīng)一體溫調(diào)節(jié)功能因衰老或致病因素?fù)p害而減退,。

    1．主要證候：頭暈?zāi)垦?，少氣懶言，疲倦乏力,，自汗,，活動時諸癥加劇，舌淡,，脈虛無力,。

    2．治療參考：補氣，方如四君子湯,。

[氣陷證]

    氣陷,，常為氣虛證的一種，中醫(yī)認(rèn)為是氣虛機能衰減,，舉升無力為其主要特征,。以內(nèi)臟下垂如胃下垂、子宮脫垂及脫肛為主要表現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為與先天性發(fā)育不良如胃壁肌肉,、盆腔肌肉薄弱、松弛或韌帶過長,、腹膜反折過低,、骶骨彎曲過直以及腹腔神經(jīng)或盆腔肌肉損傷所致。

    1．主要證候：頭目昏花,，少氣倦怠,，腹部有墜脹感及胃下垂、子宮脫垂,、脫肛的表現(xiàn),，舌淡苔白，脈弱,。

    2．治療參考：益氣提升,，方如補中益氣湯。

[氣滯證]

    氣滯證是指人體某一部分或某一臟腑氣機阻滯,、運行不暢所表現(xiàn)的證候,。中醫(yī)認(rèn)為氣滯常由精神因素、飲食失調(diào),、感受外邪或用力努傷,、閃挫等因素引起氣機阻滯所引起，阻滯的部位不同，所表現(xiàn)的癥狀也不同,，例如由于精神因素、受涼或飲食不調(diào)所引起的腸痙攣等,，表現(xiàn)為腹部絞痛,，腸鳴音亢進(jìn)；由于痢疾桿菌,、阿米巴原蟲等外邪引起的痢疾,，也表現(xiàn)為腹痛、腸鳴,、里急后重,；由于血液和子宮內(nèi)膜中的前列腺素F：升高引起痛經(jīng)或腹痛，腹脹均列為氣滯,。

    1．主要證候：悶脹,，疼痛。

    2．治療參考：行氣,，方如五磨飲子,、金鈴子散等。

[氣逆證]

    氣逆是指氣機升降失常,，氣上逆不順,。一般多指肺胃之氣上逆以及肝氣升發(fā)太過，氣火上逆引起,。多由感受外邪,，或痰濁壅滯（指支氣管、肺部感染）使肺氣不得宣降,；或胃寒積飲,，積食阻滯氣機（如幽門梗阻）或外邪犯胃，胃氣失其和降（如胃腸炎）,，郁怒傷肝（精神因素）引起氣火上逆,。

    1．主要證候：肺氣上逆出現(xiàn)咳嗽，喘息,。胃氣上逆出現(xiàn)呃逆,，暖氣、惡心,、嘔吐,。肝升發(fā)太過，出現(xiàn)頭痛,、眩暈,、昏厥、嘔血。

    2．治療參考：降氣,、鎮(zhèn)逆,，方如蘇子降氣湯，旋復(fù)代赭湯,。

    第二節(jié)  血病的辨證

    血的病證很常見,，臨床上主要有血虛、血熱,、血瘀三方面,。

[血虛證]

    血虛是指體內(nèi)血分虧損，不能濡養(yǎng)臟腑,、經(jīng)脈而出現(xiàn)的證候,。中醫(yī)學(xué)對血虛虧損的病因歸納為三條：①失血過多。②脾胃虛弱：生化不足,。③暗耗陰血：血虛,，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱為貧血，其病因分類與中醫(yī)不謀而合,，也分為三類：a．失血性貧血：臨床見于各種原因的急性,、慢性失血，如外傷,、肺結(jié)核咯血,、潰瘍病嘔血、肝硬化食道,、胃底靜脈曲張破裂出血,、宮外孕、月經(jīng)過多及痔出血等,。b．造血不良性貧血：可由于造血原料不足如缺鐵性貧血,、巨幼紅細(xì)胞性貧血（當(dāng)然與“脾胃虛弱”有關(guān)）和骨髓造血功能損害（即生化不足）所致。c．溶血性貧血：由于紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷或紅細(xì)胞外在溶血因素,，使紅細(xì)胞壽命縮短,，即所謂的“暗耗陰血”造成貧血。

    1．主要證候：面色蒼白或萎黃,、唇色淡白,、頭暈眼花、心慌氣促,、手足麻木,、婦女經(jīng)行量少、衍期甚至經(jīng)閉,，舌質(zhì)淡,，脈細(xì)無力。

    2．治療參考：補血，方如四物湯,。

[血熱證]

    血熱指血分有熱,，或熱邪侵犯血分的證候。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為血熱證的病因有二：①外感熱邪：血熱熾盛,，擾亂心神引起心煩,，甚則躁擾發(fā)狂，或血受熱迫,，血絡(luò)易傷，出現(xiàn)各種出血證,。所謂外感熱邪泛指生物性病原體侵入機體,，可引起感染性精神病，常見的如流感,、敗血癥,、急性風(fēng)濕熱、肺炎,、傷寒,、腦炎等出現(xiàn)精神癥狀：病人表現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，意識模糊,，躁動不安,，出現(xiàn)囈語、錯覺,、幻覺以及相應(yīng)的情緒與行為紊亂,。癥狀白日較輕（或白日近似常人），夜間較重,。另外,，感染性疾病如流腦、出血熱,、鉤端螺旋體病,、麻疹、鼠疫等重癥患者,，由于敗血癥,、病毒血癥損傷血管壁引起通透性、脆性增加,，以及彌漫性血管內(nèi)凝血等病理改變,，可出現(xiàn)皮膚、粘膜瘀斑,、咯血,、嘔血、齦血、鼻衄,、血尿,、便血，以及月經(jīng)過多等出血癥狀,。②肝郁化火：臨床可見于各種原因肝病,，如血吸蟲病性肝硬化、肝炎后肝硬化,、重癥肝炎,、肝癌、中毒性肝炎,，長期膽道梗阻有嚴(yán)重肝功能受損時,，同樣會出現(xiàn)出血傾向和精神癥狀。出血的原因是由于肝功能減退影響凝血酶原,、纖維蛋白原及其他凝血因子合成,。常見齒齦出血、鼻衄,、紫癜和胃腸道出血,。精神癥狀出現(xiàn)的原因比較復(fù)雜，有血氨升高,、代謝障礙及假性神經(jīng)介質(zhì)形成等因素引起大腦功能紊亂,，在昏迷前期可出現(xiàn)性格改變，如反常的欣快,、抑郁,、智力減退、白天嗜睡夜間興奮,、無原因吵鬧,、無理的語言重復(fù)，以及錯覺,、幻覺逐漸發(fā)展為昏睡,、昏迷。

    1．主要證候：心煩,，或躁擾發(fā)狂,，口干不喜飲．身熱，以夜間為甚,，脈細(xì)數(shù),，舌紅絳或見各種出血證，婦女月經(jīng)前期量多等,。

    2．治療參考：清熱涼血,，方如清營湯,，犀角地黃湯。

[血瘀證]

    血瘀病證,，已于病因辨證“瘀血”節(jié)講述,，這里不重復(fù)。

    第三節(jié)  氣血同病的辨證

    氣為陽,，血為陰,，氣與血有陰陽相隨、互相依存的關(guān)系,，血來源于水谷之氣,，心血的運行有賴于心氣的推動，肺氣的敷布,，肝氣的疏泄,，“氣行則血行”。氣滯,、氣虛常引起血瘀。氣之所以行血,，是血能載氣,，“血為氣母”。氣血的關(guān)系概言之統(tǒng)一的整體,。因之,，氣血變化的相互影響在臨床上是常見的。

[氣滯血瘀證]

    氣滯血瘀證,，是指由于氣滯不行以致血運障礙,，又出現(xiàn)血瘀證候者，即氣滯證,、血瘀證并存,，既有胸、脅,、腹部脹滿疼痛,，外傷者有局部肌肉關(guān)節(jié)疼痛的氣滯證候，又有氣滯血停血瘀證候,。血瘀的部位不同,，其證候備有不同（詳見病因辨證“瘀血”節(jié)），但共同特征不變,。如刺痛拒按,，固定不移，出現(xiàn)腫塊,，出血,，舌質(zhì)紫暗有瘀點,，以及皮膚紫紺或皮肉腫脹、青紫,。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為氣滯血瘀證的原因有二：①閃挫外傷,。②情志不遂引起肝失疏泄。

    1．主要證候：胸,、脅脹滿且疼痛,，性情急躁，并兼見痞塊刺痛拒按,，舌紫暗或有瘀斑等,。婦女還可見痛經(jīng)、閉經(jīng),、崩漏或月經(jīng)不調(diào)及乳房脹痛等癥狀,。

    2．治療參考：行氣活血，方如逍遙散加桃仁,、紅花,、蘇木、三棱等,。

[氣虛失血證]

    氣虛失血證是指氣虛不能統(tǒng)攝血液而見失血的證候,。血隨氣行，氣虛下陷,，使血從下溢出,，如婦女崩漏，則稱之為血隨氣陷,。氣虛,，常指五臟之氣不足，以肺脾之氣不足為多見,。

    1．主要證候：有咯血,、吐血、婦女月經(jīng)過多或經(jīng)來不止等出血表現(xiàn),，同時又有氣短,、倦怠乏力、頭昏自汗,、語低懶言,、面色蒼白、舌淡,、脈軟弱細(xì)微等氣虛癥狀,。

    2.治療參考：補氣、引血歸經(jīng),，方如歸脾湯,。

[氣血兩虛證]

    氣血兩虛證,，是指氣虛與血虛同時存在的證候，其原因有三：①久病不愈,，氣血兩傷所致,，可見于慢性疾患如慢性肝炎、再生障礙性貧血等,。②先有失血,，氣隨血耗。⑧先因氣虛不能生化,，而繼見血少,。

    1.主要證候：乏力自汗，面色蒼白或萎黃,，氣少懶言,，心悸失眠，舌淡而嫩,，脈細(xì)弱等,。

    2．治療參考：氣血兩補，方如八珍湯或當(dāng)歸補血湯,。

[氣隨血脫證]

    氣隨血脫證是由于大量出血引起氣隨之暴脫的證候,，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的出血性休克。臨床見于：①外傷,，如開放性顱腦損傷、外傷性肝脾破裂及開放性骨折等,。②大咯血,、嘔血：如潰瘍病大出血、食道胃底靜脈曲張破裂出血及重癥肺結(jié)核大咯血,。⑧宮外孕,。上述急性失血超過全身血容量20%即可出現(xiàn)氣隨血脫證。

    1．主要證候：面色蒼白或青灰,，冷汗淋漓,，四肢厥冷，血壓下降,，可有暈厥,、脈微細(xì)或芤等證候。

    2．治療參考：益氣固脫,，方如獨參湯,、參附湯。

    第四節(jié)  津液病辨證

    一,、津液不足,、常見痰證

    津液的病理變化很多,，可分為津液不足與水液內(nèi)停兩個方面。

[津液不足]

    津液不足,，又稱津虧,、津傷，多由于以下因素造成：①大汗：人體每日非顯性出汗約300--600ml,，在寒冷季節(jié)也不例外,。出汗?jié)裢敢r衣褲，失水約lOOOml;大汗淋漓,，每小時失水可達(dá)3000ml,。炎熱環(huán)境下，大量出汗每日可達(dá)14 000ml,。②劇烈嘔吐,、腹瀉。③大量出血,。①多尿,。⑤熱度過高傷耗津液。

    1．主要證候：口渴咽干,、唇焦舌燥,、皮膚干燥、失彈性,、便秘,、尿少色深、脈細(xì)數(shù),。

    2．治療參考：增補津液,。方如增液湯。

[水液內(nèi)停]

    體內(nèi)的津液有一定的代謝過程,，它像血液一樣,，運行不息，滋養(yǎng)全身,。如果臟腑機能失調(diào),，影響津液的代謝，津液停滯,，聚集于人體某部,，成為人體無用的物質(zhì)，稱為痰與飲,。下面分別介紹臨床常見的痰證,。

    （一）風(fēng)痰有動風(fēng)的癥狀，又有痰證的表現(xiàn)稱為風(fēng)痰,。

    1．主要證候：頭暈?zāi)垦?、突然昏倒,、喉有痰鳴、口眼喁斜,、舌強不語,、四肢麻木、偏癱等,，一般稱為中風(fēng),，見于西醫(yī)的腦溢血、腦血栓形成,。還有突然跌倒,、昏迷、抽搐,、口吐涎沫的癲癇大發(fā)作也屬風(fēng)痰病變,。

    2．治療參考：祛風(fēng)豁痰，方如大秦艽湯,。

    （二）熱痰熱與痰互結(jié),。

    1，主要證候：咽喉疼痛,，口吐黃痰,，心中煩熱，便秘,，脈數(shù),，舌苔黃膩。見于西醫(yī)的急性支氣管炎,、肺炎,、肺膿腫，或發(fā)癲狂（見于西醫(yī)的精神?。?，中醫(yī)認(rèn)為是“痰”引起的,。

    2．治療參考：瀉熱豁痰,，方用清氣化痰丸、礞石滾痰丸,。

    （三）寒痰指寒痰互相凝結(jié)或痰盛而又有寒象的證候,。

    1．主要證候：畏寒厥冷、咳吐稀白痰,，或骨關(guān)節(jié)浮腫,、剌痛、四肢不舉,、脈沉遲,、苔白潤等,。證見慢性支氣管炎、支氣管哮喘,。

    2．治療參考：溫化痰涎,，方用三子養(yǎng)親湯或二陳湯加干姜、細(xì)辛,、五味子,。

    （四）濕痰聚濕成痰。痰盛又兼濕象的證候,，也稱痰濕,。

    1．主要證候：胸脘痞悶，痰多易咯,，色白而枯,，或眩暈、納差,、惡心,、嘔吐、身倦嗜臥,、舌苔厚膩脈濡滑,。證見美尼爾氏綜合征、慢性胃腸功能紊亂,。

    2．治療參考：燥濕化痰，方如二陳湯,。

    （五）燥痰痰證而兼有燥象者,。

    1．主要證候：口鼻干燥、咽喉干痛,、咯粘稠痰,、難于咯出或痰中帶血絲、便秘,、舌干少津,、脈細(xì)滑數(shù)。證見秋季感冒,、急性支氣管炎,、肺炎及麻疹、百日咳,。

    2．治療參考：潤燥化痰,，方如清燥救肺湯、百合固金湯。

    綜上所見,，中醫(yī)“痰”的概念,，除肺部咳嗽咯出的有形的痰之外，還包括其他臟腑的若干證候,。所以中醫(yī)有“百病多屬痰,、怪疾多屬痰”之說。

    一,、常見飲證

    飲的性質(zhì)與水相近,，所以又叫水飲。水飲的癥狀與脾,、肺,、腎三臟的關(guān)系最為密切。它的臨床表現(xiàn)有：①咳嗽,、喘息,、咯白色泡沫痰，證見于慢性支氣管炎,、支氣管哮喘發(fā)作停止前,，心臟病有肺瘀血時，過敏性支氣管肺部疾患,、彌漫型肺泡細(xì)胞癌,。②嘔吐清涎，心下（胃）部不適,，腸鳴腹瀉,。證見急性消化道感染如沙門氏菌屬感染、葡萄球菌性食物中毒,，以及心力衰竭,、肝硬化時腸系膜靜脈、門靜脈充血引起胃腸蠕動,、分泌,、吸收功能紊亂等。此外,，水飲形成的機轉(zhuǎn),，多半是在臟腑寒證的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，可能除上述癥狀外,，伴有一般寒證現(xiàn)象,，如畏寒,、肢冷,、面色蒼白、舌質(zhì)淡、苔白滑,、脈沉等,。

    水飲與濕的性質(zhì)也很相似，臨床上某些癥狀如浮腫,、腹瀉既可認(rèn)為是水飲,，也可認(rèn)為是濕證。故臨床上有關(guān)濕的若干治法,、藥物,、方劑、可通用于水飲治療,。

    根據(jù)水飲停積部位不同,，可分為痰飲、懸飲,、溢飲,、支飲等，現(xiàn)介紹如下：

[痰飲]

    水飲留于胃脘,。

    1．主要證候：頭目眩暈,、嘔吐痰涎清稀、胸脅苦滿,、胃脘有振水聲,、口不渴、渴亦不欲飲,、心悸氣短,、苔白滑、脈弦滑等,。證見急性胃潴留,、急性消化道感染及急性食物中毒。

    2．治療參考：溫陽化飲,。方如苓桂術(shù)甘湯,。

[懸飲]

    水飲留于脅肋。

    1．臨床證候：胸脅引痛,、咳嗽,、深吸氣、身體轉(zhuǎn)側(cè)時加重,、呼吸困難,、肋間脹滿、脈沉而弦,。

證見肋間神經(jīng)痛,、胸膜炎、泰齊氏病（非化膿性肋軟骨炎）,。

    2．治療參考：攻逐水飲,，如十棗湯、控涎丹,。

[溢飲]

    水飲留于四肢肌肉,。

    1．臨床證候：發(fā)熱、惡寒而無汗,、咳喘,、痰多白沫或見肢體疼痛沉重，甚則肢體浮腫,，小便

不利,、苔白、脈弦而緊,。證見慢性肺源性心臟病合并感染伴心功能不全,，慢性支氣管炎伴營養(yǎng)不

良，心性,、腎性,、營養(yǎng)不良性水腫患者合并呼吸道感染等。

    2．治療參考：溫陽利水,、兼外寒的宜解表化飲,，方如五苓散、合五皮飲,、小青龍湯等,。

[支飲]

    水飲停于胸膈、胃脘,。

    1．臨床證候：咳逆喘息,、胸悶氣短、不能平臥,、浮腫多見于面部,、痰色白多泡沫、苔多白膩,、

脈常弦緊,。證見心包炎、百日咳,、維生素B．缺乏癥（濕性腳氣）,、慢性支氣管炎、支氣管哮喘伴營

養(yǎng)不良及慢性肺原性心臟病等,。

    2．治療參考：瀉肺逐飲,，兼表證者宜解表化飲,，方如葶藶大棗瀉肺湯、小青龍湯,。