中華中醫(yī)藥雜志2016年4月第31卷第4期第1332－1335頁

慢性咽炎辨證存在問題及對策

曹景誠，梁茂新

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué),，沈陽  110032）

        摘要：通過對《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》,、統(tǒng)編教材《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》等權(quán)威文獻(xiàn),，以及學(xué)術(shù)界近20年發(fā)表文獻(xiàn)中慢性咽炎辨證情況的考察分析,，確認(rèn)權(quán)威文獻(xiàn)之間、學(xué)術(shù)界之間,、權(quán)威文獻(xiàn)與學(xué)術(shù)界之間均存在較大差異,。針對這些問題，文章揭示了慢性咽炎辨證存在的根本問題,，提出重新辨證規(guī)范的思路與方法,。

        關(guān)鍵詞：慢性咽炎；辨證規(guī)范,；思路,；方法

Problems andcountermeasures in syndrome differentiation of
chronic pharyngitis

CAOJing-cheng, LIANG Mao-xin

( Liaoning University of Chinese Medicine, Shengyang 110032, China )

        Abstract: It was proved that therewas great difference between authoritative literature and academic communities through investigating and analyzing of authoritative literatures such as Circles of Diagnosis and Therapeutic Effect of TCM Diseases, Guidelines for the Clinical Research on NewTCM Drugs, Otorhinolaryngology of TCM and literatures aboutchronic pharyngitis syndrome differentiation published in recent 20 years. This paper revealed fundamental problems of chronic pharyngitis syndrome differentiation, and put forward new ideas and methods for standardization of syndrome differentiation.

        Key words: Chronic pharyngitis; Standardization of syndrome differentiation; Idea; Method

        慢性咽炎是咽部黏膜、黏膜下及淋巴組織的彌漫性炎性反應(yīng),，臨床上以咽喉干燥,、癢痛不適、咽內(nèi)異物感或干咳少痰為特征^[1],。本病遷延反復(fù),，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥物治療導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性日益嚴(yán)峻，而冷凍,、電凝固,、激光射頻消融技術(shù)等治療手段又給患者身心造成一定的負(fù)面影響,，且療效不穩(wěn)定易復(fù)發(fā)。本病相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的慢喉痹,，中醫(yī)辨證治療具有一定的療效優(yōu)勢,，然而在中醫(yī)權(quán)威文獻(xiàn)之間、學(xué)術(shù)界之間,、權(quán)威文獻(xiàn)與學(xué)術(shù)界之間辨證標(biāo)準(zhǔn)均存在較大差異,，因而對臨床治療、相關(guān)中藥新藥研發(fā)及經(jīng)驗傳承帶來較多困難,。故分析慢性咽炎辨證構(gòu)成,，在明確差異及利弊基礎(chǔ)上，提出解決的方法與對策是必要的,。

        權(quán)威文獻(xiàn)慢性咽炎辨證比較

        當(dāng)前對慢性咽炎進(jìn)行辨證規(guī)范的權(quán)威文獻(xiàn)包括《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（簡稱《標(biāo)準(zhǔn)》）^[2],、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（簡稱《原則》）^[3]和統(tǒng)編教材《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》，通過比較分析可了解權(quán)威文獻(xiàn)對于慢性咽炎的中醫(yī)辨證情況,。

        具體說來,，《標(biāo)準(zhǔn)》分為陰虛肺燥證、肺脾氣虛證,、痰熱蘊(yùn)結(jié)證3證,；《原則》設(shè)虛火上炎證、肺脾氣虛證,、痰熱證,、痰瘀互阻證4證?！对瓌t》與《標(biāo)準(zhǔn)》比較虛火上炎證與陰虛肺燥證稱謂不同,，本質(zhì)大體相同；痰熱證與痰熱蘊(yùn)結(jié)證基本相當(dāng),；而《標(biāo)準(zhǔn)》并無痰瘀互阻證,。

        從統(tǒng)編教材《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》來看，所選3版教材喉痹辨證包括急,、慢性咽炎在內(nèi),，以下全面摘錄，但屬于急性咽炎的外邪侵襲,、肺胃熱盛兩證不予比較,。七版教材^[4]設(shè)外邪侵襲，上犯咽喉,；肺胃熱盛,，上攻咽喉,；肺腎陰虛,，虛火上炎,；脾胃虛弱，咽喉失養(yǎng)；脾腎陽虛，咽失溫煦；痰凝血瘀,，結(jié)聚咽喉6證。八版教材^[5]對慢性咽炎的辨證完全沿用前者,。九版教材^[6]所分6證與之大體相同,，僅將脾胃虛弱、咽喉失養(yǎng)修訂為脾胃虛弱,、升降失調(diào),，兩者并無本質(zhì)差異。在《原則》《標(biāo)準(zhǔn)》與3部教材間比較,，差異則比較突出,。《原則》痰瘀互阻證得到3部教材的普遍認(rèn)可,，但以痰凝血瘀,，結(jié)聚咽喉相稱?！对瓌t》《標(biāo)準(zhǔn)》的其他3證與3版教材的其他5證均不相同,。從臟腑辨證角度，《原則》《標(biāo)準(zhǔn)》中僅肺脾氣虛證明確了肺,、脾兩臟,，其他諸證未能明確累及臟腑。3版教材有4證明確了累及的臟腑,，具體包括肺,、脾,、腎和胃,。剔除重復(fù)，權(quán)威文獻(xiàn)總計推出虛火上炎證（陰虛肺燥證）,、肺脾氣虛證,、痰熱證（痰熱蘊(yùn)結(jié)證）、痰瘀互阻證（痰凝血瘀證）,、外邪侵襲證,、肺胃熱盛證、肺腎陰虛證,、脾胃虛弱證,、脾腎陽虛證9證。見表1。

       經(jīng)過比較不難看出,，各權(quán)威文獻(xiàn)有關(guān)慢性咽炎的辨證確有差異,，互有參差。權(quán)威文獻(xiàn)對慢性咽炎的辨證尚不統(tǒng)一,，那么學(xué)術(shù)界對其辨證又會是什么情況呢?

        慢性咽炎臨床辨證考察分析

通過整理分析1994年-2014年中醫(yī)辨證治療慢性咽炎的臨床報道,，發(fā)現(xiàn)慢性咽炎的辨證大致分為兩類：一是參考權(quán)威文獻(xiàn)對慢性咽炎進(jìn)行辨證；二是根據(jù)個人臨床經(jīng)驗對慢性咽炎進(jìn)行辨證,。

        1. 參考權(quán)威文獻(xiàn)辨證考察分析?時建設(shè)等^[7]完全按照《原則》辨為虛火上炎證,、肺脾氣虛證、痰熱證,、痰瘀互阻證,。將慢性咽炎辨為陰虛證、氣虛證,、痰熱證3證^[8-9],，大體遵循了《標(biāo)準(zhǔn)》的辨證標(biāo)準(zhǔn)，只是對《標(biāo)準(zhǔn)》的陰虛肺燥證,、肺脾氣虛證和痰熱蘊(yùn)結(jié)證在稱謂上做出適當(dāng)簡化,。陳學(xué)堂^[10]大體參照第七、八版教材,，在肺腎陰虛證,、脾腎陽虛證、痰瘀郁結(jié)證基礎(chǔ)上另增氣滯血瘀證,。由此可見,，臨床上參照權(quán)威文獻(xiàn)辨證，在執(zhí)行中大多并非原封不動,，而是既有遵循,，又有些許變通。

        2. 靈活辨證考察分析?學(xué)術(shù)界對慢性咽炎實施辨證,，多依據(jù)臨床經(jīng)驗靈活發(fā)揮,，所述之證五花八門。文傳智^[11]將本病辨為4證,，包括肺胃積熱夾瘀證,、寒郁痰閉證、肝氣郁結(jié)證,、風(fēng)濕夾瘀證,。所述之證堪稱自成一派，尤以肺胃積熱加瘀證為奇,。韓奕等^[12]分為肺陰虧虛證,、痰氣郁結(jié)證、脾腎陽虛證、肺脾氣虛證4證,。亦有辨為陰虛喉痹,、陽虛喉痹、虛火喉痹和痰郁喉痹者^[13-14],。岑怡^[15]對慢性咽炎辨為熱毒郁積證,、肺腎陰虛證、肺脾氣虛證,、風(fēng)邪侵襲證,、痰瘀互結(jié)證、肝氣郁結(jié)證和胃陰虛證7證,。所述致病因素包括了風(fēng),、熱、毒,、痰,、瘀，以及虛和郁等內(nèi)傷和情志因素,。其中熱毒郁積證,、肝氣郁結(jié)證、胃陰虛等證,，顯然脫離了權(quán)威文獻(xiàn)辨證范圍,。臨床辨證著實與權(quán)威文獻(xiàn)辨證相去甚遠(yuǎn)，故而重新建立慢性咽炎的辨證規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn),，已成為亟待解決的研究課題,。

        為了全面把握學(xué)術(shù)界慢性咽炎整體辨證情況，利用CNKI,、維普醫(yī)藥資源系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫,，以“慢性咽炎”“慢喉痹”為主題詞，檢索1994年-2014年間有關(guān)慢性咽炎辨證的文獻(xiàn),，共得244篇,，按納入標(biāo)準(zhǔn)與剔除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。納入標(biāo)準(zhǔn)：含有慢性咽炎,、喉痹中醫(yī)臨床辨證文獻(xiàn),。剔除標(biāo)準(zhǔn)：綜述,、動物實驗報道,、樣本量不足50例、方藥治療未明確辨證者,。最終采用52篇文獻(xiàn),。對慢性咽炎（慢喉痹）上述臨床辨證歸納梳理，歸類十分明確的同證異名，將陰虛火旺,、陰虛肺燥,、陰虛喉痹、虛火上炎,、虛火喉痹歸為陰虛證,；將腎陽虧虛證、腎陽下虛證,、虛陽上越證,、陽虛喉痹、寒伏喉痹并稱陽虛證,；氣血瘀滯歸入氣滯血瘀證,；脾失健運(yùn)證、脾氣虛弱證歸為脾胃虛弱證,；痰凝血瘀證,、血熱瘀阻證、痰瘀郁結(jié)證并稱痰瘀互結(jié)證,；肺陰虛損證,、肺熱陰虛證歸入肺陰虧虛證；痰郁喉痹證,、痰氣郁滯證,、痰氣交阻證統(tǒng)稱痰氣郁結(jié)證；寒郁痰閉證歸入陽虛痰凝證,；痰濁凝阻證,、痰濕上結(jié)證歸入痰濕阻滯證；脾虛肝郁證,、肝脾不和證歸入肝郁脾虛證,；肝腎虧損證并入肝腎兩虛證；痰熱內(nèi)蘊(yùn)證,、痰熱蘊(yùn)結(jié)歸入痰熱瘀結(jié)證,；氣血虧虛證并入氣血兩虛證，即可得到慢性咽炎20年來臨床辨證的大致情況,。見表2,。

        由表2可知，慢性咽炎中醫(yī)臨床辨證經(jīng)過合并后,，仍然高達(dá)32種,，遠(yuǎn)超出權(quán)威文獻(xiàn)所辨諸證，數(shù)量之多令人瞠目,。不僅如此,，按照臨床辨證的一般常識,，一個證需要借助3、5不等的癥狀和舌脈象做出診斷,，去除重復(fù),，32證用于中醫(yī)辨證診斷的癥狀數(shù)量必將超過100余個。而慢性咽炎的臨床診斷僅憑少數(shù)幾個癥狀和局部異常變化即可確認(rèn),，此外百余癥狀來自何處,？已成為有待澄清的問題。

        3. 慢性咽炎辨證所屬癥狀考察分析?證是一組相互關(guān)聯(lián)癥狀的基本屬性的抽象診斷,，考察慢性咽炎諸證的癥狀構(gòu)成,，有利于揭示慢性咽炎學(xué)術(shù)界辨證混亂的成因。現(xiàn)將學(xué)術(shù)界對慢性咽炎辨證頻次最多的陰虛證所屬癥狀予以歸納（見表3）,，借以分析這個問題,。

        由表3可以看出，慢性咽炎陰虛證共得癥狀34個,，遠(yuǎn)超出權(quán)威文獻(xiàn)確定的癥狀范圍,。針對慢性咽炎實施辨證，其癥狀理應(yīng)包括慢性咽炎的癥狀和用于辨證的癥狀,。在表3中咽干,、咽部灼熱感、咽癢,、咽異物感,、咽痛、咽喉不利和咽部梗塞等癥狀中西醫(yī)稱謂不盡相同,，但可確認(rèn)屬于慢性咽炎的癥狀,。而手足心熱、失眠多夢,、腰膝酸軟,、耳鳴、盜汗,、顴紅,、頭暈?zāi)垦！⒋蟊愀?、潮熱,、小便赤、胸悶,、氣短,、足跟痛、乏力以及異常舌脈象等,，自然都是用于判斷陰虛證的癥狀,。不過,，稍加分析即可發(fā)現(xiàn),，眾多用于辨證的癥狀基本上與慢性咽炎沒有直接關(guān)系,。由此看來，導(dǎo)致慢性咽炎陰虛證癥狀甚多的根本原因是,，為了滿足辨證需要而把與疾病無關(guān)的癥狀大量羼入其中,。進(jìn)而由癥狀繁多導(dǎo)致“證”出多門，十分混亂,。類似的情況還廣泛見于慢性咽炎其他諸證所屬癥狀,。

        尚需指出，在《標(biāo)準(zhǔn)》《原則》中,，還將咽部的體征納入辨證標(biāo)準(zhǔn),。如《標(biāo)準(zhǔn)》將“咽部充血呈暗紅色，黏膜干燥或有萎縮,，或有淋巴濾泡增生”作為陰虛肺燥證的辨證診斷指標(biāo),；將“咽部充血較輕”作為肺脾氣虛證的辨證診斷指標(biāo)；將“咽黏膜充血呈深紅色,、肥厚,，有黃白色分泌物附著”作為痰熱蘊(yùn)結(jié)證的辨證診斷指標(biāo)，這就涉及將咽部體征與證對應(yīng)起來的客觀依據(jù)問題,?？陀^地說，迄今為止的有關(guān)研究,，未能提供這方面的可靠證據(jù),。在慢性咽炎的辨證數(shù)量不確定，具體應(yīng)當(dāng)規(guī)范為哪幾個證尚不明確的情況下,，增加現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的體征指標(biāo),，不但無助于辨證的客觀化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化,，反而加劇了本病辨證的混亂局面,。

        慢性咽炎辨證規(guī)范思路與方法

        綜上所述，慢性咽炎辨證出現(xiàn)的問題確實比較嚴(yán)重,。這并不是圍繞西醫(yī)疾病辨證出現(xiàn)的個別現(xiàn)象,。此前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，依托西醫(yī)疾病辨證確實存在大量虛擬證和虛擬癥狀^[16],。鑒此,，對慢性咽炎重新辨證規(guī)范提出如下建議和設(shè)想。

        1. 規(guī)范慢性咽炎辨證所屬癥狀和體征?具體說來,，首先應(yīng)當(dāng)明確慢性咽炎用于辨證的局部癥狀和體征,。對于相同癥狀稱謂不同者,，應(yīng)適當(dāng)歸類。如咽部異物感,、咽喉不利,、咽部梗塞等應(yīng)在明辨異同后，做出必要的歸并與取舍,。有關(guān)咽部充血,、黏膜干燥、萎縮,、淋巴濾泡增生之類體征改變,，在未能對其與證的關(guān)聯(lián)關(guān)系做出前瞻性流行病學(xué)調(diào)查研究之前，不宜輕率納入辨證診斷指標(biāo),。對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)描述的慢性咽炎診斷指標(biāo),，應(yīng)與中醫(yī)針對本病的局部辨證診斷指標(biāo)對應(yīng)統(tǒng)一起來，避免出現(xiàn)兩層皮和彼此重疊,、交叉的問題,。對于慢性咽炎辨證的全身性指標(biāo)，如陰虛證的癥狀手足心熱,、失眠,、多夢、腰膝酸軟,、耳鳴,、盜汗、顴紅,、頭暈?zāi)垦?、潮熱胸悶、氣短,、足跟痛,、乏力等?yīng)在與慢性咽炎這一疾病的關(guān)系中，以及與其他各證的比較中,，最終確定下來,。這是過渡到慢性咽炎辨證規(guī)范必須先期解決的根本問題。

        2. 對慢性咽炎所屬各證的辨證規(guī)范?在完成對慢性咽炎病證所屬癥狀去偽存真,、準(zhǔn)確歸類的基礎(chǔ)上,，還應(yīng)對權(quán)威文獻(xiàn)和學(xué)術(shù)界報道的慢性咽炎所轄諸證進(jìn)行規(guī)范。如陰虛火旺,、陰虛肺燥,、陰虛喉痹、虛火上炎,、虛火喉痹之間有何異同,，是否可以一并歸為陰虛證,？腎陽虧虛證、腎陽下虛證,、虛陽上越證,、陽虛喉痹、寒伏喉痹可否統(tǒng)稱陽虛證,？一方面規(guī)范統(tǒng)一證名,，同時對諸證做出符合邏輯地取舍,，實現(xiàn)必要的“瘦身”,。解決這個問題還需要獲得專家共識，并結(jié)合流行病學(xué)調(diào)查^[17],，把諸如慢性咽炎究竟應(yīng)當(dāng)規(guī)范為幾個證,、每個證的規(guī)范名稱是什么、每個證所屬癥狀有哪些,、各自對辨證診斷的貢獻(xiàn)率有多大之類的問題揭示清楚,，才有可能初步完成本病的辨證規(guī)范。

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（收稿日期：2015年1月4日）