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　胃食管反流病是多種因素造成的消化道動力障礙性疾病,，指胃十二指腸內容物反流入食管引起燒心等癥狀,，可導致反流性食管炎，以及咽喉,、氣管等食管以外的組織損害,。該病根據(jù)內鏡檢查結果可分為兩種類型：黏膜無明顯病變者稱非糜爛性胃食管反流病,；黏膜有明顯糜爛,、潰瘍等病變者，則稱反流性食管炎,。胃食管反流病在京滬兩地患病率為5.77%,，并且發(fā)病率有逐年增長趨勢,，且很多患者因久咳不愈、咽痛,、胸痛等癥狀輾轉在呼吸科,、五官科和心血管科就診，誤診和漏診率均較高,，已成為嚴重影響人們生活質量的主要消化系統(tǒng)疾病之一,。

 

　　臨床主要使用的藥物

　　該病的藥物治療原理包括中和胃酸或抑制胃酸分泌、改善食管下括約?。↙ES）功能和保護食管黏膜,。

　　目前治療胃食管反流病的有效藥物有兩類：① 抑酸劑[包括質子泵抑制劑（PPI）、組胺H2受體拮抗劑（H2RA）],；② 胃腸動力藥,。這兩類藥物分別通過抑制胃酸和促進食管的蠕動促進食管酸廓清而發(fā)揮治療作用。促胃動力藥,，臨床上常用莫沙必利,、甲氧氯普胺、多潘立酮以及依托必利等,，大量的臨床實踐說明單用胃腸動力藥的治療效果并不理想,，因此，抑制胃酸分泌是最主要的治療措施,。常用的H2RA包括西咪替丁,、雷尼替丁和法莫替丁等，在控制夜間胃酸分泌高峰方面,， H2RA可能優(yōu)于奧美拉唑或安慰劑,，因此，對于發(fā)病時間較短或輕,、中度胃食管反流病患者的初始治療或維持治療,， H2RA是可供選擇的藥物。

　　目前應用較為廣泛的質子泵抑制劑（PPI）包括:奧美拉唑,、蘭索拉唑,、潘妥拉唑、雷貝拉唑及埃索美拉唑 ,。除埃索美拉唑外,，針對胃食管反流病的治療，各種PPI的療效似無明顯的差異,。就抑制胃酸效果來說,，埃索美拉唑在藥代動力學方面和藥效學方面都明顯較奧美拉唑更強、更持久。

 

　　如何進行維持治療

　　長期抑酸是反流性食管炎治療一項十分重要的措施,。在不使用PPI維持的情況下，胃食管反流病 1 年內大約有80%的患者復發(fā),；而使用PPI維持治療則可以使復發(fā)率降至30%,。如何進行維持治療依然是目前討論的熱點話題。目前普遍認為遞減（step down）治療方法優(yōu)于傳統(tǒng)的遞增（step up） 治療方法,，遞減治療方法能更有效,、更經(jīng)濟地控制胃食管反流病的癥狀。

　　遞減治療方法 ① 該法為治療的藥物種類和劑量逐漸遞減的治療方法,。最初可以選用1種質子泵抑制劑標準劑量（如奧美拉唑20 mg）每日2次,，必要時晚睡前加用H2RA如雷尼替丁150 mg 口服，當臨床癥狀完全消失后,，停用H2RA,；數(shù)日至數(shù)周后PPI可逐漸減成每日1次（維持原劑量）；數(shù)日至數(shù)周后再減為原劑量的1/2,，每日1 次,，一直維持。② H2RA和促動力藥也隨患者癥狀緩解而逐漸遞減,。

　　按需治療方法 另外一種方法是采用足夠的治療劑量,，當臨床癥狀消除后停藥6個月到1年,，或當癥狀復發(fā)時再使用足夠的劑量進行治療,；或可間歇2～3天給藥1次，嚴重時也可每天給藥1次,，這種方法也叫做按需治療,。總之,，以能控制癥狀為原則,。按需治療的適應證多為非糜爛性反流性食管炎（NERD） ，首選藥物為PPI,。因其更經(jīng)濟,、方便，為更多的胃食管反流病患者所接受,。

 

　　治療持續(xù)時間 目前藥物治療每一階段的持續(xù)時間尚無統(tǒng)一定論，多強調個體化治療,，可根據(jù)患者的不同情況來調整,。PPI的長期維持治療可有效控制癥狀，預防臨床癥狀的復發(fā),。盡管自PPI誕生以來許多人一直擔心長期使用可能會增加胃癌風險,，但是經(jīng)過近20年,、數(shù)百萬患者的臨床應用，證明PPI治療胃食管反流病是一種有效且安全的藥物,。

　　聯(lián)合用藥

　　輕癥者先通過改善生活方式來治療,，癥狀發(fā)作期間加用抑酸劑，效果欠佳者,，同時加用促動力藥,。以上治療無效者，可加大藥物劑量或改用更有效的抑酸劑,。抑酸劑治療無效,，且能被證實有食道動力異常的患者，可試用促動力藥聯(lián)合抑酸劑治療,。2~3級反流性食管炎患者經(jīng)此聯(lián)合治療常取得良好效果,。

　　若臨床上使用PPI藥物治療每日2次，仍發(fā)現(xiàn)患者有夜間胃酸分泌增多現(xiàn)象,，也可在睡前加用 H2RA,，有促進胃黏膜愈合的作用。

　　用藥的注意事項

　　藥物的配伍禁忌 可降低抑酸治療效果的藥物包括硝酸甘油,、鈣離子拮抗劑,、交感神經(jīng)激動劑、非類固醇類抗炎藥等,，應注意盡量避免使用,。

　　西咪替丁能降低某些藥物在肝內的分解代謝而延長作用，雷尼替丁該作用較小,，而法莫替丁則幾乎無此副作用,。奧美拉唑也是肝臟細胞色素P450（CYP）酶系統(tǒng)有力的抑制劑，和地西泮,、苯妥英鈉,、氨基比林等藥物合用時均要注意藥物的相互作用。

　　藥物的不良反應 PPI的不良反應主要是由胃內顯著的低酸引起,，偶爾可出現(xiàn)皮疹,、惡心、頭痛,、腹瀉,、便秘和胃腸脹氣，但均較輕,。妊娠及哺乳期女性慎用,。H2RA不良反應有白細胞減少、丙氨酸氨基轉移酶增高、乳房增大以及困倦,、遲鈍,、定向障礙等精神癥狀。使用甲氧氯普胺約10%的女性患者會出現(xiàn)由于高催乳素血癥引起的乳房增大,、溢乳及閉經(jīng),，反復用藥或劑量過大還可致錐體外系癥狀，主要表現(xiàn)為帕金森綜合征,。老年患者慎用,。

　　治療藥物中，醫(yī)師應根據(jù)病情嚴重程度,、可能病因選擇副作用小的藥物,，目前絕大多數(shù)藥物已經(jīng)發(fā)展到第3或第4代，副作用相對減少,，一旦發(fā)生藥物不良反應,，原則上應停用，并對癥處理,。

作者：上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院消化科 曲穎 陸倫根 來源：中國醫(yī)學論壇報 日期：2012-01-17

 

參考資料