閉經(jīng)系列（1）

問(wèn)：

20歲學(xué)生,，15歲初潮,，月經(jīng)稀發(fā)，周期1-3月,，經(jīng)期4-5天,，月經(jīng)量少，曾查性激素：FSH 35U/ml,，LH 15.7IU/ml,，E230pg/ml，P 0.58ng/ml,，PRL：12ng/ml,。此次月經(jīng)第3天復(fù)查FSH 27.9IU/ml，LH 12.7IU/ml,，E280pg/ml,，P 0.58ng/ml。超聲示雙側(cè)卵巢明顯縮小,，凝血及血常規(guī)正常,。患者是卵巢早衰嗎,？

太原市婦幼保健院李艷老師解答：

首先我們來(lái)了解原發(fā)性卵巢功能不全的相關(guān)內(nèi)容：

以前卵巢早衰的定義是：年齡小于40歲,，停經(jīng)4～6月（有的專家建議和絕經(jīng)要求一樣，必須停經(jīng)1年以上）,，F(xiàn)SH大于40IU/L,，雌激素很低,，間隔1個(gè)月復(fù)查仍為此結(jié)果則診斷為卵巢早衰，但是目前國(guó)際上已把其改為原發(fā)性卵巢功能不全,，為什么要改為此診斷呢,？這是因?yàn)槁殉苍缢サ幕颊吆驼Ｄ挲g絕經(jīng)的患者并不一樣，約50%確診卵巢早衰的病人仍會(huì)出現(xiàn)間歇性排卵現(xiàn)象,，甚至5%-10%的患者在確診多年后仍有機(jī)會(huì)發(fā)生自然受孕,，因此并不是嚴(yán)格意義的卵巢早衰，故2008年美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)提出用原發(fā)性卵巢功能不全代替卵巢早衰的倡議,。那如何理解原發(fā)性卵巢功能不全呢,？2015年12月由歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(huì)起草的指南中把原發(fā)性卵巢功能不全定義為：40歲之前喪失卵巢活性，表現(xiàn)為閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā),，伴有促性腺激素升高和雌激素降低,，其診斷需同時(shí)具備月經(jīng)異常和生化指標(biāo)異常：月經(jīng)稀發(fā)，或者閉經(jīng)至少4個(gè)月,，間隔1個(gè)月,，2次FSH大于25IU/L。換句話說(shuō)原發(fā)性卵巢功能不全包括我們以前所說(shuō)的卵巢儲(chǔ)備功能降低及卵巢早衰,，而卵巢早衰是原發(fā)性卵巢功能不全的終末階段,。

世界衛(wèi)生組織WHO排卵障礙的分型（此分類需要排除妊娠，性發(fā)育異常,，下生殖道和子宮性閉經(jīng)）,，WHO把排卵障礙分為三型：I型：內(nèi)源性促性腺激素正常或低下,，雌激素水平極低,，孕激素試驗(yàn)陰性即無(wú)撤退性出血；II型：促性腺激素水平正?；蛏撸幸欢▋?nèi)源性雌激素,，此型多見(jiàn)于多囊卵巢綜合癥,，卵巢儲(chǔ)備功能降低，甲狀腺,，腎上腺功能異常等疾病導(dǎo)致的排卵障礙,，此型孕激素試驗(yàn)陽(yáng)性即撤退后有出血；III型：高促性腺激素性腺功能低下,，其包括卵巢早衰及絕經(jīng),，此型孕激素試驗(yàn)陰性即無(wú)撤退性出血。高催乳素血癥應(yīng)該劃分到哪一型中呢,？因?yàn)榇呷樗厣咭院?，?huì)作用于下丘腦,，影響GnRH的釋放，直接作用于卵巢,，抑制雌激素的生成,，影響卵泡的發(fā)育，所以高催乳素血癥對(duì)于月經(jīng)的影響由輕到重是黃體功能不足,，稀發(fā)排卵,，無(wú)排卵，低促性腺激素性閉經(jīng),，根據(jù)以上情況,，高催乳素血癥如果表現(xiàn)為低促性腺激素性閉經(jīng)，則劃分為I型中,，此時(shí)孕激素試驗(yàn)陰性即無(wú)撤退性出血,；如果為稀發(fā)排卵或無(wú)排卵則劃分為II型中，此時(shí)孕激素試驗(yàn)陽(yáng)性,，撤退后有出血,。也有的專家建議把高催乳素血癥引起的月經(jīng)紊亂劃分為排卵障礙第IV型,因?yàn)楦叽呷樗匮Y治療時(shí)不需要雌激素，也不需要孕激素,，是需要多巴胺激動(dòng)劑治療的,。從中可以看出，只有排卵障礙II型孕激素試驗(yàn)陽(yáng)性,，表明有生理劑量的雌激素,，而I型和III均為孕激素試驗(yàn)陰性，表明缺乏生理劑量的雌激素,。

當(dāng)卵巢儲(chǔ)備功能降低時(shí),，孕激素試驗(yàn)為陽(yáng)性，有撤退性出血,，劃分在第II型排卵障礙中,；而卵巢早衰屬于第III型排卵障礙，即孕激素試驗(yàn)一般為陰性,，無(wú)撤退性出血,；

卵巢早衰的病因包括：

1.遺傳因素：卵巢早衰是常染色體顯性遺傳或不完全外顯性X連鎖遺傳疾病

2.卵子儲(chǔ)備不足：如性染色體部分缺失或嵌合等，雖有卵子,，但數(shù)量不足而提前耗竭,。

3.在某些消耗性或慢性疾病中卵子消耗快而提早衰竭，如腮腺炎,，風(fēng)疹等,，嚴(yán)重的化膿性，結(jié)核性以及淋菌性的盆腔炎也可能導(dǎo)致卵子消耗快而提早衰竭,，造成卵巢早衰,。

4.免疫學(xué)因素：與自身免疫的研究最多,，一些自身免疫性疾病可以引起臨床損傷或產(chǎn)生抗卵巢組織的自身抗體，從而造成卵巢早衰,。常見(jiàn)的自身免疫性疾病有腎上腺疾病和甲狀腺疾病等,。

5.環(huán)境中一些物理，化學(xué),，放射,，病毒，酗酒與吸煙等因素影響卵子消耗,，從而導(dǎo)致卵巢早衰,。

6.醫(yī)源性因素：如各種卵巢腫瘤，或手術(shù)切除雙側(cè)卵巢,，腫瘤后化療或放療等

7.特發(fā)性：也就是未能找到病因的,，病因不明。

原發(fā)性卵巢功能不全的患者有哪些特殊表現(xiàn)：

1.閉經(jīng)之前月經(jīng)的改變：據(jù)有關(guān)研究表明,，閉經(jīng)之前月經(jīng)周期規(guī)律者占62.9%,，月經(jīng)稀發(fā)者占23.3%，月經(jīng)頻發(fā)占1.2%,，月經(jīng)量減少占3.7%,。

2.體征：陰毛和腋毛稀少或無(wú)陰毛和腋毛者占71.1%；所以對(duì)于臨床上發(fā)現(xiàn)原發(fā)性卵巢功能不全的患者,，建議查看其陰毛和腋毛是否稀少,。

3.年齡小于30歲的原發(fā)性卵巢功能不全的患者，均必須進(jìn)行染色體核型分析,。凡存在Y染色體的患者均應(yīng)切除性腺,，因含有睪丸成分的性腺極易發(fā)生惡性腫瘤。染色體核型中,，含有Y染色體的婦女,，約30%并不出現(xiàn)男性化征象，因此即使表型正常的高促性腺激素血癥的婦女也應(yīng)進(jìn)行染色體核型檢查,。

4.雌激素水平下降對(duì)骨量的影響：青春期為骨量積累時(shí)期,，如果過(guò)早缺乏雌激素，可嚴(yán)重影響骨量積累,；當(dāng)發(fā)生原發(fā)性卵巢功能不全時(shí)，由于雌激素水平明顯下降,，破骨細(xì)胞活動(dòng)明顯增強(qiáng),，同時(shí)成骨細(xì)胞功能降低，骨轉(zhuǎn)換加速,，使骨吸收大于骨形成,，骨量明顯減少,，而且松質(zhì)骨對(duì)雌激素缺乏最敏感，故松質(zhì)骨受累最大,。

很多人認(rèn)為原發(fā)性卵巢功能不全就是早絕經(jīng),，這樣理解對(duì)嗎？大家都知道,，女性平均絕經(jīng)年齡為49.5歲,，我們女性激素，雌激素不僅可以維持女性外觀,，更重要的是它還可以保護(hù)我們的骨頭,，保護(hù)心血管，保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng),，預(yù)防老年癡呆,，女人從頭到腳都有雌激素的受體，可見(jiàn)雌激素對(duì)于女人多么重要,。所以即使正常年齡絕經(jīng)的患者,，只要有適應(yīng)癥，沒(méi)有禁忌癥,，在窗口期,，我們還要建議其進(jìn)行絕經(jīng)激素治療。而原發(fā)性卵巢功能不全的患者早早的喪失了雌激素對(duì)全身的保護(hù)作用,，在她們有正常月經(jīng)的同齡人中,，這些人平均每天分泌雌激素約150pg/ml左右，這么高的雌激素作用于全身,，來(lái)保護(hù)骨頭,，保護(hù)心血管，保護(hù)大腦等,，而原發(fā)性卵巢功能不全的患者每天分泌很少的雌激素,，如果到了終末階段，發(fā)生了卵巢早衰,，每天分泌的雌激素大約只有10-20pg/ml左右,，這么低的雌激素就不能像她們的同齡人那樣很好的來(lái)保護(hù)骨頭，保護(hù)心血管及神經(jīng)系統(tǒng)等,，所以患心血管疾病,，骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)明顯增加，即使我們及時(shí)為她們進(jìn)行人工周期治療,，一般補(bǔ)充補(bǔ)佳樂(lè)1-2mg,，而2mg的補(bǔ)佳樂(lè)入血后，大約可升高雌激素為50-60pg/ml左右,，所以,，即使這樣,，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于同齡人雌激素的分泌，所以原發(fā)性卵巢功能不全并不等同于過(guò)早絕經(jīng),，會(huì)比正常絕經(jīng)帶來(lái)的危害更加嚴(yán)重,。

治療方案：

1.此患者目前已診斷為原發(fā)性卵巢功能不全，臨床表現(xiàn)為稀發(fā)排卵及無(wú)排卵,，為II型排卵障礙,，此時(shí)孕激素試驗(yàn)陽(yáng)性即撤退后有出血，說(shuō)明體內(nèi)有一定水平的雌激素,，其月經(jīng)紊亂在排除器質(zhì)性病變后,，考慮是由于缺乏孕激素導(dǎo)致的。因?yàn)檎Ｈ穗S著卵泡逐漸長(zhǎng)大,，月經(jīng)中期當(dāng)雌激素大于200pg/ml并且持續(xù)50個(gè)小時(shí)以上,，就會(huì)對(duì)LH產(chǎn)生正反饋?zhàn)饔茫琇H達(dá)到高峰,，從而就會(huì)誘發(fā)排卵,，排卵后產(chǎn)生孕激素。而卵巢儲(chǔ)備功能降低的患者,，此時(shí)卵巢里的卵泡數(shù)量及質(zhì)量都不好了,，到了月經(jīng)中期，雌激素不能對(duì)LH產(chǎn)生正反饋?zhàn)饔?，LH就達(dá)不到高峰,，沒(méi)有高峰，就沒(méi)有排卵,，也就沒(méi)有孕激素產(chǎn)生,，子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期在雌激素作用下表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血。所以缺什么補(bǔ)什么,，定期補(bǔ)充孕激素即可,，此時(shí)患者不缺乏雌激素，就不需要補(bǔ)充雌激素,?？诜脑屑に赜校狐S體酮、地屈孕酮,、甲羥孕酮等,。使用孕激素劑量：每天轉(zhuǎn)化子宮內(nèi)膜劑量：黃體酮每天200~300mg，甲羥孕酮每天5~10mg,，地屈孕酮每天10~20mg,；使用孕激素的時(shí)間：如果每月使用孕激素7天內(nèi)膜癌發(fā)生幾率3~5%，10天發(fā)生幾率2%，大于12天發(fā)生幾率為0,，所以補(bǔ)充孕激素，不僅劑量要給足,，使用時(shí)間也必須達(dá)到,，才能充分保護(hù)子宮內(nèi)膜,預(yù)防子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。

當(dāng)患者發(fā)展到了原發(fā)性卵巢功能不全的終末階段,，即卵巢早衰時(shí),，此時(shí)應(yīng)劃分為III型排卵障礙中，即高促性腺激素性閉經(jīng),，此型孕激素試驗(yàn)陰性即無(wú)撤退性出血,。表明患者缺乏了生理劑量的雌激素，因?yàn)榇萍に氐?，就不能誘發(fā)排卵,，沒(méi)有排卵，就沒(méi)有孕激素產(chǎn)生,，此時(shí)雌激素及孕激素都缺乏了,，需要補(bǔ)充雌激素，同時(shí)又要補(bǔ)充孕激素,。對(duì)于有子宮的患者可行人工周期治療：有2個(gè)方案：雌孕激素周期序貫治療,，雌孕激素連續(xù)序貫治療；復(fù)方制劑：克齡蒙,，芬嗎通,；對(duì)于沒(méi)有子宮的患者，只需要補(bǔ)充雌激素即可,。建議患者最少激素補(bǔ)充治療至平均絕經(jīng)年齡50歲左右,。

2.因?yàn)榛颊哒幵诠橇糠e累時(shí)期，但過(guò)早的缺少雌激素,，骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)比較大,，所以還需補(bǔ)充鈣及維生素D。

3.原發(fā)性卵巢功能不全患者小于30歲,，需要查染色體,，同時(shí)由于與免疫方面疾病相關(guān)，所以也需要做免疫方面相關(guān)檢查,。

4.關(guān)于生育問(wèn)題：由于原發(fā)性卵巢功能不全的患者約50%的病人仍會(huì)出現(xiàn)間歇性排卵現(xiàn)象,，甚至5%-10%的患者在確診多年后仍有機(jī)會(huì)發(fā)生自然受孕，所以患者有自然受孕可能,，但什么時(shí)候卵泡能發(fā)育,，我們不得而知。所以使用激素補(bǔ)充治療時(shí)建議使用天然雌孕激素，另外也可考慮借卵生育,。