| 《男性生殖遺傳學(xué)檢查專家共識》 編寫組中華醫(yī)學(xué)會男科學(xué)分會遺傳學(xué)異常是臨床上導(dǎo)致男性不育的重要因素,。隨著生殖醫(yī)學(xué)及男科學(xué)專業(yè)的發(fā)展, 很多既往認為只能供精輔助生育的患者, 如 Klinefelter 綜合征等,有可能通過睪丸顯微取精術(shù)行輔助生殖技術(shù)( ART) 助孕, 這對臨床傳統(tǒng)治療思路提出了挑戰(zhàn);另外,新的檢測技術(shù)發(fā)展迅速,為臨床疾病病因診斷提供了強有力的手段, 但目前臨床上存在著男性生殖遺傳學(xué)檢查適應(yīng)證不明確,、 方法良莠不齊,、 結(jié)果解讀及處理不規(guī)范等問題, 為規(guī)范男性生殖遺傳學(xué)檢查在臨床中的應(yīng)用, 中華醫(yī)學(xué)會男科學(xué)分會組織專家共同研究并制定本共識, 旨在為臨床醫(yī)師提供指導(dǎo)和參考,。1,、概述遺傳學(xué)檢查在男性生殖疾病診治中的應(yīng)用非常重要,開展男性生殖遺傳學(xué)檢查, 對于指導(dǎo)臨床治療,、 提高輔助生殖技術(shù)的療效和安全性,、 開展胚胎植入前遺傳學(xué)診斷( PGD) 等具有重要意義, 可選擇染色體核型分析、Y 染色體微缺失等常規(guī)檢查以及基因突變檢測等特殊檢查,。遺傳學(xué)檢查技術(shù)發(fā)展突飛猛進, 許多新技術(shù)逐漸用于臨床, 如多重連接探針擴增( MLPA) 技術(shù)可檢測染色體數(shù)目異常,、 基因缺失和重復(fù)等; 基因多態(tài)性分析可預(yù)測男性不育患病風(fēng)險并指導(dǎo)個體化用藥; 精子發(fā)生過程中涉及許多表觀遺傳學(xué)調(diào)控,檢測DNA 甲基化、 組蛋白修飾和非編碼 RNA( ncRNA)等; 近年來, 具有高靈敏度,、 高通量,、 高分辨率等特點的基因測序技術(shù)開始應(yīng)用于臨床,可檢測一些基因組疾病,包括拷貝數(shù)變異( CNV) 等。比較基因組雜交( CGH) 技術(shù)可用于檢測某些不平衡的染色體畸變,。這些新技術(shù)的應(yīng)用將進一步豐富男性生殖遺傳學(xué)檢查內(nèi)容,為臨床診斷和治療提供參考,。1.1 染色體核型分析 染色體核型分析是最常用的男性生殖遺傳學(xué)檢查技術(shù),。不育男性染色體異常發(fā)生率顯著高于正常生育力男性。男方染色體核型異常,如染色體平衡易位,與不育和配偶反復(fù)自然流產(chǎn)有關(guān),。20 世紀 70 年代, 高分辨 G 顯帶技術(shù)開始在臨床應(yīng)用,目前已成為染色體核型分析的常規(guī)檢查方法,。熒光原位雜交( FISH) 技術(shù)可用于對一些異常核型的明確診斷。1.2 Y染色體微缺失檢測 Y 染色體長臂上存在控制精子發(fā)生的基因,稱為無精子因子( azoospermia factor,AZF) ; 1996 年 Vogot 等將AZF分為AZFa,、AZFb,、 AZFc 3 個區(qū)域,1999年Kent等認為在 AZFb區(qū)與c區(qū)之間還存在AZFd區(qū)。AZF 的缺失或突變可能導(dǎo)致精子發(fā)生障礙,引起少精子癥或無精子癥,。Y 染色體微缺失目前主要是指 AZF 缺失, 研究認為,在無精子癥和少精子癥的患者中,AZF 缺失者約占3%-29%,發(fā)生率僅次于 Klinefelter 綜合征,是居于第2位的遺傳因素,。目前,Y 染色體微缺失的常用檢測方法包括實時熒光定量 PCR 法、 多重 PCR-電泳法等,。1.3 基因突變檢測 目前已知CFTR( cystic fibrosis transmenbrane conductance regulator factor) 基因突變可引起囊性纖維化 ( cystic fibrosis, CF; OMIM219700)和先天性雙側(cè)輸精管缺如( Congenital Bilateral Absence of Vas Deferens, CBAVD; OMIM277180),。此外研究還發(fā)現(xiàn)它與慢性胰腺炎、睪丸生精功能障礙,、 精子受精功能障礙,、 女性生殖能力等多種疾病相關(guān), 甚至與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展相關(guān),。已有研究發(fā)現(xiàn)存在 CFTR 基因突變的 CBAVD 患 者 ART 時有更高的流產(chǎn),、死胎風(fēng)險,。AURKC 基因突變會導(dǎo)致大頭多鞭毛精子癥, DPY19L2 基因異常會導(dǎo)致圓頭精子癥,雄激素受體( AR) 基因突變會引起雄激素不敏感綜合征( AIS),5α 還原酶( SRD5A) 基因突變可能會導(dǎo)致 46,XY 男性性發(fā)育異常等,。地中海貧血是由于人類珠蛋白基因的突變引起, 包括 α 和 β 兩種類型,α 地中海貧血的胎兒,在孕中晚期易出現(xiàn)宮內(nèi)死亡或早產(chǎn)后死亡等不良妊娠結(jié)局; β 地中海貧血可導(dǎo)致胎兒死亡或殘疾。針對廣西,、廣東和海南等地中海貧血高發(fā)地區(qū)全體人群及曾生育過地中海貧血患兒的育齡夫婦, 進行地中海貧血基因突變檢測,同時配合 PGD 或其他產(chǎn)前診斷可預(yù)防地中海貧血患兒出生,。因此, 有必要針對上述患者進行特定基因突變篩查和遺傳咨詢,指導(dǎo)臨床治療。2 染色體異常2.1 檢查指征及檢測方法 當(dāng)精子發(fā)生異常,、 性發(fā)育異常,、 配偶反復(fù)不良妊娠、體外受精-胚胎移 ( IVF-ET) 前準備以及一些特殊情形時, 通常應(yīng)進行染色體核型分析, 必要時行其他遺傳學(xué)檢查,。染色體分析通常使用染色體顯帶技術(shù)來進行核型分析,。2.2 染色體異常類型、 臨床表型及處理策略 染色體異常通常分為數(shù)目異常和結(jié)構(gòu)異常,。染色體數(shù)目異常包括染色體整倍體異常,、 性染色體數(shù)目異常和常染色體數(shù)目異常。男科臨床染色體數(shù)目異常以性染色體數(shù)目異常為多見, 常染色體數(shù)目異常較為少見,而染色體整倍體異常者大都出生后死亡,。本共識著重介紹性染色體異常的臨床特征及處理策略,。2.2.1 Klinefelter 綜合征( Klinefelter syndrome) 的臨床特征及處理策略 Klinefelter 綜合征也稱克氏綜合征或 XXY 綜合征,是男性患者細胞中多出 1 條X 染色體所致。多出的 X 染色體導(dǎo)致生精細胞發(fā)育障礙,。位于 X 染色體上逃避 X 染色體的基因劑量效應(yīng)可能是遺傳病理之一,。Klinefelter 綜合征的常見核型為 47, XXY, 占 80%-85% , 嵌合體( 47,XXY /46, XY) 約 占 15% , 其余為 48, XXXY、49,XXXXY等?；颊咄ǔＩ聿母叽? 與父母相比) ,第二性征發(fā)育異常, 體征女性化, 男性乳房發(fā)育, 胡須及陰毛稀少,陰莖小, 睪丸體積小, 睪酮低下和不育,。可伴有多種出生缺陷, 如隱睪,、 尿道下裂,、 腹股溝疝、 腭裂等,。成年后易發(fā)生多種合并癥, 如糖尿病,、 代謝綜合征、 肥胖和骨質(zhì)疏松等,。Klinefelter 綜合征的表型隨著 X 染色體數(shù)目的增加而加重, 主要表現(xiàn)在機體發(fā)育嚴重畸形和智力低下,。Klinefelter 綜合征涉及多學(xué)科綜合治療, 主要涉及生長發(fā)育及生育治療。隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展,許多 Klinefelter 綜合征患者可通過輔助生殖技術(shù)獲得子代,。大多數(shù) Klinefelter 綜合征患者臨床表現(xiàn)為無精子癥,少數(shù)患者可表現(xiàn)為隱匿精子癥或重度少精子癥,有些嵌合比例低的個體甚至可以有幾乎正常的精子發(fā)生, 并有自然生育子代的報道,。大約 40% ～ 70% 臨床表現(xiàn)為無精子癥的非嵌合型Klinefelter 綜合征患者通過睪丸顯微取精術(shù)能獲得精子,通過體外受精-胚胎移植生育子代。已有的研究表明,Klinefelter 綜合征患者精子的異常核型從 0%-21.7% 不等,個體之間存在差異,。因此,大多數(shù)的精子核型是正常的,多數(shù)患者性染色體異常的精子比例低于 5%,低于理論上的 50% ,。但考慮到 Klinefelter 綜合征患者精子性染色體和常染色體異常的比例仍較正常生育人群高,其正常胚胎的比例也較正常生育組低( 54.0% vs 77.2% ),必要時建議考慮行 PGD 或產(chǎn)前診斷。2.2.2 47, XYY 綜合征的臨床特征及處理策略47,XYY 綜合征患者通常身材高大, 智力正?；蜉p度低下,性格孤僻, 易發(fā)生攻擊行為, 生育力正常至無精子癥均可發(fā)生,。47,XYY 理論上可形成 4 種類型的精子( X、 Y,、YY,、 XY) ,但實際上異常核型精子比例很低, 通常不超過 1% ,因此臨床上通常按常規(guī)程序處理。2.2.3 染色體結(jié)構(gòu)異常的分類及處理策略 常見的染色體結(jié)構(gòu)異常有易位,、 倒位,、 缺失、 重復(fù),、 插入,、環(huán)狀染色體、 雙著絲粒染色體和微結(jié)構(gòu)異常等,。導(dǎo)致染色體結(jié)構(gòu)異常的遺傳學(xué)基礎(chǔ)是染色體的斷裂和斷裂后染色體斷端的異常重接,。隨著分子細胞遺傳學(xué)技術(shù)的發(fā)展,用常規(guī)的染色方法不能或難以被發(fā)現(xiàn)的染色體結(jié)構(gòu)異常,也能得以發(fā)現(xiàn)并診斷。當(dāng)染色體結(jié)構(gòu)異?；颊弋a(chǎn)生不平衡精子時, 多數(shù)胚胎通常很難存活, 將導(dǎo)致流產(chǎn)或死胎,。此類患者通常要借助輔助生殖技術(shù), 進行 PGD 生育子代。某些染色體結(jié)構(gòu)變異患者產(chǎn)生精子的情況與理論值有差異,如臨床多見的 9 號染色體臂間倒位,其產(chǎn)生的正常核型精子比例通常較高, 但也不能完全忽視產(chǎn)生異常胚胎的風(fēng)險,。3 Y 染色體微缺失3. 1 Y 染色體微缺失篩查指征,、 檢測位點及方法Y 染色體微缺失目前主要是指 AZF 微缺失,。Y 染色體上影響精子發(fā)生的 AZF 區(qū)域, 可分為 AZFa,AZFb,AZFc 等區(qū)域。非梗阻性無精子癥,、 嚴重少精子癥患者,建議進行 Y 染色體微缺失檢測,。原因不明的男性不育患者可選擇性行 Y 染色體微缺失檢測。AZF 微缺失能垂直遺傳,有相關(guān)家族史者,建議進行篩查,。目前,檢測 AZF 微缺失推薦以下 8 個位點為包含位點,。sY84 及 sY86、sY127 及 sY134,、sY254 及sY255,、 sY145 及 sY152。以前 Y 染色體 AZF 微缺失的臨床實驗室診斷方法是利用外周血標本行多重 PCR-電泳法, 該技術(shù)耗時長,結(jié)果判定的主觀性大,還存在交叉污染的風(fēng)險,。隨著技術(shù)的進展, 建議應(yīng)用實時熒光定量 PCR技術(shù),靈敏度高,、 特異性好、 檢測速度快, 同時, 必須加強臨床檢驗過程中的質(zhì)量控制,。3.2 Y 染色體微缺失的臨床處理策略3.2.1 AZFa 區(qū)域缺失 通常導(dǎo)致唯支持細胞綜合征( SCOS) ,臨床表現(xiàn)為睪丸體積的縮小,、 無精子癥等。AZFa 區(qū)域完全缺失合并無精子癥者,建議供精人工授精( artificial insemination by donor,AID) ,。3.2.2 AZFb 區(qū)域缺失 患者睪丸組織病理學(xué)表現(xiàn)為精子發(fā)生阻滯, 主要停留在精母細胞階段, AZFb+ c 缺失會導(dǎo)致 SCOS 或精子發(fā)生阻滯,患者多為無精子癥,故 AZFb 完全缺失( 含 AZFb + c 缺失) 的無精子癥者,建議供精 AID,。3.2.3 AZFc 區(qū)域缺失 單獨 AZFc 缺失患者可以表現(xiàn)為正常精子數(shù)目、 少精子癥及無精子癥, AZFc微缺失可以遺傳給其男性后代,。對于 AZFc 區(qū)缺失的無精子癥患者,可以行睪丸手術(shù)取精獲得精子行ICSI,。對于 AZFc 區(qū)缺失合并嚴重少精子癥患者, 可以直接 ICSI,助孕時建議行 PGD 生育女孩, 以避免遺傳缺陷的垂直傳播。另外, 有研究發(fā)現(xiàn) AZFc 區(qū)域缺失的少精子癥患者, 其精子數(shù)目有進行性下降的趨勢,最后發(fā)展為無精子癥,。因此,對此類患者建議及早生育或冷凍保存精子,。3.2.4 sY145 及 sY152 有研究報道 sY145 及 sY152可能與精子形態(tài)異常相關(guān),缺失可能導(dǎo)致少精子癥或者精子形態(tài)異常,。但目前尚缺乏國人大樣本( 包括正常生育人群及無精子癥患者) 的研究數(shù)據(jù),故sY145 及 sY152 的臨床意義尚需進一步研究, 建議參考已發(fā)表的相關(guān)文獻,對該位點與臨床表型之間的關(guān)系及相應(yīng)的睪丸組織病理學(xué)特征進行深入研究,為男性不育患者提供更加全面的遺傳學(xué)診斷,。4 CFTR 基因檢測4.1 CFTR 基因突變檢測指征 CBAVD 是男性不育和梗阻性無精子癥的重要原因, 患者除自覺精液量少之外多無其他癥狀, 精液化驗精液量少,pH 值低( ＜ 6． 4) ,精漿果糖陰性, 彩超多提示附睪網(wǎng)格狀回聲、附睪發(fā)育不良,、雙側(cè)精囊腺發(fā)育不良等, 少數(shù)病例合并腎臟發(fā)育畸形或缺如,。對于存在以上情況疑診 CBAVD 的患者建議進行 CFTR 基因檢測。4．2 CFTR 基因檢測方法 目前已知的 CFTR 基因突變有 2 000 多種, 并且還在不斷增加［ 31］ ,。理想的突變檢測方式是采集外周血對整個 CFTR 基因( 包括啟動子區(qū)) 進行測序,。但限于目前還缺乏中國人群大樣本的研究數(shù)據(jù),建議可以先從已知突變位點著手開展,未來再借助高通量測序的方法更為全面、 有效地檢測出基因突變和多態(tài)性位點,。4．3 CFTR 基因突變處理策略 如果男方存在CFTR 基因突變,建議進行遺傳咨詢, 避免子代的遺傳學(xué)風(fēng)險,。5 精子 DNA 完整性檢測精子 DNA 完整性是親代將遺傳物質(zhì)正確傳遞給子代的前提,在受精和胚胎發(fā)育過程中發(fā)揮重要作用。精子 DNA 完整性檢測反應(yīng)了精子 DNA 的損傷程度, 研究表明精子 DNA 的損傷與男性不育,、 自然妊娠率的降低和反復(fù)流產(chǎn)可能有關(guān),。臨床上引起精子 DNA 損傷的主要病因包括①精索靜脈曲張,、 睪丸炎、 附睪炎和生殖器腫瘤等疾病; ②激素,、放,、 化療藥物及免疫抑制劑等藥物的使用; ③抽煙、酗酒等不良生活習(xí)慣及農(nóng)藥,、 重金屬等環(huán)境污染物;④年齡或心理因素等,。5．1 精子 DNA 完整性檢測的適應(yīng)證 ①女方反復(fù)自然流產(chǎn)、 胚 胎 停 育 等 的 男 性 不 育 患 者; ② 采用ART 多次未成功的男性不育患者; ③排除女方因素的特發(fā)性男性不育患者( 無精子癥除外) 推薦進行;④大齡,、擬行 ART 助孕者及育前優(yōu)生體檢者可選擇性檢查,。5．2 精子 DNA 完整性檢測方法 由于目前檢測方法較多,且各有優(yōu)劣。常見技術(shù)包括精子染色質(zhì)結(jié)構(gòu)分析試驗 ( SCSA) ,、 彗星試驗 /單細胞凝膠電泳( SCGE) 和精子染色質(zhì)擴散試驗( SCD) ,、 熒光原位雜交技術(shù)( FISH) 等。SCSA 法成本相對較高, 且需要使用流式細胞儀檢測,對實驗室條件要求較高,但檢測中分析5 000條精子,能更加穩(wěn)定準確地反映精子 DNA 損傷的真實狀態(tài); SCD 法只需使用光學(xué)顯微鏡,檢測快速且成本相對較低,但檢測結(jié)果易受主觀分析影響, 檢測人員的經(jīng)驗和熟練程度尤為重要,。目前使用流式細胞儀進行 SCSA 法使用相對較多,。5．3 精子 DNA 完整性檢測的結(jié)果解讀目前SCSA、 FISH 及 SCD 等方法使用相對較多,。對于精子 DNA 完整性檢測的結(jié)果上, 使用精子 DNA 碎片指數(shù)( sperm DNA fragmentation index, DFI) 高低來表示,目前一般認為: DFI≤15% 為正常,15% ＜ DFI＜ 30% 為一般,若 DFI≥30% 認為完整性較差, 可能會影響妊娠結(jié)局,。5．4 精子 DNA 完整性檢測結(jié)果的臨床處理策略針對高 DFI 患者,建議其改善不良生活習(xí)慣,避免接觸吸煙、 酗酒,、 藥物等生殖毒性物質(zhì)和桑拿等過高熱環(huán)境; 服用抗氧化劑, 如維生素的補充; 如有感染進行抗感染治療; 針對病因的手術(shù)治療,如精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)等,。總之,男性生殖遺傳學(xué)檢查對于指導(dǎo)臨床診療有重要意義,生殖遺傳學(xué)檢查的指征及處理策略需要在臨床中進一步規(guī)范及完善, 盡管還存在不同學(xué)術(shù)觀點,但隨著檢測技術(shù)飛速發(fā)展及更多臨床研究的開展,生殖遺傳學(xué)檢查在男科領(lǐng)域內(nèi)的應(yīng)用將更為規(guī)范,。 |
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