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原創(chuàng)首發(fā)

 安然無恙zua8am 2016-04-08
小柴胡湯作業(yè)

部醫(yī)生提問:

"小柴胡湯,但見一癥?是哪一個癥,?

脈,?小柴胡湯應(yīng)見什么脈?

小柴胡有發(fā)汗通便之效,,為什么少陽病禁汗下?”

請大家結(jié)合部醫(yī)生的問題和傷寒論原文,談?wù)剬π〔窈鷾睦斫夂团R床應(yīng)用經(jīng)驗,、教訓(xùn),。還請群內(nèi)有經(jīng)驗的老師不吝賜教。

少陽證主要參考條文

96傷寒五六日,,中風(fēng),,往來寒熱,胸脅苦滿,,默默不欲飲食,,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,,或渴,,或腹中痛,或脅下痞硬,,或心下悸,,小便不利,,或不渴,,身有微熱,或欬者,,與小柴胡湯主之,。

263少陽之病,口苦,、咽乾,、目眩也。

265傷寒,,脈弦細,,頭痛,發(fā)熱者,,屬少陽,。少陽不可發(fā)汗,發(fā)汗則讝語,。此屬胃,,胃和則愈,胃不和,,則煩而悸,。

271傷寒三日,少陽脈小者,,欲已也,。

101傷寒中風(fēng),,有柴胡證。但見一證便是,,不必悉具,。凡柴胡湯病證而下之,若柴胡證不罷者,,復(fù)與柴胡湯,,必蒸蒸而振,卻發(fā)熱汗出而解,。

本次討論小柴胡湯,,大家各抒己見,精彩紛呈,,一共有53位醫(yī)生提交了作業(yè),,充分反映出大家對小柴胡湯的熟悉和衷愛,趙醫(yī)生更是根據(jù)自己的工作經(jīng)驗,,對柴胡的使用品種對療效的影響加以了探討,,拓展了我們對柴胡使用的認(rèn)識。

有些醫(yī)生臨床只開小柴胡湯,,傷寒大家劉紹武臨床加減最多的也是小柴胡湯,,可謂終生所悟,唯柴胡湯也,。相反火神派醫(yī)生,,很少使用柴胡劑,而以桂枝法代替,。那么臨床如何正確的使用小柴胡湯呢?以下是我個人的一些淺見,,供大家參考。

說小柴胡湯,,實際是在談少陽病,,只有正確的識別出少陽病,才能準(zhǔn)確的使用小柴胡湯,。

少陽證提綱

“263少陽之病,,口苦、咽乾,、目眩也,。”

少陽病的四大主證和七個兼證

96傷寒五六日,,中風(fēng),,往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,,心煩喜嘔,,或胸中煩而不嘔,或渴,,或腹中痛,,或脅下痞硬,或心下悸,,小便不利,,或不渴,身有微熱,,或欬者,,與小柴胡湯主之。

少陽的主脈:脈弦細小

265傷寒,,脈弦細,,頭痛,發(fā)熱者,,屬少陽,。少陽不可發(fā)汗,發(fā)汗則讝語,。此屬胃,,胃和則愈,胃不和,,則煩而悸,。

271傷寒三日,少陽脈小者,,欲已也。



對“但見一證便是”的理解

現(xiàn)在問題出在:“101傷寒中風(fēng),,有柴胡證,。但見一證便是,不必悉具,?!?br>
由于對本條的曲解,造成臨床濫用小柴胡湯,。雖說少陽證臨床很常見,,但不可能所有的病人只得少陽病。

仲師的本意是傷寒中風(fēng),,有柴胡證,,即少陽證,但見一證即是,不必悉具,。這是由于少陽見證很多,,不可能同時出現(xiàn),切不可只見一證,,便輕易診斷少陽病,。

仲師在太陽病篇96條才提出小柴胡湯,在此之前,,一直在討論太陽病的治療,,即中風(fēng)傷寒太陽病的治療,核心方為桂枝劑和麻黃劑,,即汗法的使用,。

現(xiàn)在美國和澳洲都禁止使用麻黃,這不代表臨床沒有麻黃證,,如果麻黃證使用小柴胡湯,,會造成壞證。為了讓大家對此問題有個更深的印象,,

下引用兩則曹穎甫的醫(yī)案:

一,,王(右六月二十二日) 寒熱往來,一日兩度發(fā),,仲景所謂宜桂枝二麻黃一湯之證也,。前醫(yī)用小柴胡,原自不謬,,但差一間耳,! 川桂技(五錢) 白芍(四錢) 生草(三錢) 生麻黃(二錢) 光杏仁(五錢) 生姜(三片) 紅棗(五枚)病者服此,蓋被自臥,,須臾發(fā)熱,,遍身漐漐出,其病愈矣,。又服藥時,,最好在寒熱發(fā)作前約一二小時許,其效為著,。依仲圣法,,凡發(fā)熱惡寒

自一日再發(fā)(指發(fā)熱二次,非謂合發(fā)熱惡寒為二次)以至十?dāng)?shù)度發(fā),,皆為太陽病,。若一日一發(fā),以至三數(shù)日一發(fā),,皆為少陽病,。少陽病多先寒而后熱,,太陽如瘧證卻有先熱而后寒者,觀大論稱少陽曰寒熱往來,,稱太陽如瘧曰發(fā)熱惡寒,,熱多寒少,不無微意于其間歟,。以言治法,,少陽病宜柴胡劑,太陽病宜麻桂劑,,證之實驗,,歷歷不爽。若反其道以行之,,以柴胡劑治寒熱日數(shù)度發(fā)之太陽如瘧,,每每不效,以麻桂劑治寒熱一作之少陽病,,雖偶或得效,,究未能恰中規(guī)矩。

二,,本年七月十五日,,予施診于廣益中醫(yī)院,有施姓婦者蹙頞告訴曰:“先生,,我昨服院外他醫(yī)之方,,病轉(zhuǎn)劇,苦不堪言,?!庇酁橹等唬铌惼浞?,照錄 如下: “經(jīng)事淋漓,,入夜寒熱,胸悶泛惡,,苔灰膩,,治宜荊芩四物湯加味。 炒荊芥(錢半) 炒條芩(錢半) 全當(dāng)歸(二錢) 大川芎(八分) 炒丹皮(錢半) 赤白芍(各錢半) 金鈴子(二錢) 制香附(錢半) 元胡索(錢半) 貫仲炭(三錢) 荷葉(一角) 余曰:方未誤,,安得轉(zhuǎn)劇,?婦曰:否,,初我夜寐粗安,大便如常,,自進昨藥,,夜中心痛甚劇,輾轉(zhuǎn)不能成寐,且大便轉(zhuǎn)為泄瀉,,乞先生一治之,。予按例首問其病歷,婦曰:半月矣,。次問其寒熱,,婦曰:倏冷倏熱,不計其次,。余聞其言,,若有所得焉。婦自陳其異狀,,汗出自首至胸而止,,既不達于胸下,亦不及于兩臂,。予思論有“劑頸而還”之語,,此殆劑胸而還乎?察其舌,,黑近墨而不焦,,口奇干。余疑其方進陳皮梅,、松花蛋之屬,。婦曰:非是,日來苔黑,,常作此狀,。按其脈,幸尚不微細,。兩肩至臂頗麻木,。加以經(jīng)事淋漓不止,婦幾不能悉陳其狀,。予對此錯雜之證,,亦幾有無從下筆之苦。使從所謂對癥治法,,瑣瑣而治之,,則用藥得毋近數(shù)十味?然而此非我所能也,,因書方曰: 初診 (七月十五日) 寒熱往來,,每日七八度發(fā),已兩候矣,。汗出,,劑胸而還,,經(jīng)事淋漓,法當(dāng)解表為先,,以其心痛,,加生地,倍甘草,。 凈麻黃(一錢) 川桂枝(二錢) 生甘草(三錢) 生苡仁(一兩) 杏仁(三錢) 生白芍(錢半) 生地(五錢) 制川樸(一錢) 生姜(二片) 紅棗(六枚) 二診 (七月十六日) 昨進藥后,,汗出,遍身漐漐,,心痛止,,經(jīng)事停,大便溏薄瘥,,麻木減,,僅自臂及指矣。黑苔漸退,,口干漸和,,夜中咳嗽得痰,并得矢氣,,是佳象,。前方有效,不必更張,。 凈麻黃(一錢) 川桂枝(錢半) 生甘草(二錢) 生白芍(錢半) 大生地(五錢) 制小樸(一錢) 杏仁(三錢) 生姜(二片) 紅棗(六枚) 【按】子遵仲圣脈證治法,,而疏昨方,心未嘗不惴惴也,!以為次日覆診,,能得寒熱略除,即是大功,,乃喜出望外,,非但熱退神振,抑且諸恙并差,,有如方案所云,,斯亦奇矣!試求其所以能愈病之理,,以證狀學(xué)之立場言之,,必曰能治其主證,斯一切客證或副證不治自愈也,。此言不誤,,然而無補于病理之了解。幸有博雅君子,,閱吾此案,,賜予說明其中一切病理。如苔黑口干,,何以反宜麻桂,?發(fā)汗傷津,何以反除心痛,?經(jīng)水淋漓,,大便溏泄,猶風(fēng)馬牛之不相及,,何以戛然并止,?所深愿也。 曹穎甫曰:太陽水氣留于心下,,則津不上承而渴,,此意丁甘仁先生常言之。舌黑不焦,,大便又溏,,知非陽明熱證,而黑色亦為水氣,,水氣凌心,,心陽不振,故痛,。大便溏,,則為條芩之誤,不用條芩,,溏薄自止,,非本方之功也。水氣不能化汗外泄,,故脾陽不振,,而指臂麻。經(jīng)水淋漓,,亦水分多于血分,,為水氣所壓故也。知病之所從來,,即知病之所由去,,不待煩言矣。 三診 (七月十七日) 寒熱如瘧漸除,,大便已行,,舌苔黑色亦淡,麻木僅在手指間,。惟余咳嗽未楚,,胸脅牽痛,,有喘意,參桂枝加厚樸杏子法,。 杏仁(四錢) 厚樸(錢半) 川桂枝(二錢) 生草(三錢) 白芍(二錢) 大生地(六錢) 絲瓜絡(luò)(四錢) 生姜(一片) 紅棗(六枚) 【按】服此大佳,,輕劑調(diào)理而安。

這兩則醫(yī)案都是傷寒證,,應(yīng)當(dāng)用小汗法,,辛溫解表,案一反用小柴胡湯,,案二反用黃芩湯,,造成壞證。



證上的混淆

寒熱往來一證

證的寒熱往來,,是少陽證的熱型特點,。麻黃桂枝各半湯,如瘧狀,,發(fā)熱惡寒,,熱多寒少,非常相似,,臨床要詳加鑒別,,如曹師所言“依仲圣法,凡發(fā)熱惡寒自一日再發(fā)(指發(fā)熱二次,,非謂合發(fā)熱惡寒為二次)以至十?dāng)?shù)度發(fā),,皆為太陽病。若一日一發(fā),,以至三數(shù)日一發(fā),,皆為少陽病。少陽病多先寒而后熱,,太陽如瘧證卻有先熱而后寒者,,觀大論稱少陽曰寒熱往來,稱太陽如瘧曰發(fā)熱惡寒,,熱多寒少,,不無微意于其間歟?!?br>
又厥陰病,,寒熱往復(fù),也可出現(xiàn)寒熱往來,,厥陰病的寒熱往來也是邪正交爭的表現(xiàn),,不同的是病在厥陰,而非少陽。誤用柴胡劑,,如333傷寒脈遲六七日,,而反與黃芩湯徹其熱。脈遲為寒,,今與黃芩湯,,復(fù)除其熱,腹中應(yīng)冷,,當(dāng)不能食;今反能食,,此名除中,,必死?!?br>
口苦一證

口苦,,為少陽的提綱證之一,有的醫(yī)生,,只要一見口苦,,就定位少陽證。

* 189陽明中風(fēng),,口苦咽乾,,腹?jié)M微喘,發(fā)熱惡寒,,脈浮而緊,;若下之,則腹?jié)M,,小便難也,。

本條為陽明熱病,可見口苦咽干,,發(fā)熱惡寒,,表證未罷,實際是太陽陽明合病,,不可用小柴胡湯,。

* 嘔而腸鳴,心下痞者,,半夏瀉心湯主之,。

* 厥陰之為病,消渴,,氣上撞心,,心中疼熱,飢而不欲食,,食則吐蚘,,下之利不止,。

半夏瀉心湯和厥陰病,都可因胃氣上逆而伴口苦,,也不能用柴胡劑,。



胸脅苦滿一證

胸脅苦滿是少陽主證之一,但也不可一見胸脅痛,,就辯為少陽證,。

* 結(jié)胸證,正在心下,,按之則痛,,出現(xiàn)胸痛證。吳茱萸湯證,,嘔而胸滿,。十棗湯證,有心下痞硬,,引脅下痛,,干嘔短氣。

綜上所述,,這種“只見一證便是”,,即辯為少陽證,很容易出現(xiàn)偏差,,曲解仲圣的本意,。



小柴胡湯的發(fā)汗與通便

少陽主樞,可以溝通表里,,樞機通利,,轉(zhuǎn)輸邪氣出表而汗出,轉(zhuǎn)輸邪氣出里而大便通暢,。汗出和大便通暢,,都是少陽樞機恢復(fù)的結(jié)果。

七大兼證之外的少陽兼證

少陽兼證很常見,,除了七大兼證外,,兼太陽有柴胡桂枝湯;兼陽明,,有柴胡芒消湯,,大柴胡湯,柴胡加龍牡湯,;兼太陰,,有柴胡桂枝干姜湯。這些都表明柴胡劑,在臨床很常見,,如何在臨床正確的使用柴胡劑,,實在是提高臨床效果的關(guān)鍵所在。

再談少陽脈

少陽證復(fù)雜難辨,,少陽脈卻很明確,,即弦細脈。只要掌握少陽脈,,即可做到但見一證便是,,不必悉俱。傷寒論里,,小柴胡湯證有浮細脈,、沉緊脈、浮大弦脈,、陽脈澀,陰脈弦,,但在少陽病篇明確提出了:

* “265傷寒,,脈弦細,頭痛,,發(fā)熱者,,屬少陽。少陽不可發(fā)汗,,發(fā)汗則讝語,。此屬胃,胃和則愈,,胃不和,,則煩而悸。

* 271傷寒三日,,少陽脈小者,,欲已也?!?br>
少陽的主脈是弦細小脈,,和臨床實際是符合的。很多醫(yī)生說,,只會摸弦脈,,但如果不能摸清緊脈,革脈,,牢脈,,實脈,很難說會摸弦脈。另外,,弦脈出現(xiàn)在哪個層次,,才是標(biāo)準(zhǔn)的少陽脈,也是很關(guān)鍵的問題,。如果出現(xiàn)兼證,,弦脈又兼什么脈,才能判斷兼證,,都是需要考慮的問題,。如果上述脈象基本掌握了,就可以熟練而準(zhǔn)確的使用柴胡劑,,做到但見一脈即是,,不必悉俱。由于脈診需要實際操作,,暫時就不說的太詳細,,以免大家混淆。

膽腑

六節(jié)藏象論說,,凡十一臟(心,、肝、肺,、腎,、脾、胃,、大腸,、小腸、三焦,、膀胱,、膽)取決于膽也,此言不虛,。正確辨識和準(zhǔn)確使用少陽證,,是提高臨床療效的關(guān)鍵。

最后叮嚀

不要忘記,,和太陽病,、陽明病、厥陰病,、少陰病,、太陰病的鑒別,臨床中只用柴胡劑,,一定會有偏差的,。



有此機會和大家一起再次學(xué)習(xí)仲師的傷寒,,我自己也有所收獲,再次感謝大家的參與,。           

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