作者：張師前

來源：“張師前”微信號（Gynecol-Oncol）

子宮頸癌發(fā)病以發(fā)展中國家及落后地區(qū)為高，在我國尚有每年超過10萬例的新增病例,，全球大約有50萬例新發(fā)病例,。短暫的HPV感染非常普遍，絕大多數(shù)會被機體超強的免疫力自動清除,，而持續(xù)感染HR-HPV后罹患子宮頸上皮內(nèi)瘤變及子宮頸癌風(fēng)險遠高于普通人群,。目前HR-HPV的感染與子宮頸癌的早期篩查及防治引起人們越來越多的重視。

（一）HPV的分子及生物學(xué)特征

HPV是一類閉合雙鏈嗜上皮性DNA病毒,，基因組約 7.9 kb,，分子量為5×10⁶道爾頓，直徑50～55nm,，無包膜,，自然界中呈裸核休眠狀態(tài)，能感染人體不同部位的皮膚黏膜導(dǎo)致不同的病變,，適于生活在潮濕,、溫暖的環(huán)境中。HPV由早期區(qū)(E區(qū)),、晚期區(qū)(L區(qū))與長控制區(qū)(LCR)組成,。分子生物學(xué)的研究提示HPV的E區(qū)（E1、E2,、E4-E7）主要致癌基因E6,、E7蛋白，E6通過抑制P53而阻斷細胞凋亡,，E7可與pRb結(jié)合使細胞周期失控,，這是癌癥發(fā)生的重要分子機制。核殼呈對稱20面體,，由72個殼粒構(gòu)成,，殼粒由L區(qū)編碼的兩種主要衣殼蛋白L1、L2組成,，其中L1約占衣殼蛋白的80%,，高度保守，特異性強,，具有多個抗原表位 ,，能誘導(dǎo)動物產(chǎn)生中和抗體，常作為預(yù)防性疫苗的靶抗原，是疫苗研發(fā)的主要成分,。L2為次要衣殼蛋白,，含量較少，變異較多,，可以產(chǎn)生交叉反應(yīng),。確切位置不清楚，是抗體的主要識別位點,。LCR區(qū)無編碼能力,，包含許多細胞轉(zhuǎn)錄結(jié)合位點，能夠調(diào)控病毒的轉(zhuǎn)錄與復(fù)制,。

（二）HPV的基因分型特點及致病機理

1,、 HPV 的致病性與它的亞型有關(guān)

目前對于子宮頸原位癌及浸潤癌，超過200種HPV被識別,，主要以病毒基因組中L1區(qū)的DNA同源性作為分類依據(jù),。其中約40種亞型可感染生殖道。一些對宮頸癌有致癌潛能的高危型HPV被劃分,。既往文獻報道的高危型別基本上都包含16,、18、31,、33,、35、39,、45,、51、52,、53,、56、58,、59,、66、68,、73,、82等17種，另外還有沒劃分的致癌性基因型6,、11等,。有些基因型在歸類上尚未達成共識。研究顯示,，高危型HPV的感染可以導(dǎo)致生殖道惡性腫瘤,。在子宮頸癌中,，HPV16、HPV18 型持續(xù)感染較為多見,，HPV16型尤其多見,，其感染后引起宮頸病變的風(fēng)險顯著高于其他高危型。HPV-18是另一常見高危型HPV,，更多見于腺癌,。針對高危型別的研究目前在低危型 HPV 中，HPV6,、HPV11 型一般與惡性病變無關(guān),，與絕大部分肛門生殖器疣的發(fā)生有相關(guān),。以往的研究顯示,，高危型HPV 陽性提示兩種情況：已存在CIN及宮頸癌的風(fēng)險很高；未來10年發(fā)生CIN及宮頸癌的風(fēng)險增加,，而HPV陰性預(yù)測值提示宮頸癌發(fā)生的風(fēng)險降低 ,。

2 、HPV的致癌機理與宮頸癌易患性的基因流行病學(xué)證據(jù)

國內(nèi)外的研究幾乎一致認為,，感染HPV不一定致癌,，從HPV感染到宮頸癌產(chǎn)生，需要5-10年時間,，期間機體免疫力的增強,，80%的感染者病毒可以自行消退，尤其在年輕女性,，致病風(fēng)險主要依賴于HPV特殊亞型,，在這個過程中可出現(xiàn)一系列轉(zhuǎn)歸，可以說是宮頸癌是一種常見感染的少有不良結(jié)局,。研究認為,，病毒通過生殖道黏膜微創(chuàng)口進入上皮的基底層細胞，一旦HPV進入了基底細胞,，病毒的衣殼松解,，環(huán)狀DNA進入細胞核，在宿主細胞核內(nèi)復(fù)制,。病毒游離DNA在基底細胞中的復(fù)制受到相對緊密的調(diào)控,，這種復(fù)制依賴于上皮細胞的分化，當(dāng)感染了HPV的細胞開始分化并在上皮層內(nèi)向上移動時,，就出現(xiàn)了顯性感染,，此時，產(chǎn)生了大量的HPV基因拷貝,，依賴于上皮細胞的進一步分化,。病毒開始自我聚集，在表皮細胞中完成裝配并釋放完整病毒顆粒，當(dāng)表皮細胞脫落時,，在皮膚表面可發(fā)現(xiàn)病毒顆粒,。HPV- DNA的含量隨宮頸病變嚴重程度而增加, 伴隨著病毒載量的增加致癌危險性增大。

（三） HPV臨床檢測與宮頸癌的篩查

提高宮頸癌的早期防治,，關(guān)鍵要重視宮頸癌的篩查及篩查方法,。目前伴隨著宮頸癌二級預(yù)防的廣泛開展，新的篩查技術(shù)不斷出現(xiàn),。目前有三種可用的檢測手段,，應(yīng)用已明顯減少而部分經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)仍在沿用的傳統(tǒng)的巴氏涂片（Pap Smear）法，以及近10余年發(fā)展而來的液基細胞學(xué)檢查（ThinPrep pap test）,，這兩種方法在篩查實踐中,，特異性相對較高，然而由于主觀的檢測方法,，無法避免主觀人為因素的影響,，限制了其發(fā)展及推廣。目前國際上廣為推崇的HR-HPV臨床分型檢測的應(yīng)用價值得到肯定,，因具有較好的陰性預(yù)測值,，客觀的實驗方法，受人為因素相對較小,，可重復(fù)性較好,，能彌補上述不足，逐漸被廣泛接受并納入到宮頸癌的初級篩查當(dāng)中,。美國是最早使用 HPV 檢測用于宮頸癌篩查的國家,。2003年美國食品藥品管理局（FDA）批準HPV-DNA HC2檢測聯(lián)合液基細胞學(xué)可用于30歲以上婦女宮頸癌的初及篩查。2012年美國癌癥學(xué)會ASC,、美國陰道鏡和宮頸病理學(xué)會（ASCCP）和美國臨床病理學(xué)會（ASCP）在30至65歲婦女人群中推薦采用宮頸細胞學(xué)和高危型HPV聯(lián)合檢測作為宮頸癌篩查,，可最大程度地提高子宮頸癌篩查的敏感性。2014年4月,， FDA首次通過了單獨應(yīng)用HPV檢測篩查25歲以上女性的子宮頸癌,，這種方法可直接影響細胞學(xué)在宮頸癌篩查中的普及，凸顯了高危型HPV檢測在子宮頸癌篩查中的地位,。

查閱現(xiàn)階段中國普遍應(yīng)用的 HR-HPV檢測方法主要有兩種,，一為廣泛采用的較為成熟的二代雜交捕獲( HC2) 進行 HR-HPV DNA的定量檢測 ；二為采用聚合酶鏈式反應(yīng)( PCR) 和反向點雜交(RDB) 相結(jié)合的基因芯片技術(shù)進行的 HPV分型檢測,。由于兩者可分別提供受檢者生殖道 HPV感染的不同信息,，因此在宮頸疾病的篩查和跟蹤隨訪中均得到了較為廣泛的使用。

1,、HC2檢測：采用抗體捕獲和熒光化學(xué)信號技術(shù)和全基因組探針,，基于信號放大原理的定性HPV體外核酸雜交檢測,。本方法可檢測13種高危型HPV( 16、18,、31,、35、39,、45,、51、52,、56,、58、59,、68）的DNA總體水平,。HR-HPV DNA HC2與細胞學(xué)聯(lián)合篩查的研究表明聯(lián)合方案與病理檢查結(jié)果的陽性符合率、準確性更高,，降低了漏診率,。

2,、HPV基因分型檢測：原理是采取宮頸脫落細胞,，PCR體外擴增組織細胞DNA，再使用人乳頭瘤病毒核酸擴增分型檢測試劑盒,，利用核酸分子快速雜交儀為平臺,，根據(jù)導(dǎo)入雜交原理使目的分子穿過在已經(jīng)固定好核酸探針的低密度基因芯片膜上，進行快速雜交,?？赏瑫r檢測HPV-DNA的23種亞型，包括18種高危亞型：16,、18,、31、35,、39,、45、51,、52,、53、56,、58,、59、66,、68,、73,、83，MM4,。5種低危亞型：6,、11、42,、43,、44。

（四）HPV 感染高危因素

研究表明,，HPV亞型的分布受多個因素的的影響,，在不同地區(qū)、不同環(huán)境和不同人群中發(fā)生變化,，吸煙,、初次性生活年齡、性伴侶數(shù)目等行為是影響HPV感染的重要危險因素,。HPV 通過性傳播,，也可通過其他途徑傳播，潛在的 HPV 傳播可能有垂直傳播和環(huán)境污染傳播（包括醫(yī)源性傳播）等,，另外年齡,、受教育程度、職業(yè),、經(jīng)濟收入,、避孕方式、妊娠次數(shù),、分娩方式,、產(chǎn)次、合并生殖道其他感染等都有可能與HPV感染有關(guān),。近幾年對 HPV的研究重點已經(jīng)轉(zhuǎn)移到年齡和病毒負荷與宮頸病變嚴重程度的關(guān)系上,。大樣本流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，圍絕經(jīng)的婦女也有較高的高危型HPV感染率,。