如何選擇降壓藥：降壓藥有很多，可用的就幾種

——醫(yī)院紀(jì)事105

天津市泰達(dá)醫(yī)院李青

臨床工作中,，經(jīng)常遇到患者提出這樣的疑問：這么多降壓藥,，我該怎么使用？

不只是患者不知道怎么用，一些非?？漆t(yī)生也可能不知道降壓藥的合理使用,。

前一段時間，曾經(jīng)在我科住院的一個老年患者春節(jié)后回來復(fù)查,，自訴春節(jié)期間和春節(jié)后血壓特別高,，無論怎么都控制不住。

這個老爺子不到70歲,，高血壓20余年,，近兩年血壓維持在180mmHg左右，稍一激動就到200mmHg,。去年因雙下肢水腫,、血肌酐升高住院治療，診斷為高血壓性腎臟病,，慢性腎衰竭,，腎性高血壓，腎性貧血,。給絡(luò)活喜（苯磺酸氨氯地平）+必洛斯（坎地沙坦）+氫氯噻嗪聯(lián)合降壓治療,，以及糾正貧血、保腎等治療,，血壓逐漸降至140/90mmHg以下,，而且觀察幾天很平穩(wěn)，好轉(zhuǎn)出院,。

回家后,，出院帶的藥用完了，就到附近的診所開藥,。診所的醫(yī)生告訴他,，已經(jīng)發(fā)生了腎衰就不能再用“沙坦”了，所以給他停了必洛斯,。而診所里沒有絡(luò)活喜,，就給他換成了拜新同（硝苯地平控釋片）。

過了兩天,，他的血壓就開始逐漸升高,，高壓達(dá)160-180。他又去找該醫(yī)生,，醫(yī)生就給他開了心痛定（硝苯地平片）,，囑其高了就吃一片。結(jié)果吃了心痛定后血壓確實能下來,，但過不了半天,，血壓又上去了,，而且可能更高。如此幾天,，感覺頭非常的難受,。因為春節(jié)，不方便來醫(yī)院看病,，所以一直挺到節(jié)后上班來診,。

該患者為高血壓引起了腎臟病，腎臟病又導(dǎo)致腎性高血壓,，原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓糾纏到一起,，非常難控制，往往需要3種以上的降壓藥,，而且要大劑量使用,。他出院后的血壓升高和波動，用藥不合理是一個原因,。

那究竟怎樣選擇降壓藥呢,？

目前，臨床使用的降壓藥大致分為六類,，差不多10年發(fā)明一類新藥,。根據(jù)上市時間，降壓藥分為：

一,、α-受體阻斷劑：

1940s上市,，代表藥為特拉唑嗪。

通過阻斷腎上腺素α受體,，直接擴(kuò)張血管而降壓,。降壓作用比較強(qiáng)，但血壓下降后反射性引起心率增快,，個別患者因此誘發(fā)心絞痛。最大的副作用是體位性低血壓（臥位或蹲位突然站立等體位改變時出現(xiàn)低血壓甚至虛脫）,。因其副作用大,，臨床不作為一線降壓藥，較少使用,。但對腎性高血壓等難治性高血壓,，還可以使用。

二,、利尿劑

1950s上市,，代表藥物氫氯噻嗪。

利尿劑大體分為4種：1,、噻嗪類：代表藥氫氯噻嗪,；2,、袢利尿劑：速尿、托拉塞米等,；3,、醛固酮拮抗劑：也稱保鉀利尿劑，代表藥螺內(nèi)酯（安體舒通）,；4,、滲透利尿劑：甘露醇。

鈉攝入過多是高血壓的一個主要原因,，而且體內(nèi)過多的鈉抑制某些降壓藥的療效,。利尿劑治療高血壓不是為了排尿，而是為了排鈉,。利尿劑是降壓治療的基礎(chǔ)用藥,，幾乎能和其它任何降壓藥聯(lián)合使用。

1,、氫氯噻嗪的利尿作用較緩,，但排鈉作用不差，所以是降壓用利尿劑的首選藥,。氫氯噻嗪的用量為每日12.5mg~25mg(半片-1片),，如果加大劑量，降壓的作用未增加,，但低血鉀的風(fēng)險就會加大,。一些ARB類降壓藥比如安博諾（厄貝沙坦氫氯噻嗪片）、復(fù)代文（纈沙坦氫氯噻嗪片）等就是在制藥時加入了12.5mg的氫氯噻嗪片,，以增加降壓效果,。

2、第三種利尿劑螺內(nèi)酯的利尿作用也比較緩,，是醛固酮增多癥引起的繼發(fā)性高血壓的特效治療藥物,。因其減少鉀的排泄，可抵消其它利尿劑導(dǎo)致的低血鉀,，常與噻嗪類利尿劑聯(lián)合使用,，既可增加利尿效果，又可避免血鉀紊亂,。長期單獨使用可能引起高血鉀,。注意：螺內(nèi)酯可引起男性乳房發(fā)育等女性化傾向，所以年輕男性高血壓患者使用要慎重,。

3,、第二種利尿劑的利尿作用非常強(qiáng)，用于嚴(yán)重水腫,、心衰等的利尿治療,，常引起低血鉀,，所以一般不用于降壓治療。

4,、第四種利尿劑不能用于降壓治療,。

5、此外,，壽比山（吲噠帕胺片）也是一種利尿劑,，通過排鈉和緩解血管痙攣而降壓。

注意：利尿劑可干擾尿酸的排泄,，因而可以誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作,。

三、β-受體阻斷劑

1960s上市,，代表藥物倍他樂克,。

腎上腺素受體分為 3 種類型， 即β1受體,、β2受體和β3受體,。β1受體主要分布于心肌，激動可引起心率增快和心肌收縮力增加,；β2受體分布于支氣管,，激動可引起支氣管擴(kuò)張；β3受體主要分布于脂肪細(xì)胞上,，激動可引起脂肪分解,。β-受體阻斷劑就是阻斷上述的作用，引起與激動相反的效果,，比如心率減慢,、心肌收縮力下降、支氣管痙攣等,。

β-受體阻斷劑目前分為三代：

1,、第一代，為非選擇性β-受體阻斷劑,，代表藥為心得安,。這一類藥物不加選擇的阻斷三種受體，不但引起心率減慢,、血壓下降，還能引起支氣管痙攣,，誘發(fā)哮喘,，還干擾糖代謝，導(dǎo)致血糖升高,。降壓能力不強(qiáng),，副作用卻不少,，所以這一類藥基本上已被淘汰。

2,、第二代,，選擇性的阻斷β1受體，代表藥為倍他樂克（美托洛爾）,，其它還有阿替洛爾,，比索洛爾等?？山档脱獕?，減慢心率，對氣管和血糖沒有影響,，是目前β-受體阻斷劑的主力軍,，可優(yōu)先選擇。

3,、第三代,，也是非選擇性β-受體阻斷劑，但添加了α-受體阻斷劑,，拮抗了第一代藥的副作用,，而且降壓效果更好，是β-受體阻斷劑這一類藥中冉冉升起的新星,。代表藥為阿羅洛爾,、卡維地洛等。

β-受體阻斷劑對心臟有額外的保護(hù)作用,，對以舒張壓（低壓）高為主的高血壓可優(yōu)先選擇使用,。此外，對焦慮癥引起的高血壓,，以及精神因素占主要作用的高血壓可優(yōu)先選擇,。

β-受體阻斷劑的絕對禁忌癥是II度以上房室傳導(dǎo)阻滯。

四,、鈣通道阻滯劑(Calcium Channel Blockers, CCB)

1970s上市,，也叫鈣拮抗劑，由于這類藥的藥名中都有“地平”二字,，所以通俗稱地平類,，代表藥絡(luò)活喜（苯磺酸氨氯地平）。

通過阻斷心肌和血管壁平滑肌細(xì)胞膜上的鈣離子通道,，直接擴(kuò)張血管,，使血壓降低。

CCB是一個大家族,，成員眾多,，“性別,、年齡、性格”等各不相同,。概括起來,，目前分為老少三代。

第一代：代表藥硝苯地平(心痛定),。這類藥起效快,，藥效維持時間短，需要每天服用3次,。服用后血壓很快降低,，但由于血管迅速擴(kuò)張，病人常常感到頭痛頭暈,，面紅耳赤,，心跳加快。硝苯地平由于起效快,、失效快的特點,，即使每日服用三次，血壓也很難平穩(wěn),。而且長期單獨使用硝苯地平降壓容易引起猝死,，所以，硝苯地平已經(jīng)被禁用于長期降壓使用?，F(xiàn)在多用于惡性高血壓和特別高的血壓臨時降壓使用,，但現(xiàn)在認(rèn)為即使這樣，它也是不安全的,，所以盡量避免使用,。

第二代：代表藥拜新同（硝苯地平控釋片）。為了克服硝苯地平的缺點,，一些藥廠將硝苯地平穿上一件特殊的外衣,，以延長藥物的釋放時間，達(dá)到作用持續(xù)時間延長,，副作用減少的目的,。這就是第二代藥物，包括硝苯地平控釋片,，硝苯地平緩釋片,。每天服用1-2次。猝死的副作用沒有了,，但面紅耳赤等副作用還存在,，長期使用還會出現(xiàn)牙齦增生、下肢輕度水腫等,。此類藥物不能掰成兩半服用,。，

第三代：代表藥物絡(luò)活喜（苯磺酸氨氯地平）,，其它還有國內(nèi)仿制藥比如施慧達(dá),、安內(nèi)真，玄寧（左旋氨氯地平）,，拉西地平等,。其中絡(luò)活喜的半衰期長達(dá)35-50小時，是目前所有的降壓藥中維持時間最長的降壓藥,。因此不需要緩釋或控釋,，每日服用一次就可以，而且24小時平穩(wěn)控制血壓,。它的吸收和療效不受患者胃腸道功能和食物的影響,，也可以和絕大多數(shù)藥物一起服用，還可以掰成兩半服用,。另外,，由于它的作用持續(xù)時間很長，病人偶爾漏服一次也不會造成血壓升高,。因此是最常用的CCB,，也是目前最常用的降壓藥之一。

五,、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（Angiotension convertingenzyme inhibition, ACEI）

1980s上市,。由于這類藥的藥名中都有“普利”二字，所以通俗稱普利類,，代表藥洛丁新（貝那普利）,、蒙諾（福辛普利），其它還有卡托普利,，依那普利,，賴諾普利，雷米普利,，培哚普利等,。

血管緊張素II是一種強(qiáng)烈的收縮血管的物質(zhì)，是引起高血壓的“主角”之一,。ACEI通過抑制血管緊張素II的生成,，以此來降血壓。此外,，ACEI還可以擴(kuò)張腎小球的出球小動脈,，以及抑制腎組織內(nèi)的血管緊張素II，所以，除了降壓之外,，ACEI還有另外兩個獨立的作用：降尿蛋白和延緩腎損害（保腎）,。因為這兩個作用，ACEI是腎臟病和糖尿病患者高血壓的首選藥物,。

ACEI的副作用有干咳,、血鉀升高、血肌酐升高等副作用,。東亞人干咳的發(fā)生率尤其高,，一些人常常因為干咳而不得不停藥。這也是這類藥上市之初非?；?，后來逐漸被冷落的原因。血鉀升高和血肌酐升高的發(fā)生率并不高,，但一旦發(fā)生比較危險,，所以更受關(guān)注。

六,、血管緊張素受體阻斷劑（Angiotension receptor blockers, ARB）

1990s上市,。由于這類藥的藥名中都有“沙坦”二字，所以通俗稱沙坦類,，代表藥代文（纈沙坦）,、必洛斯（坎地沙坦）、安博維（厄貝沙坦）,，其它還有氯沙坦,，替米沙坦，奧美沙坦等,。

該類藥是目前最新上市的降壓藥,，可以說個個都是精品。

也是針對血管緊張素II,，所以,，高血壓指南中都是將二者相提并論，使用中任選其一,。不過,，二者不同的是，ACEI抑制血管素II的生成,，而ARB阻斷血管緊張素II的作用,，以此來降血壓。

和ACEI一樣,，ARB也有降壓,、降尿蛋白,、保腎等三大作用，適應(yīng)癥也和ACEI一樣,，但ARB比ACEI要安全的多,，沒有干咳的副作用，血鉀和血肌酐升高的副作用也要輕的多,。所以,，ARB逐漸取代了ACEI也是情理中的事情。

最初認(rèn)為,，血肌酐＞265umol/L就不能使用ACEI，血肌酐＞350umol/L就不能使用ARB,，甚至有人誤認(rèn)為只要血肌酐升高就不能使用這兩類藥物,。這也是故事開頭那個社區(qū)醫(yī)生讓患者停用坎地沙坦的原因。后來大量的資料證實,，這些擔(dān)心都是多余的,。血肌酐值已不再是禁忌，但要監(jiān)測血肌酐的變化,，如果使用過程中血肌酐升高＞30%應(yīng)該減量,，如果升高大于50%就應(yīng)該停藥。

其它的情況,，比如血鉀大于5.5mmol/L,，或者孕婦，或者雙側(cè)腎動脈狹窄,，都不能使用ACEI和ARB,。

此外，ACEI和ARB不能合用,。

通過以上的介紹,，大家不難發(fā)現(xiàn)，那位社區(qū)醫(yī)生讓患者停用坎地沙坦是沒有道理的,，單用CCB類降壓藥治療腎性高血壓是難以奏效的,，拜新同長期合用心痛定也是不對的，

總結(jié)：

一,、血壓控制的最高境界應(yīng)該是：

1,、平穩(wěn)降壓：意思是要平穩(wěn)的把血壓降下來，不能讓血壓波動,。只有長效藥才有此功效,，所以，必須使用長效藥降壓,；

2,、控制達(dá)標(biāo)：一般人血壓降到140/90mmHg以下，腎病、糖尿病等降到130/80mmHg以下才叫達(dá)標(biāo),。不達(dá)標(biāo),，并發(fā)癥就難以控制。

3,、器官保護(hù)：治療高血壓,，僅僅把血壓降下來還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還應(yīng)該保護(hù)心,、腦,、腎等重要器官，避免并發(fā)癥,。一般認(rèn)為,，CCB、ACEI,、ARB和β-受體阻斷劑有器官保護(hù)作用,。

二、降壓藥使用的幾個原則：

1,、個體化用藥：不能朋友,、鄰居、親家用什么藥好,，你就選擇什么藥,。應(yīng)根據(jù)每個人的身體狀況和病情，在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇使用降壓藥,；

2,、選擇長效藥：第三代CCB、ACEI,、ARB都是長效藥,。長效藥用藥簡單，每日一次用藥即可,，不易發(fā)生漏服現(xiàn)象,，所以患者更容易接受。而且長效藥藥效維持時間長,，能保持血壓平穩(wěn)控制,。

3、聯(lián)合用藥：除非早期高血壓單一用藥之外,，一般提倡2-3種降壓藥聯(lián)合使用,。這樣副作用小，療效好,。如果一種藥血壓控制不好,，應(yīng)加品種不加量,，一味的加量，療效未必增加多少,，副作用卻明顯增加了,。

4、按時吃藥：藥物的維持時間都是固定的,，按時吃藥能夠使血液中藥物的濃度保持穩(wěn)定,，當(dāng)然血壓也能保持穩(wěn)定。切忌按需吃藥——血壓高了吃藥,，血壓正常了就不吃,。如果這樣，血壓總是處于波動中,，而并發(fā)癥大多是在血壓波動時發(fā)生的,。

綜上所述，盡管降壓藥有那么多,，其實可選的就幾種。大致為：利尿劑——氫氯噻嗪片,；β-受體阻斷劑——倍他樂克,、阿羅洛爾等；CCB——苯磺酸氨氯地平（絡(luò)活喜,、施慧達(dá),、玄寧等）；ACEI——洛丁新,、蒙諾等,；ARB——代文、必洛斯,、安博維等所有的產(chǎn)品,。

一般公認(rèn)理想的組合有：

ARB或ACEI+利尿劑

第三代CCB+利尿劑

ARB或ACEI+第三代CCB

第三代CCB+β-受體阻斷劑

ARB+第三代CCB+利尿劑。

尤其是最后一個組合,，對大部分高血壓基本是上戰(zhàn)無不勝,。