目前,，病原學(xué)培養(yǎng)仍是診斷感染的金標(biāo)準(zhǔn),。但由于耗時長，敏感性低,，給早期診斷帶來很大困難,。故對于臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者，在未獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前,，可根據(jù)患者的感染部位,、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況,、發(fā)病場所,、既往抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)等推測可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)，先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療,。

感染部位

感染部位對經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物的影響主要考慮兩方面,。一是該感染部位的常見病原菌以及其對于藥物的敏感性；二是藥物在此部位濃度較高,。

急性呼吸道感染多由病毒所致,，病程多有自限性，一般不需使用抗菌藥物,，予對癥治療即可痊愈,。當(dāng)出現(xiàn)細(xì)菌感染癥狀，如咳膿痰,、流膿涕,、白細(xì)胞增高等時才運(yùn)用抗菌藥物。如泌尿系感染以大腸埃希菌多見,，用藥時應(yīng)用對大腸埃希菌敏感的藥,，國內(nèi)大腸埃希菌對喹諾酮的耐藥程度較高，應(yīng)參考藥敏選擇,。

表 1 常見呼吸道感染的經(jīng)驗(yàn)性用藥

注：+ 表示聯(lián)合應(yīng)用,，±表示可聯(lián)合應(yīng)用，或可不聯(lián)合應(yīng)用,；呼吸喹諾酮類包括莫西沙星,、左氧氟沙星和吉米沙星，該類抗生素明顯增強(qiáng)了呼吸道感染常見病原菌的抗菌活性,，同時對非典型病原體也有良好抗菌活性,。

抗菌藥物主要通過肝臟和 / 或腎臟清除或代謝。肝,、腎功能不全的患者尤其避免使用肝,、腎毒性的抗菌藥物，并持續(xù)監(jiān)測肝,、腎功能。根據(jù)功能減退程度調(diào)整給藥劑量和方法,。

老年人因腎功能生理性減退,，藥物易蓄積體內(nèi)，發(fā)生不良反應(yīng),。故可按輕度腎功能減退減量給藥,。另外，免疫功能低下或抑制的患者,，因其感染的癥狀和體征常不典型,、不明顯，病原菌和感染灶也常不明確，感染相關(guān)死亡率高,。故抗菌藥物也常常采用廣譜,、高階抗生素。

表 2 常用抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時的危險性分類

注：A. 妊娠期患者可安全使用,；B. 有明確指征時慎用,；C. 在確有應(yīng)用指征時，充分權(quán)衡利弊決定是否選用,；D. 避免應(yīng)用,，但在確有應(yīng)用指征且患者受益大于可能的風(fēng)險時嚴(yán)密觀察下慎用；X. 禁用

發(fā)病情況也是影響抗菌藥物的選擇因素之一,。起病危急時,，抗菌藥物應(yīng)廣譜，盡可能覆蓋所有可能的病原微生物,。如中性粒細(xì)胞缺乏的高?；颊吒腥緯r，應(yīng)采用降階梯治療,。

伴隨癥狀往往也提示特殊病原體的感染,，對診斷具有重要的參考價值，如傷寒面容,、玫瑰糠疹,。可根據(jù)其特點(diǎn),，做出相應(yīng)診斷,。患者來自傳染病疫區(qū)，近期有傳染病病人密切接觸史,，對診斷治療也有提示作用,。

用藥史及治療反應(yīng)

抗菌藥物療程因感染不同而異，一般情況,，宜用至體溫正常,、癥狀消退后 72 至 96 小時，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散,。單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥,。

需要重點(diǎn)注意的是，藥物過敏史也是需要考慮的,。藥典規(guī)定,，半合成青霉素、青霉素或頭孢菌素類,、β- 內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑均應(yīng)按說明書要求做皮膚試驗(yàn),。無明確用藥,、過敏史，在用藥之前可根據(jù)相應(yīng)要求做皮膚敏感性試驗(yàn),。

細(xì)菌耐藥性數(shù)據(jù)監(jiān)測

如今,，細(xì)菌耐藥是全球所面臨的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)，已引起高度的重視,。細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)也已逐漸完善,。結(jié)合當(dāng)?shù)夭≡w流行病學(xué)分布及抗菌藥物的耐藥情況，可更合理地指導(dǎo)抗菌藥物的用藥,。

（本文部分觀點(diǎn)來源于《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2015 年版）

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