便  秘

【概述】

一,、概念：便秘是指糞便在腸內(nèi)滯留過久，秘結(jié)不通,，排便周期延長,，或周期不長，但糞質(zhì)干結(jié),，排出艱難,，或糞質(zhì)不硬，雖有便意,，但便而不暢的病癥,。

二、沿革：

(一)《內(nèi)經(jīng)》有“大便難”,、“后不利”的描述

   (二)《傷寒論》稱之為“陽結(jié)”,、“陰結(jié)”、“脾約”

   陽結(jié)——因胃腸實熱燥火所致的便秘,；

   陰結(jié)——指胃腸陰寒固結(jié)或精血虧耗,，大腸干燥所致的便秘；

   脾約——指脾陰不足,，胃熱過盛,，胃強脾弱，脾之功能為胃熱所約束,，不能為胃行其津液,，腸液枯燥所致大便燥結(jié)，便秘不下的病證,。

   (三)《類證活人書》提出“大便秘”的病名

   (四)《濟生方》有“五秘”之分

   風秘——由于風搏肺臟,傳于大腸,津液干燥所致便秘,；

   氣秘——指便秘由氣機郁滯或氣虛所致者；

   熱秘——由熱結(jié)大腸所致的大便秘結(jié),；

   寒秘——因脾腎陽虛,，陰寒凝結(jié)，溫運無力,，腑氣不通所致的便秘,，又稱“冷秘”；

   濕秘——濕濁阻于胃腸而致的大便秘結(jié),。

   (五)晚清多以虛實為綱,。以虛實為綱

 

三、討論范圍

本篇所論便秘,，是以便秘為主要癥狀,。類似于西醫(yī)學的功能性便秘，同時腸道激惹綜合征,、腸炎恢復期腸蠕動減弱引起的便秘,、直腸及肛門疾患引起的便秘、藥物性便秘,、內(nèi)分泌及代謝性疾病的便秘,，以及肌力減退所致的排便困難等，可參照本篇內(nèi)容辨證論治,，并結(jié)合辨病處理,。

【病因病機】

一,、病因：

 

 

二、病機

（一） 病機總屬腸腑傳導失常,。

（二） 

 

 

《素問×靈蘭秘典論》“大腸者,傳導之官,變化出焉,。”大腸為傳導之官,主大便之形成與排出,故便秘總因其傳導失常所致。

 

(二)病理性質(zhì)有虛實之分

 ,。

熱結(jié)——腸胃積熱,，灼傷津液，大便燥結(jié)難行,；

實證 氣滯——肝脾氣機郁滯,，腑氣失于通降；

     寒凝——陰寒凝滯,，大便固結(jié)不行,；

 

虛者——為氣(陽)，血(陰)虧虛,。

（三）病位在大腸,，與脾胃肝腎有關(guān)：

 

便秘病因病機示意如下：

 

 

【診查要點】

一、診斷依據(jù)

（一）. 糞便在腸內(nèi)滯留過久,，排便周期延長,，或糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難,，或欲大便而艱澀不暢,。

（二）.常伴腹脹、腹痛,、口臭,、納差、及神疲乏力,、頭眩心悸等癥,。

（三）.本病常有飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷,、勞倦內(nèi)傷等病史,。

二、病證鑒別

便秘與積聚的鑒別

便秘與積聚均可出現(xiàn)腹部包塊,。但便秘者,，常出現(xiàn)在小腹左側(cè)，積聚則在腹部各處均可出現(xiàn),；便秘多捫及索條狀物,，積聚則形狀不定；便秘之包塊為燥屎內(nèi)結(jié)，通下排便后消失或減少,，積聚之包塊則與排便無關(guān),。

三、相關(guān)檢查 

（一）常規(guī)檢查：大便常規(guī),、潛血試驗和直腸指檢,。

（二）腹部平片可有助于確定腸梗阻的部位，對假性腸梗阻的診斷尤有價值,。

（三）鋇劑灌腸適用于了解鋇劑通過胃腸道的時間、小腸與結(jié)腸的功能狀態(tài),，亦可明確器質(zhì)性病變的性質(zhì),、部位與范圍。

（四）用直腸鏡,、乙狀直腸鏡或纖維結(jié)腸鏡進行檢查,。

 

【辨證論治】

一、辨證要點：

(一)辨虛實：便秘的辨證應從大便的性狀,、兼癥,、舌苔等方面辨其虛實。

(二)辨證候特點

   熱秘——面赤身熱,口臭唇瘡,腹?jié)M脹痛,尿赤,苔黃燥,脈滑實;

   氣秘——噫氣頻作,胸脅痞滿,腹脹或痛,苔薄膩,脈弦;

   氣虛——面  神疲,大便不干,臨廁無力努掙,甚則汗出短氣,舌嫩苔薄,脈弱;

   血虛——便干如栗,面色無華,頭眩心悸,舌淡脈細澀;

   陽虛——大便艱澀,腹中冷痛,尿清肢冷,喜熱惡涼,苔白潤,脈沉遲,。

 

實秘包括熱秘與氣秘,。熱秘辨證要點為大便干結(jié)，腹?jié)M脹痛,，舌苔黃燥,。氣秘辨證要點為欲便不得，腹脹或痛,，舌苔薄白,。虛秘包括氣虛便秘、血虛便秘與陽虛便秘,。氣虛便秘辨證要點為大便不干,，無力努掙，舌淡苔薄白,。血虛便秘辨證要點為便干如栗,，脈細、舌淡紅,、苔薄凈,。陽虛便秘又稱冷秘，其辨證要點為大便艱澀,，腹中冷痛,，舌淡苔白滑。

二,、治療原則：便秘的治療應以通下為主,，但決不可單純用瀉下藥,。

三、證治分類：

(一)實秘

1. 腸胃積熱證

（1）癥狀：

主癥：大便干結(jié),，腹脹腹痛,。

兼癥：口干口臭，面紅心煩或有身熱,，小便短赤,。

舌脈：舌紅苔黃燥，脈滑數(shù),。

（2）證機概要：腸胃積熱,，津傷便結(jié)。

（3）治法：瀉熱導滯,，潤腸通便,。

（4）代表方：麻子仁丸加減。本方有潤腸瀉熱,，行氣通便的作用,，適用于腸胃燥熱，津液不足之便秘,。

（5）常用藥：大黃,、枳實、厚樸——通腑瀉熱,；

麻子仁,、杏仁、白蜜——潤腸通便,；

芍藥——養(yǎng)陰和營,。

（6）加減：若津液已傷，可加生地,、玄參,、麥冬以滋陰生津；

若肺熱氣逆,，咳喘便秘者,，可加瓜蔞仁、蘇子,、黃芩清肺降氣以通便,；

若兼郁怒傷肝，易怒目赤者,，加服更衣丸以清肝通便,；

若燥熱不甚，或藥后大便不爽者，可用青麟丸以通腑緩下,，以免再秘,；

若熱勢較盛，痞滿燥實堅者,，可用大承氣湯急下存陰,。

2.氣機郁滯證

（1）癥狀：

主癥：大便干結(jié)，或不甚干結(jié),，欲便不得出,，或便而不爽，腸鳴矢氣,，腹中脹痛,。

兼癥：噯氣頻作，納食減少,，胸脅痞滿。

舌脈：舌苔薄膩,，脈弦,。

（2）證機概要：肝脾氣滯，腑氣不通,。

（3）治法：順氣導滯,。

（4）代表方：六磨湯加減。本方有調(diào)肝理脾,，通便導滯的作用,，適用于氣機郁滯，大腸傳導失職之便秘,。

（5）常用藥：木香調(diào)氣,；烏藥順氣；沉香降氣,；

大黃,、檳榔、枳實——破氣行滯,。

（6）加減：若腹部脹痛甚,，可加厚樸、柴胡,、萊菔子以助理氣之功,；

若便秘腹痛，舌紅苔黃,，氣郁化火,，可加黃芩、梔子、龍膽草清肝瀉火,；

若跌仆損傷,，腹部術(shù)后，便秘不通,，屬氣滯血瘀者,，可加紅花、赤芍,、桃仁等藥活血化瘀,。

3.陰寒積滯證

（1）癥狀：

主癥：大便艱澀，腹痛拘急,，脹滿拒按,。

兼癥：脅下偏痛，手足不溫,，呃逆嘔吐,。

舌脈：舌苔白膩，脈弦緊,。

（2）證機概要：陰寒內(nèi)盛,，凝滯胃腸。

（3）治法：溫里散寒,，通便止痛,。

（4）代表方：大黃附子湯加減。本方有溫散寒凝,，瀉下冷積的作用,，適用于寒積里實所致便秘。

（5）常用藥：附子——溫里散寒,；

大黃——蕩滌積滯,；

細辛——散寒止痛。

（6）加減：若便秘腹痛,，可加枳實,、厚樸、木香助瀉下之力,；

若腹部冷痛,、手足不溫，加干姜,、小茴香增散寒之功,；

若心腹絞痛，口噤暴厥屬大寒積聚者,，可用三物備急丸攻逐寒積,。

(二)虛秘

1.脾肺氣虛證

（1）癥狀：

主癥：大便并不干硬,，雖有便意，但排便困難,。

兼癥：用力努掙則汗出短氣,，便后乏力，面白神疲,，肢倦懶言,。

舌脈：舌淡苔白，脈弱,。

（2）證機概要：脾肺氣虛,，傳送無力。

（3）治法：益氣潤腸,。

（4）代表方：黃芪湯加減,。本方有補益脾肺，潤腸通便的作用,，適用于脾肺氣虛,，大腸傳導無力，糟粕內(nèi)停所致便秘,。

（5）常用藥：黃芪——補脾肺之氣,；

麻仁、白蜜——潤腸通便,；陳皮——理氣。

（6）加減：若乏力汗出者,，可加白術(shù),、黨參助補中益氣之功；

若排便困難,、腹部墜脹者,，可合用補中益氣湯升提陽氣；

若氣息低微,、懶言少動者,，可加用生脈散補肺益氣；

若肢倦腰酸者,，可用大補元煎滋補腎氣,。

2.血液虧虛證

（1）癥狀：

主癥：大便干結(jié)，

兼癥：面色無華,，頭暈目眩,，心悸氣短，健忘,，口唇色淡,。

舌脈：舌淡苔白,，脈細。

（2）證機概要：血液虧虛,，腸道失榮,。

（3）治法：養(yǎng)血潤燥。

（4）代表方：潤腸丸加減,。本方有養(yǎng)血滋陰,，潤腸通便的作用，適用于陰血不足,，大腸失于濡潤之便秘,。

（5）常用藥：當歸、生地——滋陰養(yǎng)血,；

麻仁,、桃仁——潤腸通便；

枳殼——引氣下行,。

（6）加減：若面白,、眩暈甚，加玄參,、何首烏,、枸杞子養(yǎng)血潤腸；

若手足心熱,、午后潮熱者,，可加知母、胡黃連等以清虛熱,；

若陰血已復,，便仍干燥，可用五仁丸潤滑腸道,。

3.陰津不足證 

(1)癥狀：

主癥：大便干結(jié),，如羊屎狀。

兼癥：形體消瘦,，頭暈耳鳴,，兩顴紅赤，心煩少眠,，潮熱盜汗,，腰膝酸軟。

舌脈：舌紅少苔,，脈細數(shù),。

（2）證機概要：陰津不足，腸失濡潤,。

（3）治法：滋陰通便,。

（4）代表方：增液湯加減,。本方有滋陰增液，潤腸通便的作用,，適用于陰津虧虛,，腸道失濡之便秘。

（5）常用藥：玄參,、麥冬,、生地滋陰生津，油當歸,、石斛,、沙參滋陰養(yǎng)血，潤腸通便,。

（6）加減：若口干面紅,、心煩盜汗者，可加芍藥,、玉竹助養(yǎng)陰之力,；

若胃陰不足，口干口渴者,，可用益胃湯,；若腎陰不足，腰膝酸軟者,，可用六味地黃丸,；

若陰虧燥結(jié)，熱盛傷津者,，可用增液承氣湯增水行舟,。

4.陽虛寒凝證

（1）癥狀：

主癥：大便干或不干，排出困難,。

兼癥：小便清長,，面色咣白,，四肢不溫,，腹中冷痛，或腰膝酸冷,。

舌脈：舌淡苔白,，脈沉遲。      

（2）證機概要：陽氣虛衰,，陰寒凝結(jié),。

（3）治法：溫陽通便。       

（4）代表方：濟川煎加減,。本方有溫補腎陽,，潤腸通便的作用,，適用于陽氣虛衰，陰寒內(nèi)盛,，積滯不行之便秘,。

（5）常用藥：肉蓯蓉、牛膝——潤腸通便溫補脾陽,；

當歸——養(yǎng)血潤腸,；

升麻、澤瀉——升清降濁,；

枳殼——寬腸下氣,。

（6）加減：若老人腹冷便秘，可用半硫丸通陽開秘,；

若脾陽不足,，陰寒冷積，可用溫脾湯溫通脾陽,。

 

【預防調(diào)護】

一,、忌過食辛辣炙博；宜多食蔬菜瓜果,；常服蜂蜜,、牛乳。

二,、保持心情舒暢,，克服對排便困難的憂慮，增加體力活動,，切勿養(yǎng)成服藥通便的依賴思想,。

【結(jié)語】

一、概念：便秘是指糞便在腸內(nèi)滯留過久,，秘結(jié)不通,，排便周期延長，或周期不長,，但糞質(zhì)干結(jié),，排出艱難，或糞質(zhì)不硬,，雖有便意,，但便而不暢的病癥。

二,、便秘多由飲食不當,，思慮少動，素體陽盛及病后體虛等因素而造成熱結(jié),、氣滯,、寒凝,、氣血陰陽虧虛，以致大腸傳導功能失常所致,。

三,、辨證分為虛實兩類。熱秘和氣秘屬實,；虛秘中包括氣虛,、血虛和冷秘。但“冷秘”,，多屬陽虛而濁陰內(nèi)聚,，本虛標實之證。治療以通下為原則,，還應根據(jù)虛實寒熱,，分別隨證變通處理。

【臨證備要】

一.便秘的治療雖以通為主,，但決不能濫用下法,。尤其是慢性習慣性便秘，一般為虛多實少,，若濫用攻下,，損其津液，以致暫通復秘,，燥結(jié)愈甚,；或通之不應，徒傷正氣,。

2．古人治療本病用蜜煎導法,，塞肛外導，對于各種便秘,，均可配合使用,。

【復習思考題】

一．何謂陽結(jié)、陰結(jié)?

二．治療便秘應如何正確掌握使用通下法?

三．便秘病人應如何進行飲食,、生活的調(diào)攝?