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北京海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科頂級專家邱峰主任的課,，講的很棒? 題目：頭暈,、眩暈的診斷及鑒別 課程簡介 頭暈與眩暈是我們臨床上比較常見的病癥,，因為種種原因?qū)е乱恍┓菍？拼蠓蛟谂R床的診治過程中被忽視,，今天,，海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科邱峰主任從頭暈的分類，病因及臨床表現(xiàn)等方面對這一問題進行系統(tǒng)闡述,。 概述 頭暈的患病率在美國＞65歲的人群中達19.6%(若不限齡,，10%左右)，在美國和英國社區(qū)高達21%~29%,。臨床診治中神經(jīng)科與耳科門診接診率在20%~50%,，不同專科大夫?qū)ν活^暈患者的診斷常常不同,，相異較大,，所以鑒別診斷很重要。 頭暈的分類 頭昏 [lightheadedness]：頭沉,，大腦不清晰感,，頭脹，頭重腳輕,，但是無旋轉(zhuǎn)感,。 眩暈 [vertigo]：運動錯覺即周圍景物式或自身旋轉(zhuǎn)，是一種主觀感覺障礙,，無意識障礙,。通常表現(xiàn)就是旋轉(zhuǎn)感，水平方向的推拉感以及垂直方向的下落感,，同時伴有惡心,、嘔吐、多汗,、血壓波動等自主神經(jīng)癥候,，嚴重時不敢睜眼，可有或無眼震,，共濟失調(diào),，少數(shù)可伴神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。 暈厥前狀態(tài)[presyncope]：暈,，眼前發(fā)黑,，心慌等。 失衡 [disequiliblium]：不穩(wěn)感,。 頭暈的病因分析 圖 神經(jīng)內(nèi)科個人門診連續(xù)605例頭暈病因分析 圖 神經(jīng)內(nèi)科個人門診連續(xù)367例眩暈病因分析 圖 神經(jīng)內(nèi)科個人門診連續(xù)605例頭暈病因分析 良性發(fā)作性位置性眩暈（BPPV耳石癥） 1. 臨床表現(xiàn) 頭位變化時發(fā)作眩暈,，發(fā)作時間極短，通常以秒計算,，不發(fā)作時仍可頭昏,，頭沉，有自我好轉(zhuǎn)性,，亦可復發(fā),。無聽力障礙，耳鳴及不穩(wěn)感,，無中樞癥候,，聽力檢查及溫度試驗正常。 2. 分類 BPPV50%~70%屬于原發(fā)性,，亦稱特發(fā)性,，無明顯病因。30%~50%屬于繼發(fā)性,，常繼發(fā)或并發(fā)于迷路炎,，前庭神經(jīng)炎，頭外傷,，偏頭痛,，梅尼埃病發(fā)作期，突發(fā)性耳聾,，耳及耳神經(jīng)外科等病理條件下,。 根據(jù)位置試驗時有無眼震分類，客觀性BPPV位置試驗時不僅出現(xiàn)主觀的眩暈癥狀,，也出現(xiàn)客觀的眼球震顫,；主觀性BPPV位置試驗時僅出現(xiàn)主觀的眩暈癥狀，而無客觀的眼球震顫出現(xiàn),。 根據(jù)耳石所在半規(guī)管分為后半規(guī)管BPPV（90%-95%）,，上（或前）半規(guī)管BPPV，水平半規(guī)管BPPV,。 3. 診斷依據(jù) 多用Nylen-Barany體位誘發(fā)試驗或Dix-Hallpike體位誘發(fā)試驗,。 圖示 Dix-Hallpike體位誘發(fā)試驗 后循環(huán)缺血（PCI）--惡性眩暈 1. 惡性眩暈的含義 危及生命或嚴重致殘的眩暈,，如腦梗死,、急性冠脈綜合征、中毒等,。 2. 診斷依據(jù) 多有動脈粥樣硬化的病因,，三高病史，起病急，癥狀持續(xù)短,，多在數(shù)分或1h內(nèi),，不超過24h，癥狀有頭暈或眩暈,、行走不穩(wěn),、言語含糊、吞咽困難,、口周麻木等,；可突然進展至意識障礙，要高度“警惕”,；有顱內(nèi)外動脈粥樣硬化的證據(jù),；檢查時方法很重要如MRI的DWI像。 3. 診治的兩大任務(wù) 識別惡性眩暈,，挽救生命,；診治良性眩暈,提高生活質(zhì)量。 圖 惡性眩暈的研究 4. 惡性眩暈的特點 多為中老年患者,，急性起病,；以眩暈為主訴起病,，可伴有后循環(huán)缺血的相關(guān)癥侯，如構(gòu)音障礙,、視物成雙,、飲水嗆咳、行走不穩(wěn)等之一,。起病時行頭顱核磁DWI均未發(fā)現(xiàn)梗死,，相當一部分病例發(fā)病后短時間內(nèi)病情快速進展，出現(xiàn)意識迅速惡化,，呼吸衰竭或循環(huán)衰竭,。 5. 惡性眩暈的處理 結(jié)合臨床積極治療和嚴密觀察病情變化，需向患者及其家屬做好全面充分的病情交待,，使其了解可能的病情變化和轉(zhuǎn)歸,。 圖 惡性眩暈病例發(fā)展MRI 前庭性偏頭痛（VM） 1. 臨床表現(xiàn) 反復發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心,，有時嘔吐,，畏聲、畏光,、喜靜,、煩躁,，少數(shù)有短暫意識模糊，可有視物模糊,。 2. 診斷標準 至少≧5次中度或重度發(fā)作性前庭癥狀,持續(xù)5min~72h ,。符合ICHD的有或無先兆的偏頭痛癥狀。伴有至少50%前庭發(fā)作的1項或多項的偏頭痛癥狀：①頭痛至少有下列中的2個特點單側(cè),、脈沖樣,、中重度疼痛,、活動可加重癥狀,；②畏聲、畏光,；③視覺先兆,。 其他前庭疾病或頭痛都不能解釋。 3. 與基底型偏頭痛的鑒別 偏頭痛癥狀持續(xù)3~4h,；眩暈發(fā)作5~60min,，在偏頭痛發(fā)作期內(nèi)；必須伴有2個源自后顱窩的癥狀如視覺障礙,、復視,、共濟失調(diào)、吞咽困難,。 梅尼埃病 1. 四主征表現(xiàn) 眩暈,，聽力減退，低調(diào)耳鳴,，耳內(nèi)脹滿感,。 2. 輔助診斷 溫度試驗提示半規(guī)管功能低下，聽力曲線提示聽力下降,。 前庭神經(jīng)炎 前驅(qū)癥候為發(fā)作前多有上呼吸道感染史,，突然發(fā)作眩暈，伴惡心嘔吐,，眩暈多在1~2周減弱,，3~4周緩解?？捎凶园l(fā)眼震,，多向健側(cè)，不伴耳聾及耳鳴,，無中樞癥候,，溫度試驗一側(cè)輕癱或全癱。 頸性眩暈 頸性眩暈或頸性頭暈是臨床上少見的頭暈病因,，把頸椎病與頸性頭暈等同缺乏理論依據(jù),。研究發(fā)現(xiàn)沒有理由將頸椎X線作為VBI的診斷常規(guī),，并且轉(zhuǎn)頸不會影響椎動脈，也不引起暈的癥狀,。 心因性眩暈 1. 定義 神經(jīng)-精神-耳科相關(guān)的一類疾病,，為對自身運動及復雜的視覺沖突超敏的一類長期的（3個月及以上）非旋轉(zhuǎn)性的頭暈或不穩(wěn)感。 2. 臨床表現(xiàn) 頭暈(或“眩暈”)幾乎天天存在,，呈持續(xù)性,，頭暈本身變化不大，可伴有驚恐發(fā)作,，伴隨癥候多,，受外界及情緒變化影響大，睡眠,、消化常有問題,。起病常有情感誘因或受刺激，患者愿意窮盡檢查和治療,，精神狀態(tài)評估中度焦慮或伴輕度抑郁,。 3. 發(fā)病原因分析 患者多數(shù)無軀體疾病，少數(shù)或許發(fā)生某些疾病后,；一般無前庭疾病病史,；或為焦慮人格(神經(jīng)質(zhì)或恐懼焦慮氣質(zhì)）；有的是在原發(fā)性焦慮障礙病程中出現(xiàn)頭暈,；相對受教育程度較低,，或綜合素質(zhì)較低。 4. 針對發(fā)病原因研究的結(jié)論 焦慮抑郁及（或）內(nèi)向特質(zhì)的急性事件患者,，易在事件后出現(xiàn)慢性心因性頭暈,；而適應(yīng)力強、開朗,、生活幸福感高的急性事件患者,，病后出現(xiàn)慢性心因性頭暈的比例小很多。 5. 處理 心理調(diào)整及教育,，消除精神緊張情緒,；暗示療法治療，語言性暗示,，藥物性誘導（葡萄糖酸鈣注射液）,；抗焦慮、抗抑郁性藥物治療,，如黛力新,、多塞平；抗躁狂如丙戊酸鈉緩釋片,。 課程小結(jié) |
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