一、病因
臨床上猝死較常見(jiàn)于以下情況：
（一）冠狀動(dòng)脈異常冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是導(dǎo)致心源性猝死最常見(jiàn)的病因,。約占心源性猝死的80％以上,。急性心肌梗死及其發(fā)生的缺血再灌注，陳舊性心肌梗死疤痕基礎(chǔ)上的暫時(shí)缺血加重均可造成暫時(shí)的電不穩(wěn)定而猝死發(fā)生,。在年輕人的心源性猝死中,，川崎病及先天性冠狀動(dòng)脈起源異常是常見(jiàn)的病因。
（二）心肌異常心肌?。〝U(kuò)張型,、肥厚型）是致室性心律失常和猝死的另一重要疾病。其病程中自發(fā)或誘發(fā)的持續(xù)性室速,、平均信號(hào)心電圖陽(yáng)性且伴右心受累被認(rèn)為是猝死的高?；颊摺Ｓ倚氖倚募〔】蓪?dǎo)致右室心動(dòng)過(guò)速和猝死,。病毒引起的心肌炎出現(xiàn)心臟傳導(dǎo)阻滯或室性心律失常為兒童和年輕人猝死的原因,。
（三）先天性心臟病一組3個(gè)月至20歲的法氏四聯(lián)征患者，修補(bǔ)術(shù)后猝死的發(fā)生率為6％,。二間瓣脫垂伴復(fù)雜的室性快速心律失常,，在有猝死家族史、暈厥史,、Q－T間期延長(zhǎng)者為猝死的高?；颊摺Ｖ鲃?dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全,，肺動(dòng)脈瓣狹窄也可發(fā)生猝死,。
（四）心律失常先天性Q-T間期延長(zhǎng)綜合征，校正的Q-T間期超過(guò)500ms和家族有猝死者有猝死的危險(xiǎn)。預(yù)激綜合征合并短不應(yīng)期的前向傳導(dǎo)出現(xiàn)快速心室率的房顫,，有一定猝死的危險(xiǎn)性,。竇房結(jié)病變、傳導(dǎo)系統(tǒng)異常亦為猝死的原因,。
（五）嚴(yán)重的電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)嚴(yán)重的高血鉀使心肌收縮力減弱,，產(chǎn)生室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致心臟驟停。嚴(yán)重的酸中毒使細(xì)胞內(nèi)鉀外移,，減弱心肌收縮力,，若伴有高鉀，可導(dǎo)致心臟驟停,。
（六）藥物中毒及過(guò)敏致心律失常藥物及心臟毒性藥物可引發(fā)嚴(yán)重心律失常及心臟抑制而發(fā)生猝死,。某些藥物及血清制劑則可能因嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)導(dǎo)致心臟驟停。
（七）電擊,、雷擊或溺水電擊和雷擊可因強(qiáng)電流引起猝死,。溺水則因氧氣不能進(jìn)入體內(nèi)進(jìn)行交換而發(fā)生窒息。
（八）某些醫(yī)療操作或手術(shù)引發(fā)的意外可見(jiàn)于心導(dǎo)管檢查與治療,、氣管鏡檢查,、麻醉意外等導(dǎo)致自主神經(jīng)不穩(wěn)定及心律失常引起心臟驟停。
（九）其他包括急性胰腺炎,、大面積肺動(dòng)脈栓塞,、急性心包填塞,、主動(dòng)脈夾層,、心腔內(nèi)腫瘤或血栓等,嚴(yán)重哮喘、可卡因中毒,、COPD,、酒精濫用也可以致心臟驟停。
二,、病理生理
雖然猝死例數(shù)隨年齡而增加,，因?yàn)楣谛牟∪穗S年齡而發(fā)病多。但是按年齡百分比,，猝死率在65死以下的年齡組中占50%以上,，在65歲以上低于50%，說(shuō)明中年是多發(fā)期,?；颊叨酂o(wú)前驅(qū)癥狀，或僅有乏力,、胸悶,、心悸等不特異的感覺(jué)，容易被人們所忽略。劇烈的體力活動(dòng)不是常見(jiàn)的誘因,，半數(shù)以上發(fā)生在一般活動(dòng)時(shí)候,。急性心肌梗死的早期（發(fā)病1周內(nèi)），可能發(fā)生危險(xiǎn)的室律失常及猝死,，若能及時(shí)搶救生存,，預(yù)后較好，再犯機(jī)率很低（2%）,。
猝死多發(fā)生于院外,，事先也沒(méi)有明顯的癥狀。在推廣了動(dòng)態(tài)心電圖和監(jiān)測(cè)病房后對(duì)發(fā)生當(dāng)時(shí)的情況才有所了解,。心電圖記錄證實(shí)猝死當(dāng)時(shí)是發(fā)生了嚴(yán)重的心律紊亂,，動(dòng)態(tài)心電圖示原發(fā)性室顫前，室性期前收縮（室早）或成串的室性搏動(dòng)增多,。Pandis與 Morganroth（1982年）報(bào)道收集的72例猝死心電圖,，終末心律心快速性室律失常占絕大多數(shù)（90.3%）。其中室顫54例（75%）,，室速演變?yōu)槭翌?1例（15.3%）,，只有7例（9.7%）是緩慢性心律失常，如竇性靜止,、心室停搏或完全性心臟傳導(dǎo)阻滯,。
動(dòng)物實(shí)驗(yàn)制造冠脈缺血-再灌模型，在正常和缺血心肌交界處記到舒張期的電活動(dòng),。這些電活動(dòng)振幅低而不規(guī)則,，稱(chēng)為破裂的電位。程序刺激誘發(fā)室速及（或）室顫前,，碎裂電位時(shí)間延長(zhǎng)甚至占據(jù)了整個(gè)舒張期,。用多電極標(biāo)測(cè)缺血區(qū)，可以記到不完整的碎裂電位迂回往返的路線,，證明缺血性室速及（或）室顫是折返的機(jī)制,，是心肌電不穩(wěn)定的結(jié)果。臨床上可以見(jiàn)到心電不穩(wěn)定的現(xiàn)象,，用導(dǎo)管電極標(biāo)測(cè)心室內(nèi)膜,，程序刺激誘發(fā)室速之前也能記到心內(nèi)膜碎裂電位，在發(fā)生中心的碎裂電位也是延續(xù)大半個(gè)舒張期,。
神經(jīng)和精神因素是誘發(fā)室顫的重要因素,。神經(jīng)系統(tǒng)尤其是中樞神經(jīng)的功能變化可以改變局部心電不穩(wěn)定狀態(tài)，從而誘發(fā)猝死,。星狀神經(jīng)節(jié)是通向心臟的交感神經(jīng)通道,，在缺血?jiǎng)游锬Ｐ椭写碳ぷ髠?cè)交感神經(jīng)節(jié)能降低心肌室顫閾值,，北京協(xié)和醫(yī)院資料顯示刺激后室顫閾值比對(duì)照降低48.8%(31.6±14.8mV，降低到16.8±11.3mV,，p>0.85),。上述實(shí)驗(yàn)是在迷走神經(jīng)切斷后進(jìn)行的，而迷走興奮可以提高室顫閾值,。Lombardi等觀察在心肌缺血-再灌注模型中交感神經(jīng)沖動(dòng)與冠動(dòng)力和室顫易惹性的關(guān)系,。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)扎左前降支，2min時(shí)冠脈血流減少,，O2張力降低,，室顫由25下降到16mV（平均值）。切斷交感輸出纖維（結(jié)前神經(jīng)）測(cè)定其活動(dòng),，示脈沖由每秒4.4次增加至6.3次,。此外，精神因素可以改變心肌室顫的易惹性,，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中也獲得證實(shí),。臨床觀察自主神經(jīng)不平衡、情緒緊張等可使ST段和T波變化,，出現(xiàn)室性異位搏動(dòng)及血清兒茶酚胺增多,。這些改變可以被β受體阻滯劑所抑制。
長(zhǎng)Q-T間期綜合征是一種家族性遺傳疾病,，表現(xiàn)為陣發(fā)性室速/室顫引起暈厥或猝死,。其機(jī)制是周邊交感神經(jīng)不平衡活動(dòng)的結(jié)果，右側(cè)心臟交感神經(jīng)活動(dòng)減少及（或）左側(cè)交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng),。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中切斷右側(cè)交感星狀神經(jīng)節(jié),，刺激左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)，可以引起Q-T間期延長(zhǎng),。Q-T間期是心肌復(fù)極時(shí)間,，延長(zhǎng)后心肌應(yīng)激性的恢復(fù)分散不一致。過(guò)早激動(dòng)使部分心肌除極造成有利于折返條件,，發(fā)生快速室律失常。
三,、臨床表現(xiàn)
SCD的臨床過(guò)程一般分為四個(gè)時(shí)期：前驅(qū)期,、發(fā)病期、心臟驟停和生物學(xué)死亡期,。
（一）前驅(qū)期 一般病人在心臟驟停前數(shù)天,、數(shù)周甚至數(shù)月出現(xiàn)前驅(qū)癥狀。如氣短,、胸悶,、心前區(qū)疼痛、極度疲乏無(wú)力、頭暈,、暈厥等癥,，其中的心前區(qū)疼痛和暈厥常見(jiàn)，但以上癥狀缺乏特異性,。
（二）發(fā)病期 通常表現(xiàn)為持續(xù)而嚴(yán)重的心絞痛,、呼吸困難、突然發(fā)生的心動(dòng)過(guò)速,、頭暈及黑蒙等癥,。此類(lèi)癥狀發(fā)生至心臟驟停通常不超過(guò)1小時(shí)。此期經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)的心律失常包括：嚴(yán)重的緩慢型心律失常,、室性早搏的惡化升級(jí),、持續(xù)或非持續(xù)性室速。
（三）心臟驟停期 指呼吸心跳突然停止,。如不立即經(jīng)心肺復(fù)蘇,，數(shù)分鐘內(nèi)進(jìn)入生物學(xué)死亡期。
1.心臟驟停的指征：①突然的意識(shí)散失或伴有短暫抽搐 ②動(dòng)脈博動(dòng)消失,，常以觸摸頸動(dòng)脈最為方便,、可靠。 ③呼吸斷續(xù),、呈嘆息樣,，隨即停止；④心音消失,；⑤瞳孔散大,，多在心臟停博后30～60秒出現(xiàn)。
2.心臟驟停的心電圖表現(xiàn)：①心室纖顫 ②電機(jī)械分離,；③心室停頓,，其中以室顫最為多見(jiàn)，約占90％,。
此期尚未進(jìn)入生物學(xué)死亡期,，如給予及時(shí)的救治，有復(fù)蘇的可能,。臨床上若發(fā)現(xiàn)病人突然意識(shí)散失,，確認(rèn)頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈博動(dòng)消失，不必等待測(cè)量血壓或心電圖證實(shí)即可肯定心臟驟停的診斷而立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇,。復(fù)蘇的成功取決于復(fù)蘇開(kāi)始的時(shí)間早晚,、心臟驟停發(fā)生的場(chǎng)所、心電活動(dòng)異常的類(lèi)型及病人的基礎(chǔ)心臟情況,。發(fā)生在院內(nèi)尤其是監(jiān)護(hù)病房,，盡早的心肺復(fù)蘇則成功率高,。室性心動(dòng)過(guò)速、室顫較電－機(jī)械分離和心室停頓的成功率高,，急性心臟病的暫時(shí)代謝改變則成功率高,，而慢性嚴(yán)重的心臟病晚期則預(yù)后差。
（四）生物學(xué)死亡期 心臟驟停如不立即進(jìn)行搶救,，一般數(shù)分鐘即可進(jìn)入生物學(xué)死亡期,。為不可逆的細(xì)胞死亡。
四,、心臟猝死危險(xiǎn)因素的識(shí)別
由于心肌內(nèi)有電不穩(wěn)定的現(xiàn)象,，人們努力探索預(yù)測(cè)心電不穩(wěn)定的預(yù)兆。已知多項(xiàng)導(dǎo)致和加重冠脈硬化的因素,，如高血壓,、糖尿病、高脂血癥,、肥胖等都與猝死沒(méi)有密切的關(guān)系,，而室速/室顫之前往往室早增多，識(shí)別室早的質(zhì)和量可能有助于發(fā)現(xiàn)心電不穩(wěn)定的危險(xiǎn)因素,。
（一）健康人群中的室早
了解正常人群中的室早出現(xiàn)的規(guī)律,，可以判斷疾病時(shí)室早的特點(diǎn)。1971年Lown和Wolf提出室早的分級(jí)法（表5-2）,，室早級(jí)別越高,，其危險(xiǎn)因素越大。這個(gè)分級(jí)法至今廣泛應(yīng)用,，也比較實(shí)用,。經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐，認(rèn)識(shí)到室早的頻率和復(fù)合程度都具有一定的臨床意義,。簡(jiǎn)單的室早為孤立的博動(dòng),，復(fù)合的室早指多源、反覆激動(dòng),、短陣兩個(gè)或3個(gè)以上的搏動(dòng),，及R在T上（R on T）等。
表5-2 Lown和Wolf室早的分級(jí)法（1971）
○級(jí) | 無(wú) |
Ⅰ級(jí) | ≤30次/h |
Ⅱ級(jí) | ＞30次/h |
Ⅲ級(jí) | 多形性 |
Ⅳ-A級(jí) | 成對(duì) |
Ⅳ-B級(jí) | 3個(gè)或更多,，形成短陣室速 |
Ⅴ級(jí) | 早期發(fā)生的（R/T） |
一組文獻(xiàn)報(bào)道①單個(gè)室早在健康人中相當(dāng)常見(jiàn),；②年輕人中復(fù)合室早和頻繁室早少見(jiàn)，應(yīng)視為不正?，F(xiàn)象；③隨著年齡的增長(zhǎng),，可能反映年長(zhǎng)人中有較多的亞臨床心臟病,。
（二）冠心病人中室早的臨床意義
1,、室早的頻率 有冠心病時(shí)室早頻率和復(fù)合程度增加。Bigger(1983年)報(bào)道616例心梗病人出院前監(jiān)測(cè)24h,，其中無(wú)室早者15%,，≥10次/h者20%～25%。隨診1年,，<1次>
2,、室早的復(fù)合程度 孤立室早形成二聯(lián)和三聯(lián)律，與單個(gè)室早意義相同,。多形室早的發(fā)生率不多,，因此復(fù)合室早主要包括R on T及反復(fù)室早或短陣的室速。
（1）R on T代表室早發(fā)生時(shí)間,，R落到前次搏動(dòng)的復(fù)極相上,，RR′/QT<1.0，是心室復(fù)極不完全,，過(guò)早搏動(dòng)落到易損期可能引起室顫,。campbell等報(bào)道1787例急性心梗，12h內(nèi)發(fā)生的17例原發(fā)性室顫,，其中16例有r on="" t的室早,。另一組報(bào)道，有心電圖記錄的8例猝死,，6例室顫均由r="" on="" t室早誘始,。bigger等卻認(rèn)為單純的r="" on="" t不多，往往合并其他復(fù)合室早,。單純的r="" on="">
（2）反覆心室激動(dòng)和短陣室速 在實(shí)驗(yàn)犬心測(cè)定反復(fù)心室激動(dòng)（RVR）,，觀察與室顫的關(guān)系,，證實(shí)兩者兩關(guān)良好，可以利用RVR的閾值估測(cè)心室易損性,，也減少誘發(fā)室顫所造成的危險(xiǎn)性,。臨床上成對(duì)的（兩個(gè)連續(xù)）和短陣的（≥3個(gè)）室早有重要意義。1984年美國(guó)多醫(yī)療中心對(duì)心梗后研究的材料示兩年內(nèi)因心律失常死亡者,，成對(duì)室早死亡機(jī)率3倍于無(wú)室早者,，1.5倍于單個(gè)室早者。616例心梗出院前24h監(jiān)測(cè)有短陣室速者,，1年死亡率28%（20/72例）,，比其他復(fù)合室早都要高,。
（三）室早與心臟功能的關(guān)系 近年多篇報(bào)道室律失常，猝死和心室功能障礙關(guān)系密切,。急性前壁心梗形成室壁瘤,，伴有很高的猝死率（61%），猝死原因是心律失常和心臟破裂,。美國(guó)費(fèi)城一組學(xué)者檢查44例心梗后22天的患者,，測(cè)定其射血分?jǐn)?shù)，并進(jìn)行心室程序調(diào)搏,?；颊咴谂R床上無(wú)室律失常，平均隨診了18個(gè)月,，6例猝死,，其中5例的射血分?jǐn)?shù)<>
五、治療原則
心血管急救(ECC)系統(tǒng)：可用“生存鏈”概括,，包括四個(gè)環(huán)節(jié)：①早期啟動(dòng)EMS系統(tǒng),；②早期CPR；③早期電除顫,；④早期高級(jí)生命支持,。臨床和流行病學(xué)研究證實(shí)，四個(gè)環(huán)節(jié)中電除顫是搶救患者生命的關(guān)鍵一環(huán),。早期電除顫的原則是要求第一個(gè)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的急救人員應(yīng)攜帶除顫器,，并及時(shí)實(shí)施CPR，急救人員都應(yīng)接受正規(guī)培訓(xùn),，在有除顫器時(shí),，有權(quán)力實(shí)施電除顫。早期電除顫應(yīng)做為標(biāo)準(zhǔn)EMS的急救內(nèi)容,，院前5分鐘內(nèi)完成電除顫作為目標(biāo),。
在急救人員行BLS的同時(shí)應(yīng)實(shí)施AED，心跳驟?；颊邚?fù)蘇的存活率會(huì)較高,。
(一)及時(shí)識(shí)別猝死和判斷心臟停搏原因
（二）現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇（CPR）
（三）電除顫
（四）心肺復(fù)蘇時(shí)的藥物應(yīng)用：
⑴腎上腺素:1 mg靜脈推注、每3分鐘1次仍是首選,。
⑵血管加壓素:對(duì)難治性室顫,與腎上腺素相比,血管加壓素作為CPR一線藥物效果好,。2個(gè)劑量的血管加壓素+1 mg腎上腺素優(yōu)于1 mg腎上腺素,2種藥物合用效果可能會(huì)更好。對(duì)于無(wú)脈電活動(dòng)(PEA),腎上腺素,、血管加壓素均未被證明有效,。
⑶堿性藥物:在CPR時(shí),沒(méi)有足夠的證據(jù)支持可使用堿性藥緩沖劑。在高級(jí)生命支持時(shí),使用碳酸氫鈉或tribonate是安全的。對(duì)高鉀血癥所致的心臟停搏或威脅生命的高血鉀,應(yīng)用碳酸氫鈉是有效的,。對(duì)三環(huán)抗抑郁藥導(dǎo)致的心臟毒性(低血壓,、心律失常),使用碳酸氫鈉可預(yù)防心臟停搏,。
⑷鎂:心臟停搏時(shí)的鎂治療未能改善自主循環(huán)重建或出院生存率,。鎂可能對(duì)缺鎂致室性心律失常或扭轉(zhuǎn)性室速有效,。
⑸阿托品:對(duì)恢復(fù)自主循環(huán)方面沒(méi)有顯示出有益,。在將要停搏的心臟緩慢心率時(shí),每隔3~5分鐘靜注1 mg可能有效。
⑹氨茶堿:使用氨茶堿沒(méi)有顯示對(duì)重建自主循環(huán)有效,也未被證明能提高出院生存率,。在心臟停搏時(shí)使用氨茶堿是安全的,可以考慮在心率非常慢的心臟停搏時(shí)用氨茶堿,但效果不可靠,。
(五) 復(fù)蘇后支持治療
目前尚無(wú)有關(guān)心肺腦復(fù)蘇后支持治療的臨床隨機(jī)對(duì)照研究。然而,，復(fù)蘇后支持治療對(duì)由血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,、多臟器衰竭引起的早期死亡以及由腦損傷引起的晚期死亡有重要意義。復(fù)蘇后治療的最初目的包括：①進(jìn)一步改善心肺功能和體循環(huán)灌注,，特別是腦灌注,；②將院前心跳驟停患者及時(shí)轉(zhuǎn)至醫(yī)院的急診室,，再轉(zhuǎn)至設(shè)備完善的ICU 病房,；③力求明確導(dǎo)致心跳驟停的原因；④完善措施,，預(yù)防復(fù)發(fā),；⑤采取措施，改善遠(yuǎn)期預(yù)后,，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)的完全康復(fù),。
