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迄今為止,，臨床中治療缺血性腦卒中的治療方法雖然很多,，但經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)確切有效的療法只有四種：卒中單元、超早期溶栓,、抗血小板治療和早期開始的正規(guī)康復(fù),。其中只有重組人組織型纖溶酶原激活物( recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA)溶栓是針對(duì)腦梗死超早期的治療，可能取得戲劇性的效果,。 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示,，在經(jīng)過篩選的急性缺血性腦卒中患者中，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后3小時(shí)之內(nèi)靜脈rt-PA溶栓是非常有效的治療方法（A級(jí)證據(jù)）,，推薦劑量為0.9mg/kg體重,，最大量90mg。 時(shí)間就是大腦: 急性缺血性腦卒中（AIS以下簡稱卒中）是神經(jīng)內(nèi)科臨床的常見病及多發(fā)病,，是當(dāng)今世界危害人類生命健康,、導(dǎo)致人類死亡的3大主要疾病之一，其具有發(fā)病率高,、復(fù)發(fā)率高,、死亡率高、致殘率高的特點(diǎn),。卒中在恢復(fù)腦灌注之前,，每一分鐘將會(huì)死亡190萬個(gè)神經(jīng)元、140億個(gè)神經(jīng)突觸,，所以說必須爭分奪秒,，樹立時(shí)間就是大腦的觀念。 溶栓治療作為第一推薦：目前世界公認(rèn)的對(duì)于急性缺血性卒中,，再灌注治療是降低患者致殘率和致死率的唯一有效手段,。而靜脈溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)腦血流灌注措施，全世界的治療指南在急性缺血性腦卒中患者治療中,，都將溶栓治療作為第一推薦手段,。 三個(gè)“9”使用方法： 0.9mg/kg：按0.9mg/kg來計(jì)算,，按同等劑量化藥,，如用50mg化至50ml生理鹽水中，前5分鐘按10%的量靜推,，余下藥液用微泵1小時(shí)內(nèi)注入,。如病人體重50kg，則阿替普酶50mg NS50ml,，前5分鐘靜推5ml,，以后在1小時(shí)內(nèi)微泵注入。 最大劑量90 mg：按照體重計(jì)算超過90 mg的,，仍然使用90 mg,。 剩余總量的90%：在1小時(shí)內(nèi)微泵注入。 適應(yīng)癥： 1. 發(fā)病6小時(shí)內(nèi)（最好3小時(shí)內(nèi)）,。 2. 腦CT已排除顱內(nèi)出血,，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變。 3. 年齡在18歲以上,，80歲以下,。 4. 血壓在180/100mmHg以下。 5. 病人本人及家屬理解與合作 靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及護(hù)理： 1．盡可能將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù),； 2．2小時(shí)內(nèi)每15-30分鐘觀察意識(shí),、瞳孔、血壓等,，以后每小時(shí)1次,，直至24h。如血壓≥180 /100mmhg,，應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù),，并給予降壓藥物； 3．如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛,、高血壓,、惡心或嘔吐,，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查； 4．鼻飼管,、導(dǎo)尿管應(yīng)延遲安置,； 5．按囑及時(shí)復(fù)查血常規(guī)、血凝分析結(jié)果,。 禁忌證： 1．既往有顱內(nèi)出血,，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史,；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血,；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺,。 2．近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史,，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。3．嚴(yán)重心,、肝,、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。 4．體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù),。 5．已口服抗凝藥,，且國際標(biāo)準(zhǔn)化比值>15； 48h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）,。 6．血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L,，血糖<2.7mmol/L。 7．血壓：>180/100mmHg,。 8,，妊娠。 9．不合作,。 在美國2013年《急性缺血性腦卒中早期診治指南》中可以發(fā)現(xiàn),，靜脈溶栓是主旋律，其中有些變化值得關(guān)注,。 一,、時(shí)間窗延長。指南把標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓治療作為缺血性卒中急性期最基本的治療方法,。 指南建議,，給發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的患者應(yīng)用靜脈rtPA治療（0.9mg/Kg，最大劑量90mg）,。對(duì)于發(fā)病3至4.5小時(shí)的缺血性卒中患者,，指南采納了ECASS—III的研究結(jié)論，盡管僅有一項(xiàng)研究證據(jù),，指南還是給了最高級(jí)別的推薦,。指南指出,，建議給予適合且能在卒中發(fā)病后3至4.5小時(shí)內(nèi)用藥的患者以靜脈rtPA治療（0.9mg/Kg，最大劑量90mg）,，治療的入選標(biāo)準(zhǔn)與3小時(shí)內(nèi)相似（3小時(shí)內(nèi)溶栓患者的入選標(biāo)準(zhǔn)：診斷為缺血性卒中,，有可測的神經(jīng)功能缺損,；確定發(fā)病時(shí)間在3小時(shí)以內(nèi),；年齡18歲以上）。目前靜脈rtPA（愛通立）是唯一一種具有急性缺血性卒中溶栓治療適應(yīng)癥的藥物,，并獲得了國際治療指南的推薦,，指南不推薦使用除靜脈rtPA外的其他任何靜脈溶栓藥物。 二,、適應(yīng)證放寬對(duì)于以往指南認(rèn)為不需要溶栓的輕型和癥狀逐漸好轉(zhuǎn)的卒中患者,，指南也給予了明確治療推薦。 對(duì)于以往認(rèn)為是相對(duì)禁忌證的情況,，如既往3個(gè)月有大手術(shù)和心肌梗死病史,，指南采用了更為積極的態(tài)度。 指南指出,，可以考慮給具有以下情況的患者使用rtPA,，包括癥狀輕微、卒中癥狀快速緩解,、近3個(gè)月內(nèi)接受大手術(shù),、近期發(fā)生過心肌梗死、既往有卒中同時(shí)合并糖尿病,。 其中最有意義的是,，對(duì)于輕型卒中患者（NIHSS評(píng)分在4分以下）也應(yīng)進(jìn)行溶栓治療，這是一個(gè)很大的改變,。其原因是研究證實(shí),，這些輕型患者有很大幾率會(huì)惡化為嚴(yán)重的卒中，盡早溶栓是為了遏制疾病的發(fā)展,。 三,、引入DNT時(shí)間概念。為了避免患者抵達(dá)醫(yī)院后被無謂耽擱,，而錯(cuò)失溶栓的時(shí)機(jī),，新指南首次引入急診流程時(shí)間控制概念，把患者到醫(yī)院至用藥時(shí)間(door-to-needle time,DNT)作為指南的重要內(nèi)容,。 DNT是指從患者送到醫(yī)院到靜脈給予rtPA的時(shí)間,。新指南指出，對(duì)于適合靜脈rtPA溶栓治療的患者,，其治療獲益有時(shí)間依賴性,，治療應(yīng)盡快開始,，DNT應(yīng)在60分鐘以內(nèi)。將這一時(shí)間控制在60分鐘,，目前已獲得大量循證證據(jù)支持,，嚴(yán)格控制時(shí)間可使溶栓患者的死亡率降低22%。 在醫(yī)療質(zhì)量管理中,，卒中治療的關(guān)鍵績效指標(biāo)一共有10個(gè),，包括急性期溶栓、急性期深靜脈血栓的預(yù)防,、早期是否應(yīng)用抗血小板藥物,、出院時(shí)是否處方抗血小板藥物、出院時(shí)是否處方他汀類藥物,、是否給予降壓,、有無健康教育、有無康復(fù)治療等,。在進(jìn)行中美對(duì)比后發(fā)現(xiàn),，我國臨床實(shí)踐中有兩個(gè)指標(biāo)是最差的，一個(gè)是已發(fā)生卒中的房顫患者的抗凝治療,，另一個(gè)就是急性期的溶栓治療,。 盡管全世界在急性缺血性腦卒中的治療指南中，都將溶栓治療作為第一推薦手段,，而我國2010年最新的急性缺血性卒中診治指南中也已將急性期溶栓治療納入其中,，但急性期溶栓的實(shí)際執(zhí)行情況確實(shí)差強(qiáng)人意。 根據(jù)“十一五”期間的調(diào)查顯示,，我國急性缺血性腦卒中兩小時(shí)內(nèi)送入院患者溶栓率僅為9%,，而在美國可以達(dá)到70%，我們與美國相差甚遠(yuǎn),。從影像檢查到溶栓治療的時(shí)間平均為150分鐘,，顯著長于美國或加拿大的70—80分鐘。此前的研究顯示,，同樣的兩組病人,，一組是到院后60分鐘給藥，另外一組病人超過60分鐘給藥,，這兩組的死亡幾率大概相差22%,。所以，減少院內(nèi)延誤,，可以為約五分之一患者的生存帶來機(jī)會(huì),。在我國整體醫(yī)療質(zhì)量都在好轉(zhuǎn)的今天，2012年通過對(duì)全國200多家醫(yī)院的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，急性缺血性腦卒中患者的溶栓治療卻仍舊沒有好轉(zhuǎn),。這也成了我國卒中防治中的短板,。 分析原因發(fā)現(xiàn)，其與經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)與否并無直接關(guān)系,，可能原因在于以下兩個(gè)方面： 一,、除CT檢查以外，在進(jìn)行其他項(xiàng)目檢查時(shí)延誤了時(shí)間,，如凝血項(xiàng)目的檢查等,。 二、醫(yī)患溝通不順暢,，簽署知情同意時(shí)耗費(fèi)了時(shí)間,。由于使用rtPA存在出血風(fēng)險(xiǎn),，因此治療前必須由家屬簽署知情同意,，如果家屬拒絕，那么治療就無法進(jìn)行,。這一方面耽誤了治療時(shí)間,，另一方面也會(huì)讓一部分患者因?yàn)榧覍俚脑蚨チ酥委煓C(jī)會(huì)。 但在美國確恰恰相反,，不做溶栓治療才需簽署知情同意書,，醫(yī)生常規(guī)進(jìn)行溶栓治療根本不需要征求患者和家屬的意見，這大大節(jié)約了急性缺血性卒中患者溶 栓治療的時(shí)間,。 為此,，為提高我國對(duì)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓救治的整體水平，2012年在王擁軍教授牽頭的國家“十二五”科技計(jì)劃下面設(shè)立了一個(gè)子項(xiàng)目,，即急性缺血性腦卒中靜脈溶栓救治（MOST）項(xiàng)目,。經(jīng)過兩年的實(shí)施，已有越來越多的醫(yī)院加入到這個(gè)項(xiàng)目中,。很多醫(yī)院已經(jīng)可以在60分鐘左右開展溶栓治療,，這是目前取得的最顯著的成果。 |
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