原文標(biāo)題：Direct Anterior Approach for Total Hip Arthroplasty: Indications, Technique, and Results

原文作者：Zachary D. Post, MD, Fabio Orozco, MD, Claudio Diaz-Ledezma, MD, William J. Hozack, MD, Alvin Ong, MD

原文出處：Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons September 2014, Vol 22, No 9

直接前方入路在THA中的應(yīng)用（下）

DAA的手術(shù)技巧

• 切口,、分離肌肉,、顯露關(guān)節(jié)囊

切口起自髂前上棘以遠(yuǎn)3cm、再向外3cm處,。大部分患者都恰好位于腹股溝褶皺附近（圖 5）,。如果可觸及闊筋膜張肌的體部，那么切口也可以該肌肉的上方為中心,。切口經(jīng)闊筋膜張肌的表面向遠(yuǎn)端,、外側(cè)走形，向深層顯露闊筋膜張肌遠(yuǎn)端的筋膜層（圖 6）,。因此,，辨認(rèn)闊筋膜張肌的位置很重要。

圖5：切口起自髂前上棘以遠(yuǎn)3cm,、再向外3cm處

圖6：髖部直接前方入路的淺表顯露,，可見股外側(cè)皮神經(jīng)在縫匠肌前方經(jīng)過

一般情況下，闊筋膜張肌的中部會有很多穿支血管進入,。因此,，這些穿支血管可以作為定位闊筋膜張肌的標(biāo)志。還有一種方法就是手指向髂前上棘方向鈍性分離肌肉，即在髂前上棘的外側(cè)可觸及闊筋膜張肌的起點,。

沿肌纖維的走形方向,，分離闊筋膜張肌的筋膜層。將筋膜內(nèi)緣從肌肉上分離出來,，即可見脂肪條帶（圖7）,。沿著脂肪條帶，用手指向上內(nèi)方鈍性分離至股骨頸的上方,。將鈍性拉鉤置于關(guān)節(jié)囊外的股骨頸上方,，而另一把銳性拉鉤則置于闊筋膜張肌內(nèi)側(cè)、股骨外緣和轉(zhuǎn)子間線遠(yuǎn)端,。

圖7：顯露Hueter間隙與闊筋膜張肌的關(guān)系

再將闊筋膜張肌從縫匠肌上仔細(xì)分離出來,，分離過程中注意保護兩肌肉間的重要大血管（包括旋股外側(cè)動脈升支的分支），術(shù)中需仔細(xì)結(jié)扎血管（圖 8）,。

圖8：在Hueter間隙遠(yuǎn)端可見旋股外側(cè)動脈升支

順利分離完肌肉后,，將第二把鈍性拉鉤置于關(guān)節(jié)囊外的股骨頸下方，即可看見髖關(guān)節(jié)囊前方的脂肪,。用咬骨鉗清理這些脂肪,，從而更好地顯露髖關(guān)節(jié)囊。將棉墊置于膝關(guān)節(jié)后方或由助手輕度屈曲患側(cè)的髖關(guān)節(jié),，使股直肌和股動靜脈保持松弛狀態(tài),，再將鈍性拉鉤置于髖臼前方。筆者推薦使用較薄的拉鉤,，術(shù)中還可用電刀松解股直肌的反折頭,，從而更好地顯露關(guān)節(jié)囊。

• 髖臼的顯露和處理

充分顯露髖關(guān)節(jié)囊后,，即可切開關(guān)節(jié)囊暴露股骨頸（圖 9）,。筆者習(xí)慣選擇切除關(guān)節(jié)囊，以更好地顯露股骨和髖臼,，再將股骨頸上方和下方的拉鉤置入關(guān)節(jié)囊內(nèi)，再用擺動鋸截斷股骨頸,。筆者習(xí)慣采用二刀法截斷股骨頸,，這更容易切除股骨頭。最后,，用螺絲錐取出股骨頭,。

圖9：切除關(guān)節(jié)囊后顯露股骨頸

將其中一把鈍性拉鉤的鈍頭置于髖臼橫韌帶上方，牽開髖關(guān)節(jié)下方的關(guān)節(jié)囊及髂腰肌肌腱,?？捎秒姷肚虚_髖關(guān)節(jié)下方的關(guān)節(jié)囊，以便于置入拉鉤和獲得充分顯露，再將銳性拉鉤置于髖臼后方（圖 10）,。

圖10：切除股骨頭和盂唇后的髖臼

將盂唇和髖臼內(nèi)脂肪組織去除后,，開始用髖臼銼磨髖臼。偏心髖臼銼和偏心髖臼置入手柄有助于術(shù)中操作,。需要注意的是,，在學(xué)習(xí)曲線的早期要避免出現(xiàn)髖臼過度的前傾和外展。

• 股骨的顯露和處理

  
  

安裝好臼杯后,，即可開始顯露股骨側(cè),。和所有的THA手術(shù)入路一樣，股骨干原來的位置和角度并不適于擴髓和安放股骨柄,。直接前方入路術(shù)中最重要和最困難步驟就是抬高股骨來更好地擴髓,。此時，股骨應(yīng)位于內(nèi)收和外旋位,。擺放好患者體位后,，將手術(shù)床拱起，使髖關(guān)節(jié)呈過伸狀態(tài),，使得保持正確的股骨擴髓方向,。如果有標(biāo)準(zhǔn)的骨科手術(shù)床，通過手術(shù)床可完成上述操作,。

將一把Mueller拉鉤置于股骨頸的后方,，牽開內(nèi)側(cè)組織。再將另一把 Mueller拉鉤置于大轉(zhuǎn)子上方和髖部的外展肌群前方,，以打開關(guān)節(jié)囊和肌肉間的間隙,。再用電刀將髖關(guān)節(jié)囊的外側(cè)從股骨上分離，分離過程中最好用骨鉤拉住髓腔或股骨外側(cè),，把股骨牽向前方,。也可以根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的習(xí)慣選擇徒手牽拉或器械牽引裝置。

松解完成后,，即可將股骨方向調(diào)整為朝向切口前方,，便于后續(xù)的擴髓和股骨柄的置入（圖11）。應(yīng)用偏心髓腔銼手柄是準(zhǔn)確擴髓和置入股骨柄的關(guān)鍵（圖12）,。在股骨髓腔安裝試模的股骨頭和股骨頸后,，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，即可在透視下確認(rèn)股骨髓腔的大小和位置是否合適,。

圖11：提起股骨近端,，便于擴髓和置入股骨柄

圖12：偏心髓腔銼手柄

DAA的經(jīng)驗總計與常見困難

• 對于大部分醫(yī)生來說，尤其是處于學(xué)習(xí)曲線早期的醫(yī)生,，常見的困難是如何辨認(rèn)Hueter解剖間隙,。最危險的情況莫過于向內(nèi)側(cè)顯露過多,，有可能損傷到股血管束。術(shù)中辨認(rèn)清楚穿支血管及確認(rèn)起自髂前上棘外側(cè)經(jīng)闊筋膜張肌的切口位置有助于避免上述錯誤的發(fā)生,。

• 另外,，髖臼銼進出髖臼均具有一定難度。術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)置入或去除髖臼銼有困難,，筆者建議用Kocher鉗先將髖臼銼頭置入髖臼,，再安裝髖臼銼的手柄。取出髖臼銼的方法則相反,。

• 如何抬高股骨是另一個難題,。除了前面所提及的要點，術(shù)者還需要保持耐心和徹底松解肌肉,。另外,，由于外展肌群的止點位于股骨大轉(zhuǎn)子的外側(cè)，可將股骨大轉(zhuǎn)子和股骨頸連接處的“馬鞍結(jié)構(gòu)”處的關(guān)節(jié)囊徹底松解,。

• 最后,，在擴髓過程中要避免穿破骨皮質(zhì)。筆者建議使用裝有導(dǎo)針的手柄,，可以確認(rèn)髓腔和髓腔銼的方向是否正確,，而且在擴髓過程中可以反復(fù)多次使用（圖13）。

圖13：裝有導(dǎo)針的手柄

并發(fā)癥

很多研究發(fā)現(xiàn),，直接前方入路的學(xué)習(xí)具有一定的難度,。當(dāng)手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗超過 100 例時，并發(fā)癥也會相應(yīng)的減少,。對于很多THA的醫(yī)生來說,，要積累這么多的病例數(shù)，起碼也要超過 1 年以上的時間,。這就使得直接前方入路行THA手術(shù)具有一定的難度,。

對于有經(jīng)驗的醫(yī)生來說，直接前方入路行THA手術(shù)是很少出現(xiàn)并發(fā)癥的,，其發(fā)生率與其他入路差不多,。無論使用哪種手術(shù)入路進行THA手術(shù)，術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位都有可能發(fā)生,。雖然直接前方入路術(shù)后髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定較好,，但是其髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率仍有 0.96%-1.5% 之間，而且這還是在使用了大規(guī)格的股骨假體后的發(fā)病率,。

股外側(cè)皮神經(jīng)損傷和大腿疼痛是直接前方入路的常見并發(fā)癥。雖然股外側(cè)皮神經(jīng)感覺異常也經(jīng)常發(fā)生,，但是文獻報道的發(fā)生率從1%至67%不等,。這種差異主要是由于醫(yī)生詢問患者術(shù)后發(fā)生股外側(cè)皮神經(jīng)異常的癥狀的方式有關(guān),。

大部分患者的神經(jīng)感覺異常都可以恢復(fù)，只有少部分患者的大腿功能受限,。大腿疼痛的發(fā)生率是很低的（＜1%）,，但是對患者影響非常大，所以術(shù)前談話應(yīng)充分告知,。

直接前方入路的并發(fā)癥還包括穿破骨皮質(zhì)和醫(yī)源性骨折（例如：大轉(zhuǎn)子骨折和股骨距骨折）,。另外，專門的DAA手術(shù)床還會造成踝關(guān)節(jié)骨折,。但是,，這些骨折的發(fā)生率會隨著醫(yī)生經(jīng)驗的積累而不斷降低，最后與其他手術(shù)入路的并發(fā)癥并無明顯差異,。

最后,，局部傷口的并發(fā)癥也是不容忽視，這主要發(fā)生在腹型肥胖的患者或腹股溝區(qū)潮濕多汗的患者,。不過,，這些并發(fā)癥通過加強傷口換藥和護理即可預(yù)防和治療。

總結(jié)

隨著患者對微創(chuàng)手術(shù)需要的不斷增加,，直接前方入路行THA手術(shù)越來越受青睞,。專門的手術(shù)器械及專門的DAA手術(shù)床使得這項手術(shù)越來越順利開展。然而,，這種手術(shù)入路也需要較長的學(xué)習(xí)曲線,，術(shù)者常常需要數(shù)百個病例的經(jīng)驗積累。雖然有文獻支持使用直接前方入路行THA手術(shù),，但是仍缺乏大型的隨機對照研究支持,。一旦手術(shù)醫(yī)生熟悉掌握這種入路，還是可以獲得滿意的手術(shù)療效的,。

本文僅代表作者個人觀點,，不代表骨今中外官方立場。希望大家理性判斷,，有針對性地應(yīng)用,。