糖尿病高滲性昏迷的護(hù)理
疾病概述 ? 糖尿病高滲性昏迷（HNDC）又稱糖尿病高滲性非酮癥性昏迷,，大多見于 60 歲以上老年 （Ⅱ型）輕癥糖尿病及少數(shù)幼年 （Ⅰ型）病者。男女發(fā)病率相似,。此組病人糖尿病大多較輕,， 除少數(shù)病例外一般無酮癥史，不需胰島素治療,，可治以飲食或口服藥等,，或出現(xiàn)于從未確診 糖尿病者。是由于患者本身胰島素分泌不足,，再加上各種誘因,，致使血糖明顯升高，高血糖

導(dǎo)致滲透性利尿,， 體內(nèi)大量水分丟失,； 同時(shí)老年人身體代償功能不足， 中樞對(duì)缺水感知減退， 水分得不到及時(shí)補(bǔ)充,，造成血液濃縮,，促使血糖、血鈉,、滲透壓進(jìn)一步升高,，引起惡性循環(huán)， 導(dǎo)致嚴(yán)重脫水,，出血不同程度的意識(shí)障礙,。 發(fā)病誘因

1 藥物因素 口服噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素,、苯妥英鈉,。 ?2 水分補(bǔ)充不足及失水過多 腹膜透析或血液透析， 尿崩癥,， 甲狀腺功能亢進(jìn)癥,， 嚴(yán)重灼傷，
顱壓增高脫水治療,，降溫療法,，急性胰腺炎，各種嚴(yán)重嘔吐,、腹瀉等疾患引起嚴(yán)重失水,。 ?3 攝糖過多 高濃度葡萄糖治療引起失水過多血糖過高。 ?4 應(yīng)激狀態(tài) 嚴(yán)重感染,、外傷,、手術(shù)、急性心梗,、腦卒中,、消化道出血等。有時(shí),，上述誘因 可以同時(shí)存在,。 臨床癥狀及體征 前驅(qū)期 在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和進(jìn)入昏迷前的一段過程，即為前驅(qū)期,?；颊甙l(fā)病較慢，發(fā)病前數(shù)天 常有糖尿病病癥加重的臨床表現(xiàn),，呈煩渴,、多飲、多尿,、無力,、頭暈,、食欲不振，惡心,、嘔 吐,、腹痛等，反應(yīng)遲鈍,，表情淡漠,。引起這些癥狀的基本原因是由于滲透性利尿失水所致。 典型期 如前驅(qū)期得不到及時(shí)治療,， 則病情繼續(xù)發(fā)展,， 由于嚴(yán)重的失水引起血漿高滲和血容量減 少，病人主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀,。 (1)脫水嚴(yán)重,，常伴循環(huán)衰竭：體格檢查可見體重明顯下降，皮膚干燥少汗和彈性下降,， 眼球凹陷,，舌體干并可有縱行裂紋。病情嚴(yán)重者可有周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn),，如脈搏細(xì)而快,， 脈壓縮小，臥位時(shí)頸靜脈充盈不全,，立位時(shí)出現(xiàn)低血壓,，甚至四肢厥冷，發(fā)紺呈休克狀態(tài),， 有的由于嚴(yán)重脫水而少尿,、無尿。 (2)神志及局灶中樞神經(jīng)功能障礙：患者常有不同程度的神經(jīng)及精神癥狀,，半數(shù)患者有意 識(shí)障礙，約 1/3 患者處于昏迷狀態(tài),。除意識(shí)障礙外,，患者常有各種局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，從 意識(shí)淡漠,、昏睡直至昏迷,，除感覺神經(jīng)受抑制而神志淡漠、遲鈍甚至木僵外,，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)較多 受累,， 常見者有腦卒中、 不同程度的偏癱,， 全身性和局灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)發(fā)作性表現(xiàn),， 包括失語、 偏癱、 眼球震顫和斜視,， 以及局灶性或全身性癲癇發(fā)作,。 反射常亢進(jìn)或消失,， 前庭功能障礙,。 有時(shí)有幻覺、胡言亂語,、躁動(dòng)不安等,。有時(shí)體溫可上升達(dá)到 40℃以上，可能為中樞性高熱,， 亦可因各種感染所致,，常誤診為腦炎或腦膜炎。 由于極度高血糖和高血漿滲透壓,，血液濃縮,，黏稠度增高，易并發(fā)動(dòng)靜脈血栓形成,，尤以 腦血栓為嚴(yán)重,，導(dǎo)致較高的病死率 診斷 實(shí)驗(yàn)室檢查 1. 血糖極度升高，通常大于 33.3mmol/L 2.電解質(zhì)紊亂,， 血清鈉常增高至＞150mmol/L,，但也有輕度升高或正常者。血清鉀可升 高,，正?；蚪档停Q于患者脫水及腎臟的功能損害程度,，以及血容量較少所致的繼發(fā)性醛

固酮分泌狀況,。 3.血漿滲透壓≥350mmol/L 或有效滲透壓＞320mmol/L(有效滲透壓不包括尿素氮部分)。 按公式計(jì)算：血漿滲透壓＝2(鈉＋鉀) ＋血糖＋尿素氮 正常范圍：280～300mmol/L,。 4 血尿素氮常中度升高,， 可達(dá) 28.56～32.13mmol/L。 血肌酐亦高,， 可達(dá) 442～530.4μ mol/L,。 5. 白細(xì)胞在無感染情況下也可明顯升高，紅細(xì)胞比容增大,，血紅蛋白量可升高,。 6.尿常規(guī) 病情較重者可出現(xiàn)蛋白尿、紅細(xì)胞β 管型尿,，尿糖強(qiáng)陽性,，尿酮體陰性或弱陽 性,。 7.血二氧化碳結(jié)合力 血 pH 值大多正常或稍下降,。當(dāng)合并酮癥酸中毒或腎功能不全時(shí),， 血 pH 值降低。 8.血酮體 大多數(shù)正?；蜉p度升高,，伴酮癥酸中毒則較高。 9.其他 血漿生長(zhǎng)激素,，皮質(zhì)醇測(cè)定輕度升高,，血漿 C 肽測(cè)定含量可降低，但均不如糖尿 病酮癥酸中毒時(shí)明顯,。 治療原則 ?1.補(bǔ)足血容量，糾正休克和高滲狀態(tài),。 ?2.補(bǔ)充胰島素,。 ?3.糾正水電解質(zhì)代謝紊亂。 ?4.消除誘因,，積極治療并發(fā)癥,。 用藥原則 ?確診后應(yīng)積極搶救，通過補(bǔ)液,、擴(kuò)容,、糾正高滲狀態(tài)為處理的關(guān)鍵，補(bǔ)液視失水程度而定,， 速度宜先快后慢,。但對(duì)老年及有心、腎功能不全者,，可根據(jù)中心靜脈壓補(bǔ)給,，不宜過多、過 快,，以免發(fā)生肺,、腦水腫。液體性質(zhì)必須根據(jù)血糖,、血漿滲透壓、血鈉濃度而定,。在整個(gè)治 療過程中,，積極治療誘因及伴隨病癥，亦為爭(zhēng)取康復(fù)的重點(diǎn),，必須引起重視,。 常規(guī)治療 (1)補(bǔ)液：迅速補(bǔ)液，擴(kuò)充血容量,，糾正血漿高滲狀態(tài),，是治療本癥的關(guān)鍵。 ①補(bǔ)液的種類和濃度,，多主張治療開始即輸?shù)葷B液,，好處是：大量輸入等滲液不會(huì)引起溶 血反應(yīng)； 有利于恢復(fù)血容量和防止因血漿滲透壓下降過快而繼發(fā)腦水腫,； 等滲液對(duì)于處于高 滲狀態(tài)的病人來說為相對(duì)低滲,。具體用法可按以下的三種情況掌握：

A.有低血容量休克者：應(yīng)先靜脈滴注生理鹽水，以較快地提高血容量,，升高血壓,，改善腎
血流，恢復(fù)腎臟功能,，在血容量恢復(fù),、血壓回升至正常且穩(wěn)定，而血漿滲透壓仍高時(shí),，改用 0.45%氯化鈉液,。

B.血壓正常而血鈉＞150mmol/L

者： 開始即用低滲液。 當(dāng)血漿滲透壓降至 350mmol/L 以下,，

血鈉在 140～150mmol/L 以下時(shí),，應(yīng)改輸?shù)葷B氯化鈉液，若血糖降至 13.89～16.67mmol/L 時(shí),，改輸 5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水,。

C.休克患者或收縮壓持續(xù)＜80mmHg 者，開始除補(bǔ)等滲液外,，應(yīng)間斷輸血漿或全血,。
②補(bǔ)液量的估計(jì),，按照脫水的程度,，分為輕、中,、重,，分別補(bǔ)充體重 2%-4%,4%-6%,>6% ③補(bǔ)液速度按先快后慢的原則：第 1 小時(shí)可補(bǔ)充 1～1.5L,，前 4h 補(bǔ)充 1.5～3L,，以后漸 減慢速度,，一般第 1 天可補(bǔ)充估計(jì)失水量的一半左右。若補(bǔ)液 4～6h 后仍無尿者,，可給予 呋塞米(速尿)40mg,，應(yīng)注意病人的心功能，對(duì)老年人有心臟病者必須作中心靜脈壓監(jiān)護(hù),。

④補(bǔ)液途徑：使用靜脈輸注與使用胃管灌注兩條途徑,。 (2)小劑量應(yīng)用胰島素：本癥患者多為非胰島素依賴型糖尿病者，對(duì)胰島素的敏感性較強(qiáng),， 故在治療過程中所需胰島素總量也較小,，多主張用小劑量胰島素療法。這種方法療效肯定,， 血糖下降速度穩(wěn)定,，副作用也比較小，使用原則既以 5 ～ 6U/h 胰島素靜脈滴注,， 與補(bǔ)液 同時(shí)進(jìn)行,。當(dāng)血糖降 13.9mmol/L 時(shí)應(yīng)改用 5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水，按每 2～4g 葡萄糖 給 1U 胰島素的比例,，在輸液瓶?jī)?nèi)加入胰島素輸注，病情穩(wěn)定后改為胰島素皮下注射,。多數(shù) 病人病情好轉(zhuǎn)后可不用胰島素,。

(3)補(bǔ)鉀：本病人體內(nèi)鉀總量減少,，且用胰島素治療后血鉀即迅速下降，故應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀,。如
病人無腎功能衰竭、尿少及高血鉀(＞5.5mmol/L),，治療開始即應(yīng)補(bǔ)鉀,。用量根據(jù)尿量、血 鉀值,、心電圖等靈活掌握,，每天 3～8g 不等。病人清醒后,，鉀鹽可部分或全部以口服補(bǔ)充。 不主張常規(guī)補(bǔ)磷,。人體對(duì)磷酸鹽的需要量很小,，1L 生理鹽水加入 1～2ml 磷酸鉀,，6h 內(nèi)輸 完為合適劑量,。過量補(bǔ)磷可引起血鈣降低和手足搐搦。 (4)糾正酸中毒：部分病人同時(shí)存在酸中毒,，一般不需特殊處理,。合并有嚴(yán)重酸中毒者，每 次給予 5%碳酸氫鈉不超過 150ml,， 用注射用水稀釋成等滲液 1.4%靜脈滴注,， 療程 1～3 天， 控制在 600ml 以內(nèi),。 (5)治療誘因及并發(fā)癥： A.控制感染：感染是最常見的誘因,，也是引起病人后期死亡的主要因素,。必須一開始就給 予大劑量有效抗生素治療，一般需要 2 種以上新型廣譜抗生素,。這是降低病死率和治療成 功的關(guān)鍵,。 B.維持重要臟器功能：合并心力衰竭者應(yīng)控制輸液量和速度,，避免引起低血鉀和高血鉀,， 應(yīng)隨訪血鉀和心電圖。 應(yīng)保持血漿和血糖下降速度,， 以免引起腦水腫,。 應(yīng)加強(qiáng)呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè),， 仔細(xì)調(diào)整代謝紊亂,。對(duì)癥處理，加強(qiáng)支持療法,，以維持重要臟器功能,。有高凝狀態(tài)者給予小 劑量肝素治療，以防血栓形成,。 降低高滲性昏迷病死率的主要因素有： 1.減少誤診率 在臨床工作中,，遇意識(shí)障礙或休克的老人，即使無糖尿病病史,，也應(yīng)警惕高 滲性昏迷的可能性,。必須進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，以免延誤診斷和救治,。 2.用有效抗生素控制感染 據(jù)統(tǒng)計(jì)，分析高滲性昏迷死亡病人,，發(fā)生在高滲狀態(tài)未糾正前和 被糾正后的各占一半,。說明高滲狀態(tài)不是惟一的致死原因。實(shí)際死亡中感染屬首位。 3.低滲溶液的合理應(yīng)用 必要時(shí)應(yīng)用 0.6%低滲鹽水,。 4.小劑量胰島素應(yīng)用 可避免低血糖和腦水腫。 5.積極處理合并的各器官功能衰竭,。 護(hù)理診斷 1.水電解質(zhì)紊亂 與糖尿病病人胰島素分泌不足引起物質(zhì)代謝紊亂有關(guān) 2.體液不足：與嚴(yán)重脫水,，血漿滲透壓增高有關(guān) 3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與糖尿病高消耗，昏迷無法進(jìn)食有關(guān) 4.有誤吸的危險(xiǎn) 5.氣體交換受損 與昏迷呼吸不暢有關(guān) 6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 7.知識(shí)缺乏（飲食,、疾病、用藥等） 與信息來源有限有關(guān) 8.潛在并發(fā)癥 低血糖,、有感染的危險(xiǎn) 一般措施 ?（1）按昏迷病人常規(guī)護(hù)理,，去枕側(cè)臥，及時(shí)清理口腔分泌物及嘔吐物,，保持氣道通暢,，防

止吸入性肺炎。

（2）做好口腔護(hù)理,，保持皮膚清潔,，預(yù)防褥瘡發(fā)生。 ?（3）密切觀察體溫脈搏,、呼吸,、血壓及神志變化。 ?（4）正確記錄出入量,。 ?（5）安全的護(hù)理：高熱時(shí),，病人可出現(xiàn)煩躁不安。譫妄,，應(yīng)防止墜床,、舌咬傷，必要時(shí)加
床欄或用約束帶固定病人,。 補(bǔ)液的護(hù)理

（1）建立 2-3 條靜脈通道,，以保證小劑量胰島素和大量補(bǔ)液能同時(shí)進(jìn)行 ?（2）及時(shí)觀察病人的尿量，并估計(jì)出汗所丟失的水分,，準(zhǔn)確記錄 24h 出入量,。 ?（3）按醫(yī)囑每 4 小時(shí)監(jiān)測(cè)一次中心靜脈壓，為補(bǔ)液提供依據(jù),。 ?（4）病人清醒后鼓勵(lì)其多一睡,，不能自行進(jìn)食時(shí)指導(dǎo)并協(xié)助家屬多喂水。 ?（5）調(diào)節(jié)室溫至 24 攝氏度,，以利于降溫,，防止大量出汗水分丟失導(dǎo)致體液不足的情況加
重。 持續(xù)胰島素滴入的護(hù)理 （1） 小劑量胰島素靜滴時(shí)使用輸液泵控制滴數(shù)， 當(dāng)血糖＜13.9mmol∕L 時(shí)要改用 5%的葡萄 糖或葡萄糖氯化鈉加胰島素緩慢靜滴,，確保平穩(wěn)降糖,，防止低血糖發(fā)生。 （2）按醫(yī)囑監(jiān)測(cè)床旁末梢血糖 Q1h,，病情平穩(wěn)后改為每天測(cè) 4 次（早晨空腹喝三餐后 2 小 時(shí)） ,，并將結(jié)果及時(shí)匯報(bào)給值班醫(yī)生。 （3）密切觀察病情,，當(dāng)患者血糖低于 3.9mmol／L,并出現(xiàn)大汗淋漓或四肢厥冷,、心悸、躁 動(dòng)不安等表現(xiàn)是,，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生,，積極配合處理。 （4）向患者家屬解釋發(fā)生低血糖的原因,、表現(xiàn)已經(jīng)應(yīng)急處理辦法,，取得他們的配合。 健康教育
1 老年糖尿病患者要加強(qiáng)自我保健的意識(shí),，有效治療糖尿病及糖耐量減低（igt） ,、嚴(yán)格控制

血糖。如果有口渴,、多飲,、多尿加重，或出現(xiàn)消化道癥狀如惡心,、嘔吐等癥狀,，須立即就診、 正規(guī)治療,。 ?2 要注意飲水,，每日保證足夠的水分?jǐn)z入，防止脫水和血液濃縮,。注意限制進(jìn)食含糖飲料,。 ?3 防止各種感染、應(yīng)激等情況,，一旦出現(xiàn)積極處理,。 ?4 老年糖尿病患者不用或慎用脫水和升高血糖的藥物，如呋塞米（速尿） ,、氫氯噻嗪（雙氫 克尿噻） ,、苯妥英鈉、糖皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松等） ,、普萘洛爾（心得安） ,。在應(yīng)用脫水治療,，包 括腎臟透析治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖、血滲透壓和尿量,。 ?5 糖尿病患者有了小毛病,，如：感冒、尿路感染,、小癤腫,、外傷等腰及時(shí)治療。