尚麗霞,、李炳強(qiáng)

（新疆維吾爾自治區(qū)解放軍15醫(yī)院檢驗(yàn)科）

        檢驗(yàn)科與臨床科通過不同的途徑和方法為患者提供服務(wù)。檢驗(yàn)科及時準(zhǔn)確的檢驗(yàn)報(bào)告有賴于臨床科室標(biāo)本的規(guī)范采集和運(yùn)送以及自身的技術(shù)水準(zhǔn)等,。文章總結(jié)近年來解決臨床科與檢驗(yàn)科之間的保頓主要是臨床科與檢驗(yàn)科缺乏有效的溝通,，但產(chǎn)生矛盾的原因還有臨床科標(biāo)本采集時間和方法不正確、采集標(biāo)本的容器不規(guī)范,、標(biāo)本運(yùn)送不及時以及檢驗(yàn)科操作技術(shù)不規(guī)范,、重藥敏輕鑒定等。因此,，解決矛盾的對策為密切兩個科室的聯(lián)系,，臨床科開展微生物知識的培訓(xùn)、規(guī)范各項(xiàng)操作及規(guī)范抗菌藥物管理,，檢驗(yàn)科確保及時準(zhǔn)確地檢驗(yàn),、建立科學(xué)的報(bào)告模式等，以達(dá)到有效地為患者服務(wù)的目的,。

        臨床微生物檢驗(yàn)從樣本采集到發(fā)出報(bào)告所需時間長（從樣本采集到檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)出一般需要2～3d,，血培養(yǎng)至第7d才能發(fā)出陰性報(bào)告）、藥物敏感性試驗(yàn)（藥敏）報(bào)告所提供的藥物有時不符合臨床醫(yī)師的用藥習(xí)慣,、臨床依據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行治療效果不理想等,，使臨床科對檢驗(yàn)科的工作多有不滿。而檢驗(yàn)科往往由于收不到合格的標(biāo)本,，直接影響檢驗(yàn)結(jié)果,，對臨床科也多有微詞。由于缺乏有效地溝通,，臨床科與檢驗(yàn)科之間的矛盾由此產(chǎn)生,。本文試分析雙方矛盾，并提出解決的對策,。

        產(chǎn)生矛盾的原因

        1.臨床科方面

        ⑴標(biāo)本采集時間和方法不正確：血培養(yǎng)標(biāo)本采集盡量在抗菌藥物使用之前,，按無菌操作原則進(jìn)行，標(biāo)本需24h內(nèi)采集2～3份,，每次需同時采集2～3瓶,。而臨床護(hù)士通常只采集一瓶，有的不管患者發(fā)熱與否,，有的甚至在輸液針孔處采集標(biāo)本,。對于特殊感染標(biāo)本的采集要按特定的采血時間 （比如間歇性菌血癥，應(yīng)在體溫高峰到來之前0.5～1.0h,，或于寒戰(zhàn)或發(fā)熱1h后進(jìn)行）,，有些臨床護(hù)士不知曉而隨意采集。尿培養(yǎng)標(biāo)本需留取清潔中段尿，最好是導(dǎo)尿,，而臨床護(hù)士通常將留取標(biāo)本的容器下發(fā)給患者,，讓其自行留取，造成標(biāo)本的污染,。痰培養(yǎng)標(biāo)本留取存在的問題最多，通常檢驗(yàn)科接到的是含有大量口腔雜菌的唾液標(biāo)本,，而不是用清水反復(fù)漱口后,，用力自呼吸道深部咳出的痰液。讓患者重新留取標(biāo)本,，不僅臨床治療已經(jīng)開始,，而且重新留取的標(biāo)本也未必是合格的，矛盾就此產(chǎn)生,。

        ⑵采集標(biāo)本的容器不規(guī)范：細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本留取時需使用潔凈,、無菌、加蓋,、封閉,、防滲漏的容器。而臨床采集標(biāo)本時,，有的未使用無菌容器,，有的未加密封蓋，有的與常規(guī)標(biāo)本混在一起送檢（尤其是痰液和糞便標(biāo)本）,，極易造成標(biāo)本間的污染,。

        ⑶標(biāo)本運(yùn)送不及時、保存不規(guī)范：標(biāo)本采集后立即送檢,，室溫保存不得超過2h（夏季保存時間應(yīng)適當(dāng)縮短）,。擱置時間長，一是標(biāo)本干燥,，無法檢測,；二是雜菌生長，影響檢測,；三是細(xì)菌死亡,，影響檢測結(jié)果（比如痰液標(biāo)本中的肺炎球菌、水流感嗜血桿菌等）,。臨床對干燥敏感或只能采集到的少量標(biāo)本,，應(yīng)用棉拭子采集標(biāo)本后立即放入液體培養(yǎng)基內(nèi)送檢；對不能立即送檢的標(biāo)本,，應(yīng)4℃冷藏保存（但尿液查淋病奈瑟菌的標(biāo)本和腦脊液標(biāo)本除外）等規(guī)定,，往往在臨床繁忙的工作中被忽略。

        2.檢驗(yàn)科方面

        ⑴技術(shù)操作不規(guī)范：由于臨床檢驗(yàn)鑒定經(jīng)濟(jì)效益微薄，特別是標(biāo)本量少的醫(yī)院,，對檢驗(yàn)科室的建設(shè)重視不夠,，缺乏必要的儀器設(shè)備和專業(yè)技術(shù)人員，以至于病原微生物的培養(yǎng),、分離,、鑒定和藥敏試驗(yàn)不規(guī)范（比如標(biāo)本接種不及時，細(xì)菌培養(yǎng)所需的溫度,、濕度,、氣體含量未達(dá)標(biāo)等），直接影響了檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性,。

        ⑵重藥敏輕鑒定：一直以來,，大部分臨床醫(yī)生做細(xì)菌培養(yǎng)只為了找到針對感染病原菌敏感的抗菌藥物，對病原菌的種類沒有明確要求,。而檢驗(yàn)科由于細(xì)菌鑒定復(fù)雜,、耗時，個別人員經(jīng)驗(yàn)不足,，導(dǎo)致了藥敏結(jié)果出來就發(fā)檢驗(yàn)報(bào)告,，對病原菌未做進(jìn)一步的鑒定。當(dāng)臨床醫(yī)生得到的藥敏結(jié)果沒有習(xí)慣使用的藥物,，特別是當(dāng)臨床使用對細(xì)菌敏感的藥物,，而效果不理想時，對檢驗(yàn)科產(chǎn)生了質(zhì)疑和不滿,。

        ⑶缺乏與臨床的溝通：通常細(xì)菌鑒定一般需2～3d,，血培養(yǎng)則需要7d以上，可臨床治療不能等到藥敏結(jié)果出來才實(shí)施,。而檢驗(yàn)科通常把自己定位于輔助科室,，缺乏與臨床及時有效的溝通，在細(xì)菌鑒定結(jié)果出來之前,，沒有及時將涂片鏡檢結(jié)果,、細(xì)菌生長情況回報(bào)給臨床，缺乏預(yù)報(bào)告的意識,，以至臨床不了解病原菌的來源,，盲目使用新藥、貴藥或憑經(jīng)驗(yàn)用藥,，給檢驗(yàn)科工作增加了難度,。

       解決矛盾的對策

        1.臨床方面

        ⑴開展微生物基礎(chǔ)理論知識的培訓(xùn)：隨著細(xì)菌名稱的更新、新菌種的出現(xiàn),，它們的病原學(xué)意義及判斷標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)生和護(hù)士難以及時掌握,。檢驗(yàn)科應(yīng)及時將細(xì)菌的新知識、新技術(shù)告知臨床各科，以增強(qiáng)其理論水平,。同時還應(yīng)配合臨床制定出正確的標(biāo)本采集,、運(yùn)送、保存方法,，以確保標(biāo)本分析前的質(zhì)量,，適應(yīng)臨床診斷和治療的需要。

        ⑵確立病原微生物檢測的重要地位：做細(xì)菌培養(yǎng)不僅可盡早查明感染病原,，還能依據(jù)病原菌的不同種類及藥敏結(jié)果合理選用抗菌藥物,，防止耐藥菌株的產(chǎn)生，避免院內(nèi)感染的發(fā)生,，提高重癥感染的救治成功率。無論是門診還是住院患者,，臨床在使用抗菌藥物治療前,，必須先留取相應(yīng)的標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，然后按照藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物,，對于危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前,，應(yīng)根據(jù)病情，結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況予經(jīng)驗(yàn)性治療,，待藥敏結(jié)果出來后調(diào)整給藥方案,，以提高抗菌藥物療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率,，減少或減緩細(xì)菌耐藥性,。

        ⑶規(guī)范抗菌藥物管理：目前臨床使用抗菌藥物存在的問題主要有抗菌藥物的品種多、起點(diǎn)高（比如一,、二代頭孢幾乎不用）,、用藥時間長（一般都在一周以上，尤其是預(yù)防用藥超限現(xiàn)象普遍）,、更換無依據(jù),、不合理聯(lián)合用藥等現(xiàn)象，致使細(xì)菌耐藥日趨嚴(yán)重[3],。為此,，各醫(yī)療部門應(yīng)加大對抗菌藥物的監(jiān)管力度，嚴(yán)格按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,，規(guī)范臨床抗菌藥物的使用,。

        2.檢驗(yàn)科方面

        ⑴確保及時準(zhǔn)確地檢驗(yàn)：檢驗(yàn)人員應(yīng)從增強(qiáng)工作責(zé)任心入手，努力學(xué)習(xí)掌握這一領(lǐng)域的最新技術(shù),，及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn),，不斷改進(jìn)方法，積極開展室內(nèi)質(zhì)量控制，自覺接受質(zhì)評的檢查,，努力為臨床提供正確,、快速的病原學(xué)信息。

        ⑵建立科學(xué)的報(bào)告模式：徹底改變過去收標(biāo)本,、做培養(yǎng),、發(fā)報(bào)告三步走的工作程序，要多考慮所發(fā)報(bào)告的可信度或臨床診斷的相關(guān)性,，結(jié)合患者的臨床資料,，綜合分析細(xì)菌學(xué)報(bào)告，并做必要的評論（如某些含廣譜β-內(nèi)酰胺酶耐藥菌的克雷伯菌或大腸桿菌,，對一些三代頭孢菌素的體外試驗(yàn)是敏感的,，而臨床療效不好），以避免自相矛盾的報(bào)告發(fā)出給臨床造成不良后果,。

        ⑶密切與臨床科的聯(lián)系：當(dāng)前細(xì)菌耐藥性持續(xù)增長,，給臨床治療后帶來嚴(yán)重的問題。檢驗(yàn)科應(yīng)及時了解患者的臨床信息,，積極參與臨床治療方案的制訂,，定期向臨床反饋抗菌藥物使用和本地耐藥監(jiān)測情況，逐步完善預(yù)報(bào)告的制度,，使臨床能及時了解到患者的細(xì)菌培養(yǎng)信息,，便于選擇最佳的治療方案。

        來源：臨床誤診誤治,，2010,，23（4）：380