|
基礎(chǔ)起搏心電圖系列講座（32）: 心室單腔起搏器,、雙腔起搏器在心房撲動(dòng),、 顫動(dòng)時(shí)容易誤診的心電圖表現(xiàn) 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心電圖室 何方田 心室起搏器在心房撲動(dòng)、顫動(dòng)時(shí),，其起搏心電圖分析和診斷多無(wú)困難,，僅在快速性心室率出現(xiàn)噪聲反轉(zhuǎn)現(xiàn)象時(shí)，容易誤診為起搏器感知功能不足,。而雙腔起搏器在心房撲動(dòng),、顫動(dòng)時(shí)，因F波,、f波振幅的高低,、頻率的快慢及奪獲心室等因素可使雙腔起搏器自動(dòng)轉(zhuǎn)換為各種起搏模式，加上起搏器設(shè)置各種不應(yīng)期和特殊功能,，導(dǎo)致起搏模式多變和起搏頻率快慢不一,，極易誤診為起搏器功能異常?，F(xiàn)精選6例心房撲動(dòng),、顫動(dòng)患者的VVI、DDD起搏心電圖進(jìn)行分析,，以期拋磚引玉,，共同提高診斷水平。 
圖1 心室起搏器開啟噪聲反轉(zhuǎn)功能酷似感知功能不足 病例1：患者女,，73歲,，臨床診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)術(shù)后復(fù)發(fā)、持續(xù)性心房顫動(dòng),、更換心室起搏器后2年,。設(shè)置的起搏器參數(shù)基本起搏周期1000ms，頻率60次/min,，電壓3.8V,，脈寬0.48ms，靈敏度2.0mV,。Ⅱ?qū)?lián)心電圖（圖1）顯示快速性心房顫動(dòng)（平均心室率150次/min）,，可見(jiàn)4個(gè)心室起搏脈沖，其中S1,、S4起搏脈沖引發(fā)寬大畸形QRS-T波群,，與前一QRS波群的間距分別為0.22、0.42s,；S2,、S3起搏脈沖分別落在自身QRS波群及ST段上，酷似起搏器間歇性感知功能不良,。然而,，R6、R15,、R21搏動(dòng)與其后的起搏脈沖的間距恰好為起搏器的基本周期1.0s,，應(yīng)考慮起搏器開啟了噪聲反轉(zhuǎn)功能，而不是心室感知功能不足,?；颊呓?jīng)西地蘭、丙基硫氧嘧啶治療5天后復(fù)查心電圖,，顯示平均心室率減慢至80次/min,，起搏頻率60次/min，噪聲反轉(zhuǎn)現(xiàn)象即告消失,。心電圖診斷：①心房顫動(dòng)伴快速的心室率,；②心室起搏器開啟噪聲反轉(zhuǎn)功能酷似感知功能不足、起搏器功能未見(jiàn)異常,。 
圖2 雙腔起搏器頻率回退功能（類房室結(jié)樣傳導(dǎo)功能出現(xiàn)A型交替性文氏周期） 病例2：患者男,，69歲，臨床診斷：冠心病,、三度房室傳導(dǎo)阻滯,、植入雙腔起搏器半年余。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期1000ms,，頻率60～120次/min,，A-V間期200ms,。MV1、MV5導(dǎo)聯(lián)同步記錄（圖2）,，顯示心房撲動(dòng),，F-F間期0.21s，頻率287次/min,，QRS波群均由起搏脈沖所引發(fā),，其R＇-R＇間期呈0.50s、0.78s短長(zhǎng)交替出現(xiàn),，頻率分別為120,、77次/min，F波與QRS波群呈2﹕1,、4﹕1交替性傳導(dǎo),，表現(xiàn)為在2﹕1阻滯基礎(chǔ)上，DDD起搏器類房室結(jié)樣傳導(dǎo)功能呈3﹕2文氏型阻滯,，將心室頻率控制在上限頻率范圍以內(nèi),，其頻率回退功能易誤診為起搏頻率異常。心電圖診斷：①心房撲動(dòng)伴正常心室率,；②雙腔起搏器開啟模式轉(zhuǎn)換功能（VAT起搏）伴A型交替性文氏周期,、起搏器功能未見(jiàn)異常。 
圖3 雙腔起搏器頻率回退功能（關(guān)閉類房室結(jié)樣傳導(dǎo)功能,，呈VVI工作模式） 病例3：患者男,，61歲，臨床診斷：冠心病,、病竇綜合征,、植入雙腔起搏器2年余。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期860ms,，頻率70～110次/min,，A-V間期180ms。Ⅱ導(dǎo)聯(lián)心電圖（圖3）可見(jiàn)竇性P波（如P10）,、心房起搏脈沖引發(fā)的P＇波（如P1＇,、P17＇）、房性異位搏動(dòng)的P′波（P2′,、P11′）,、F波（如F3～F9、F12～F16）,；F-F間期0.26s,，頻率230次/min，房室呈3﹕1傳導(dǎo),。短陣性心房撲動(dòng)發(fā)作時(shí),，DDD起搏器暫時(shí)關(guān)閉了類房室結(jié)樣傳導(dǎo)功能,，呈VVI模式發(fā)放起搏脈沖，頻率82次/min,，部分起搏脈沖落在自身QRS波群中形成偽室性融合波,。心電圖診斷：①偶見(jiàn)竇性搏動(dòng)；②房性早搏誘發(fā)短陣性心房撲動(dòng),，房室呈3﹕1傳導(dǎo)；③雙腔起搏器開啟頻率平滑功能和模式轉(zhuǎn)換功能（VVI起搏）,、其功能未見(jiàn)異常,。 
圖4 雙腔起搏器開啟頻率負(fù)滯后功能和A-V間期正滯后搜索功能 病例4：患者男，73歲,，臨床診斷：冠心病,、心房顫動(dòng)、植入雙腔起搏器5年余,。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期920ms,，頻率65～110次/min，A-V間期180ms,。MV2,、MV5導(dǎo)聯(lián)同步記錄（圖4），顯示基本節(jié)律為心房顫動(dòng)（平均心室率70次/min）,、自身QRS波群呈完全性右束支阻滯圖形,；可見(jiàn)DDD、VVI起搏圖形,，其中R1,、R3搏動(dòng)的A-V間期分別為0.22s、0.26s,，較人工設(shè)置的A-V間期延長(zhǎng)0.04～0.08s,，系起搏器設(shè)置了A-V間期正滯后搜索功能所致。起搏周期長(zhǎng)短不一（0.58～1.14s）,，部分呈VAT工作模式,，0.92s為起搏的基本周期，1.14s則為起搏逸搏周期,，與起搏器開啟頻率負(fù)滯后功能有關(guān),。因起搏頻率快慢不一，易誤診為起搏功能異常,。心電圖診斷：①心房顫動(dòng)伴正常心室率,；②完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；③雙腔起搏器開啟模式轉(zhuǎn)換功能（DDD,、VAT起搏）,、開啟頻率負(fù)滯后功能和A-V間期正滯后搜索功能,、起搏器功能未見(jiàn)異常。 
圖5 雙腔起搏器多種起搏模式導(dǎo)致起搏R-R間期不規(guī)則 病例5：患者男,，34歲,，臨床診斷：原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病、植入雙腔起搏器8個(gè)月,。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期1080ms,，頻率55～120次/min，A-V間期240ms,。MV1導(dǎo)聯(lián)（圖5）顯示心房顫動(dòng),，起搏QRS波群的頻率快慢不一（55～120次/min），呈VVI,、VAT工作模式,，易誤診為起搏器功能異常。心電圖診斷：①心房顫動(dòng)伴正常心室率,；②雙腔起搏器開啟模式轉(zhuǎn)換功能（VVI,、VAT起搏）、起搏器功能未見(jiàn)異常,。 
圖6 雙腔起搏器多種起搏模式、心室安全起搏 病例6：患者女,，75歲,，臨床診斷：冠心病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征,、植入雙腔起搏器3年余,。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期1000ms，頻率60～120次/min,，A-V間期300ms,。MV1導(dǎo)聯(lián)連續(xù)記錄（圖6），顯示基本節(jié)律為心房顫動(dòng),，可見(jiàn)雙腔起搏（DDD）,、心室起搏（VVI、VAT）,、偽室性融合波（上行R8,、下行R5）及安全起搏（下行R6上連續(xù)出現(xiàn)兩次起搏脈沖）；由于f波有時(shí)被起搏器感知,，有時(shí)不能被起搏器感知，導(dǎo)致雙腔起搏器起搏模式自動(dòng)轉(zhuǎn)換及心室起搏頻率快慢不一；值得注意的是上行R4,、下行R2搏動(dòng)有心房起搏脈沖重疊,，并觸發(fā)心室起搏，其中后者的A-V間期為0.33s,，與起搏器開啟A-V間期自動(dòng)搜索功能有關(guān),。心電圖診斷：①心房顫動(dòng)伴正常心室率,；②雙腔起搏器開啟模式轉(zhuǎn)換功能（DDD,、VVI,、VAT起搏）,、起搏器功能未見(jiàn)異常。 討論 （一）VVI起搏器噪聲反轉(zhuǎn)現(xiàn)象與起搏器感知功能不良的鑒別 兩者有時(shí)較難鑒別,。起搏器噪聲反轉(zhuǎn)現(xiàn)象可見(jiàn)于心室單腔起搏器,、雙腔起搏器,，多發(fā)生在快速型心房顫動(dòng),、極速型室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)或顫動(dòng),，尤其是心室率＞150次/min時(shí)更易出現(xiàn),，因過(guò)短的R-R間期被起搏器誤認(rèn)為噪聲或干擾波，導(dǎo)致其心室不應(yīng)期被連續(xù)重整,。當(dāng)延長(zhǎng)的不應(yīng)期達(dá)到基礎(chǔ)起搏周期時(shí),，起搏器就按原設(shè)置的起搏周期發(fā)放起搏脈沖，并落在自身QRS-T波群不同部位上,，形成偽室性融合波或奪獲心室引發(fā)寬大畸形QRS-T波群,，出現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)性心律失常，酷似起搏器感知功能不良的心電圖表現(xiàn),。但是,，前者起搏脈沖呈間歇性發(fā)放，脈沖與其前某一個(gè)QRS波群的時(shí)距恰好是起搏器設(shè)置的基本周期,，心室率減慢后，此現(xiàn)象消失,，心室單腔起搏器,、雙腔起搏器呈按需性發(fā)放脈沖；而后者起搏脈沖多呈固定性發(fā)放，心室率減慢后,，起搏器仍呈固定性發(fā)放脈沖,，出現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)性心律失常。 （二）正確識(shí)別雙腔起搏器的工作模式 雙腔起搏器會(huì)根據(jù)自身節(jié)律的頻率和起搏器下限頻率的快慢,、P-R間期和A-V間期的長(zhǎng)短,，可自動(dòng)轉(zhuǎn)換為ODI、AAI,、DVI,、DDI、VAT,、VVI及DDD等模式工作,，同一份心電圖中可同時(shí)出現(xiàn)不同的工作模式。 （1）當(dāng)自身心房頻率＞起搏器下限頻率,、P-R間期＜A-V間期時(shí),，則出現(xiàn)ODI起搏模式。 （2）當(dāng)自身心房頻率＜起搏器下限頻率,、P-R間期＜A-V間期時(shí),，則出現(xiàn)AAI起搏模式。 （3）當(dāng)自身心房頻率＜起搏器下限頻率,、P-R間期＞A-V間期時(shí),，則出現(xiàn)DVI、DDD起搏模式,。 （4）當(dāng)自身心房頻率＞起搏器下限頻率,、P-R間期＞A-V間期時(shí)，則出現(xiàn)VAT起搏模式,。 （5）當(dāng)出現(xiàn)快速性房性心律失常時(shí),，如陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)及顫動(dòng),，雙腔起搏器關(guān)閉類房室結(jié)樣的傳導(dǎo)功能,，呈VVI工作模式及下限頻率發(fā)放起搏脈沖。 當(dāng)患者出現(xiàn)心房撲動(dòng),、顫動(dòng)時(shí),，一方面無(wú)法判斷P-R間期的長(zhǎng)短，另一方面,，F波,、f波振幅的高低、頻率的快慢及奪獲心室等因素,，均可改變雙腔起搏器的起搏模式,，導(dǎo)致起搏頻率快慢不一,，給判斷起搏器功能正常與否帶來(lái)困難。 （三）正確識(shí)別雙腔起搏器各種的特殊功能 先進(jìn)的雙腔起搏器設(shè)置了各種特殊功能,，如頻率應(yīng)答,、頻率回退、頻率平滑功能,、睡眠頻率,、頻率滯后搜索功能及A-V間期滯后搜索功能和A-V間期動(dòng)態(tài)變化等。因此,，在臨床上若遇及起搏頻率發(fā)生改變,，除考慮設(shè)置頻率負(fù)滯后搜索功能、感知過(guò)強(qiáng),、頻率奔放,、電能耗竭或起搏器故障外，還應(yīng)考慮起搏器是否設(shè)置了特殊功能,。 （四）判斷雙腔起搏器功能狀況有困難時(shí)的對(duì)策 一般地說(shuō),，雙腔起搏器不適宜于植入在心房撲動(dòng)、顫動(dòng)的患者,。一方面增加了電能的損耗,，另一方面增加了起搏心電圖分析的難度。在臨床上若遇及起搏器功能狀況判斷有困難時(shí),，可直接描述所見(jiàn)的心電現(xiàn)象并告知臨床醫(yī)生，不評(píng)價(jià)起搏器的功能狀況,；或請(qǐng)臨床醫(yī)生進(jìn)行程控檢測(cè)各項(xiàng)起搏參數(shù),；或暫時(shí)關(guān)閉心房起搏線路，將雙腔起搏器轉(zhuǎn)換VVI起搏模式再進(jìn)行記錄分析,。 |
|
|
