顱骨修補(bǔ)的若干問題熱門提問數(shù)字化成型用二維網(wǎng)比用三維網(wǎng)好,？1） 兩種類型的鈦網(wǎng)所用材料是一樣的，他們的物理性能完全一樣（硬度,，彈性模量等）,；2） 由于兩者的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)不一樣，從而導(dǎo)致兩者的機(jī)械力學(xué)性能差異較大,；A．二維結(jié)構(gòu)鈦網(wǎng)作為早期產(chǎn)品,，從結(jié)構(gòu)上只能進(jìn)行1800的單向?qū)ΨQ彎曲，在不對其結(jié)構(gòu)進(jìn)行破壞的情況下,，無法多角度同時(shí)彎曲,，故無法形成球面（無論是手工成型還是數(shù)字成型，都是機(jī)械力學(xué)的結(jié)果,，都必然破壞其原有的機(jī)械結(jié)構(gòu),，即在局部產(chǎn)生褶皺或厚度的較大變化，且在這種曲面形成過程中,，弧度越大,，其結(jié)構(gòu)破壞越大，機(jī)械力學(xué)性能也影響越大）,，目前的二維數(shù)字成型技術(shù),，就是利用強(qiáng)大的壓力，在破壞其原有機(jī)械結(jié)構(gòu)的情況下強(qiáng)行進(jìn)行彎曲的結(jié)果,；B．三維鈦網(wǎng)是為了克服以上問題,，在結(jié)構(gòu)上對鈦網(wǎng)進(jìn)行重新設(shè)計(jì)（結(jié)構(gòu)特征主要是以六角形為為核心單元的各種變化和排列，這種結(jié)構(gòu)類似于蜂巢型，蜂巢型的結(jié)構(gòu)被認(rèn)為是自然界最科學(xué)合理的結(jié)構(gòu),，具有最佳的機(jī)械力學(xué)性能,，二維鈦網(wǎng)主要是以四邊形為核心單元的各種變化和排列），從而使其在機(jī)械結(jié)構(gòu)上允許三維鈦網(wǎng)在多角度同時(shí)彎曲,，以獲得顱骨所需要的不同曲面,，這種曲面形成的過程不對鈦網(wǎng)的機(jī)械結(jié)構(gòu)進(jìn)行破壞，從而保留了鈦網(wǎng)原始的機(jī)械力學(xué)性能,； 由于二維鈦網(wǎng)和三維鈦網(wǎng)的機(jī)械力學(xué)性能的差異,，兩者在顱骨修復(fù)中，無論是通過手工成型或者數(shù)字化成型,，在使用中各有優(yōu)缺點(diǎn),，通常來說：二維鈦網(wǎng)剛性較強(qiáng)，但塑型困難,，比較適合在對弧度要求小,，相對簡單的情況下使用，三維鈦網(wǎng)韌性較強(qiáng),，剛?cè)嵯酀?jì),，在弧度要求高，曲面復(fù)雜的情況下更加具有優(yōu)勢,。 一,、顱骨缺損原因：顱骨缺損是顱頜面外科常見病。造成顱骨缺損的原因很多,，最常見的原因是外傷,。顱骨缺損常伴有顴骨、上頜骨,、下頜骨,、鼻骨的骨折甚至多處顱面骨折，修復(fù)難度較大,。顱骨腫瘤切除和去骨瓣減壓手術(shù),，也是造成顱骨缺損的原因。 二,、顱骨修補(bǔ)的必要性：顱骨損傷不僅影響美觀,，而且會(huì)給患者帶來不安全感，甚至引起顱骨缺損綜合癥,、腦萎縮,、外傷性癲癇等多種不良后果。未獲顱骨支持的頭皮和硬腦膜在大氣壓的直接作用下可壓迫腦組織,，無顱骨保護(hù)的腦組織長時(shí)間隨體位變化而移位,，造成腦部血液循環(huán)改變,，或由于頭皮與硬腦膜的粘連移位，使蛛網(wǎng)膜下腔消失,，腦皮質(zhì)灌注減少,，骨窗下腦組織軟化灶加大，可形成外傷性囊腫,、腦穿通畸形,、腦室不對稱等,。三,、顱骨修補(bǔ)的目的：1. 改善腦組織血液循環(huán);2. 改善腦組織腦脊液循環(huán);3. 解除腦組織顱骨缺損處的粘連;4. 保持腦組織穩(wěn)定的壓力不隨氣壓外界變化;四、顱骨缺損成形術(shù)的修補(bǔ)材料：傳統(tǒng)的顱骨修補(bǔ)材料主要有有機(jī)玻璃板,、甲基丙烯酸甲酯骨水泥,、硅橡膠板、高分子纖維增強(qiáng)材料和雙醋酚丙烯酸酯類微孔可塑性人工顱骨,，這些修補(bǔ)材料多存在組織相容性差,、易感染、易形成皮瓣下積液等缺點(diǎn),。鈦網(wǎng)具有較強(qiáng)的抗壓性能,，組織相容性好，植入人體后,，成纖維細(xì)胞可以長入鈦網(wǎng)的微孔,，使鈦網(wǎng)與組織融為一體，且有鈣化和骨化趨勢,，是較理想的顱骨修補(bǔ)材料,。五、顱骨修補(bǔ)適應(yīng)癥：1. 骨缺損范圍超過３cm直徑者,。2. 有明顯的自覺癥狀,，如頭痛、頭昏或骨缺損緣疼痛,。3. 站立時(shí),，缺損部向顱內(nèi)陷入，頭低位時(shí)缺損部又向外膨出,；4. 合并有顱骨缺損綜合征,，在頭位改變或頭部曬太陽時(shí)癥狀加劇,；5. 對顱骨缺損有恐懼心理和不安全感,，如怕震動(dòng)，怕受外傷等,。6. 有礙外觀的眶部和前額部顱骨缺損,；7. 顱骨缺損區(qū)有癲癇源存在者。8. 顱骨缺損伴腦積水，在行分流術(shù)同時(shí)應(yīng)修補(bǔ)顱骨,。六,、顱骨修補(bǔ)禁忌癥：1. 創(chuàng)口處有感染，或感染雖已愈合但不足半年者,。2. 仍有顱內(nèi)壓增高者,。3. 開放性顱腦損傷清創(chuàng)不徹底，仍有異物存留者,。4. 嚴(yán)重神經(jīng),、精神障礙者。七,、顱骨修補(bǔ)的時(shí)間：一般認(rèn)為修補(bǔ)時(shí)間為第一次手術(shù)后3個(gè)月到半年時(shí)間再進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)比較合適,，有感染者應(yīng)延長至半年以上。顱骨修補(bǔ)手術(shù)在神經(jīng)外科領(lǐng)域內(nèi)不是難度很大的手術(shù)（因不需動(dòng)及大腦）,，危險(xiǎn)系數(shù)也不是很高,，但具體到每一位病人來說,，是否適宜進(jìn)行該類手術(shù),，還是應(yīng)根據(jù)患者的具體情況來確定：（1）如果顱骨凹陷的部位僅在3厘米,，部位在顳部有顳肌的保護(hù),，又是老年人,，運(yùn)動(dòng)量小,，受再次創(chuàng)傷的可能性小,，再則手術(shù)總是存在一定的風(fēng)險(xiǎn),，因此不一定要再作顱骨修補(bǔ)手術(shù),。（2）兒童5歲以下頭圍增長較快,，故5歲以下不主張做顱骨修補(bǔ)，5～10歲頭圍增長已較緩慢,，可以修補(bǔ),，但應(yīng)留有余地，顱骨替代材料一般應(yīng)超過骨緣0.5cm,。10歲以后頭圍不再增大,，因此最好將這類手術(shù)放在10歲以后。此外,，應(yīng)考慮到兒童膜化骨能力較強(qiáng),，部分患兒可因新骨形成而不需二次手術(shù)。現(xiàn)在有許多學(xué)者主張根據(jù)病人的全身情況,，顱腦損傷的程度,，顱內(nèi)壓變化以及是否采用骨瓣自體皮下埋藏等因素綜合考慮，盡早修補(bǔ),，以減少或消除因長時(shí)間顱骨缺損所產(chǎn)生的一系列癥狀,。八,、手術(shù)方法：采取全身麻醉，手術(shù)沿原切口入路切開頭皮,，前額或眉弓處顱骨缺損時(shí)一般采用雙側(cè)發(fā)際內(nèi)額部冠狀切口,，分離顳肌與硬腦膜間隙，小心剝離避免切開硬膜層,，以免造成腦脊液漏,，翻起皮肌瓣，暴露缺損區(qū)骨緣,，取已塑形好的顱骨修復(fù)體,，根據(jù)術(shù)中實(shí)際情況適當(dāng)裁剪邊緣，而對其曲度不再進(jìn)行手工敲制,，嘗試貼合骨窗,，達(dá)到與骨緣緊密貼合,，然后用鈦釘固定缺損邊緣,，根據(jù)缺損大小使用6～20枚鈦釘固定，皮瓣下置一引流管,。手術(shù)時(shí)間1.2～2h(平均1.6h),。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染治療，24h后拔除引流管,，術(shù)后7～9d拆線,。 九、顳肌組織重建的意義：顱骨缺損重建術(shù)中,組織重建尤為重要,特別要注意重建生理的組織結(jié)構(gòu),。采用間斷縫合顳肌筋膜和肌肉緣于鈦網(wǎng)外面的方法處理,可防止術(shù)后患者咀嚼無力,、疼痛和外觀變形等并發(fā)癥,并有利于術(shù)后盡快的生理修復(fù),使患者盡早正常生活。 顳肌組織重建組:將鈦網(wǎng)塑型,固定,將顳肌筋膜和肌肉呈扇形貼緊鈦網(wǎng)表面,間斷縫合顳肌筋膜和肌肉緣于鈦網(wǎng)表面;普通術(shù)式修復(fù)法:采用翻轉(zhuǎn)皮瓣,即顳肌筋膜外的皮瓣,顯露出骨缺損區(qū),覆蓋鈦網(wǎng),直接把顳部肌肉全部蓋在鈦網(wǎng)下,。結(jié)果:86例患者隨訪時(shí)間為1個(gè)月～6年,。① 顳肌組織構(gòu)建患者術(shù)后咀嚼有力、頭面部疼痛輕,、顳部肌肉萎縮不明顯,、外觀無或較輕皮膚凹陷。普通術(shù)式修復(fù)的患者出現(xiàn)臨床癥狀,可能因?yàn)榫植库伨W(wǎng)壓迫顳肌層,致咀嚼時(shí)疼痛,、無力,。② 普通術(shù)式修復(fù)法出現(xiàn)鈦網(wǎng)松動(dòng)3例,經(jīng)局部加壓包扎固定1個(gè)月后好轉(zhuǎn);兩組2例硬膜外血腫自行吸收;3例術(shù)后癲癇,治療后得到良好控制。 十,、三維成像無模多點(diǎn)成形鈦網(wǎng)與手工塑形比較：術(shù)前塑形質(zhì)量明顯提高,，手術(shù)時(shí)間縮短1.5～2h1.手術(shù)時(shí)間短、風(fēng)險(xiǎn)較小,。對于合并顱面復(fù)雜骨折的患者尤具優(yōu)勢,。手術(shù)過程很簡單：暴露缺損部位,、置入修補(bǔ)體并固定和縫合傷口。對于普通的顱骨缺損患者,，手術(shù)需要30～90分鐘,，住院時(shí)間為10天左右。對于缺損面積較大的患者,，時(shí)間會(huì)稍有延長,。2.術(shù)后修復(fù)形態(tài)比較完美。運(yùn)用計(jì)算機(jī)進(jìn)行個(gè)性化修復(fù)體設(shè)計(jì),，可以使修補(bǔ)體的曲率,、邊緣形態(tài)與顱骨達(dá)到完美貼合，能為患者提供比較完美的修復(fù)形態(tài),。3.牢度可靠,，足以為腦組織提供可靠的支持和保護(hù)。 十一,、顱骨成形術(shù)個(gè)性化設(shè)計(jì)在應(yīng)用中需要注意的幾個(gè)問題：1,、頭顱CT掃描以1-2mm一層為宜，這樣獲得的邊緣參數(shù)較多,，最終設(shè)計(jì)的修復(fù)體更能與缺損區(qū)吻合,；2、對有異常的骨質(zhì)增生組織應(yīng)制造出模型,，并標(biāo)記出高出顱骨表面的增生骨組織,，在手術(shù)中有針對性地去除；3,、在固定鈦板時(shí)最好采用基礎(chǔ)三點(diǎn)固定法固定,。即在缺損區(qū)頂部為一點(diǎn)，在顳下前后方各一點(diǎn)固定,，這樣固定最為牢固,，最終固定依靠顳肌與皮瓣下方透過鈦板上的孔洞形成的肌柱與瘢痕組織。644219590(644219590) 2013-03-27 20:00:46顱骨修補(bǔ)概述 何謂人工顱骨 在腦外科中經(jīng)常見到由于創(chuàng)傷或腫瘤切除的原因造成顱骨部分缺失,，顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)是神經(jīng)外科的常見手術(shù),。常見的修補(bǔ)方法有兩種：（1） 嵌入式,如:硅膠、本人顱骨（包括各種珍藏方法）原位置入等,。（2） 覆蓋式,，如：各種鈦板、好顱比等,。（見下圖）自體顱骨,、硅橡膠采用嵌入法，好顱比,、金屬板采用覆蓋法修補(bǔ),，與骨窗相應(yīng)部位鉆孔用絲線固定,。鈦網(wǎng)修補(bǔ)是根據(jù)缺損部位，將鈦網(wǎng)塑形并修剪適中后覆蓋在缺損區(qū),，鈦釘固定,。 鈦網(wǎng)數(shù)字化成形是將術(shù)前經(jīng)顱骨CT三維重建好的鈦網(wǎng)直接覆蓋在缺損區(qū)，鈦釘固定即可,，不必再行術(shù)中修剪塑形,。顱骨修補(bǔ)的材料有哪些 理想的顱骨修補(bǔ)材料應(yīng)有足夠的強(qiáng)度、質(zhì)量輕,、可透過射線,、無磁性、易消毒,、不導(dǎo)熱,、易于固定、價(jià)格便宜及可誘導(dǎo)骨形成生長,。目前還沒有一種材料達(dá)到這些標(biāo)準(zhǔn),，故應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況、經(jīng)濟(jì),、修補(bǔ)部位考慮選用,。臨床上曾使用硅膠,、本人顱骨（包括各種珍藏方法）原位置入,、各種鈦板、好顱比等材料進(jìn)行顱骨修補(bǔ),。這幾種材料分別進(jìn)行介紹:（1）硅膠價(jià)格便宜,，易于塑形。因?yàn)橐桌匣?、?qiáng)度小,、形狀固定、易形成皮下積液,、手術(shù)操作復(fù)雜等,，尤其是材料過厚使修補(bǔ)后外觀欠佳，患者難以接受,。（2）好顱比為聚丙烯聚脂高分子材料,，低密度、不吸水,、通透性好,、不導(dǎo)熱、可透X線,，但形狀固定,，某些部位外形修復(fù)不滿意,，易松動(dòng)移位，因個(gè)體差異可出現(xiàn)排斥反應(yīng),。(3)自體顱骨雖并發(fā)癥少,，組織相容性好，費(fèi)用合理,，但不論體外還是體內(nèi)保存的自體顱骨瓣都存在著顱骨吸收變小,，甚至無菌骨壞死而出現(xiàn)松動(dòng)、不穩(wěn)的缺點(diǎn),。另外,，不易保存、容易感染是另一缺點(diǎn),，且需多次手術(shù)而增加病人的痛苦,。(4)鈦網(wǎng)是目前修補(bǔ)顱骨中最多的一種材料，相對安全,、質(zhì)量輕,、強(qiáng)度高、易固定,、塑形滿意,，術(shù)后不妨礙MRI、X線,、腦電圖檢查,，并發(fā)癥少,本組只占13.46%。但價(jià)格偏高是其缺點(diǎn),，術(shù)中需邊塑形邊裁剪,，某些特殊部位塑形欠滿意，使術(shù)后出現(xiàn)局部變形,，刺激頭皮引起疼痛等,。鈦網(wǎng)數(shù)字化成形是近兩年開展的新型修補(bǔ)術(shù)，使顱骨塑形有了科學(xué)而又客觀的依據(jù)（CT三維成像）,，達(dá)到造型個(gè)性化,，符合顱骨缺損部生理曲度，固定牢靠,，美觀大方,，對稱性。運(yùn)用三維技術(shù)建立顱骨的數(shù)字化模型,，按模型運(yùn)用電子束熔合（EMB）等技術(shù)制造顱骨修補(bǔ)鈦網(wǎng),。 數(shù)字化成型是如何進(jìn)行顱骨修補(bǔ) 采用數(shù)字制造技術(shù)制備顱骨修復(fù)體，首先對患者的缺損顱骨進(jìn)行三維CT掃描,，完成CT數(shù)據(jù)的三維重建,，然后進(jìn)行患者顱骨缺損修復(fù)體的數(shù)字設(shè)計(jì),，完成修復(fù)體虛擬裝配校驗(yàn)，然后根據(jù)模型的缺損區(qū)域的數(shù)據(jù)（包括缺損區(qū)的形狀,、曲度等）設(shè)計(jì)出塑形計(jì)劃,，而后根據(jù)計(jì)算機(jī)三維重建擬合的顱骨修復(fù)體數(shù)據(jù)傳輸至數(shù)字化成形設(shè)備，只要將醫(yī)用的鈦網(wǎng)板放入其中,，即可制造出符合病人形狀特征的鈦網(wǎng)修復(fù)體,。下面是各種各樣的修復(fù)體模型： 定制型顱骨修補(bǔ)是如何進(jìn)行的 a.修補(bǔ)手術(shù)前，前額輪廓看出顱骨有較大面積的缺損,。b. 運(yùn)用三維技術(shù)重建數(shù)字化顱骨缺損模型,。c.數(shù)字化顱骨缺損模型可見缺損部位在右、左側(cè)眼眶上緣,。d.運(yùn)用特定的軟件可以制作出缺損部分的模型（正面觀和側(cè)面觀）,。e. 根據(jù)數(shù)字化模型制作出實(shí)物模型（見下圖），按照實(shí)物模型對顱骨修復(fù)體進(jìn)行加工制作,?；蛘邔⒏鶕?jù)模型的缺損區(qū)域的數(shù)據(jù)（包括缺損區(qū)的形狀、曲度等）設(shè)計(jì)出塑形計(jì)劃,，而后根據(jù)計(jì)算機(jī)三維重建擬合的顱骨修復(fù)體數(shù)據(jù)傳輸至數(shù)字化成形設(shè)備,，成形設(shè)備根據(jù)塑形計(jì)劃制備出符合患者特征的顱骨修復(fù)體。