戴維·奇拉古（Kiragu）等    美國北卡羅來納州威爾遜市威爾遜醫(yī)療集團(tuán)

臨床問題總結(jié)

尿路惡性腫瘤（主要是腎細(xì)胞癌和膀胱腺癌）常見,。在美國,，膀胱癌是第五大最常見的癌癥,，占新發(fā)病例的4.5%。危險(xiǎn)因素包括年齡的增加,、白人人種以及吸煙史,。盡管大部分血尿病例與惡性腫瘤無關(guān)，但血尿是90%膀胱癌病例的臨床表現(xiàn),。一項(xiàng)回顧性研究顯示,，10%表現(xiàn)為肉眼血尿的患者和3%表現(xiàn)為鏡下血尿的患者，被發(fā)現(xiàn)有尿路腫瘤,。

指南來源的特征

該指南由AUA教育和研究公司的無癥狀鏡下血尿指南專家組制定（表）,，AUA教育和研究公司創(chuàng)立于2009年,，旨在為最佳臨床實(shí)踐制定基于證據(jù)或共識的推薦意見。專家組的主席由AUA挑選。專家組成員由主席委任,，包括泌尿科醫(yī)師以及該領(lǐng)域內(nèi)的其他臨床醫(yī)師和專家。專家組由AUA資助,，但成員不從他們的工作中獲取薪資。專家組成員在完成利益沖突披露（在發(fā)表指南的結(jié)尾可見）后參與指南的制定,。

證據(jù)庫

采用MEDLINE（數(shù)據(jù)庫）進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，檢出發(fā)表于1980年7月與2011年11月期間的相關(guān)英語文章,。通過（文獻(xiàn)）復(fù)習(xí)共獲取192篇文章,，并將此作為指南的框架。采用科克倫（Cochrane）偏倚風(fēng)險(xiǎn)工具來評估隨機(jī)研究,、對照臨床試驗(yàn)或比較性觀察研究的質(zhì)量,。除了診斷準(zhǔn)確性研究外，未對單一隊(duì)列觀察性研究的質(zhì)量進(jìn)行評估,。

獲益和害處

評估AMH的益處在于對尿路惡性腫瘤的早期診斷,，而且推測可以改善患者的轉(zhuǎn)歸。對證據(jù)的評價(jià)結(jié)果顯示,，4.0%的AMH評估得出了1例惡性腫瘤的診斷,。在AMH全面檢查中所作出的其他診斷包括腎結(jié)石和良性前列腺增生。

與泌尿?qū)W全面檢查相關(guān)的潛在害處包括放射暴露,、對比劑變態(tài)反應(yīng)以及對比劑腎病,。專家組對涉及261657例患者、報(bào)告了對比劑變態(tài)反應(yīng)轉(zhuǎn)歸的18項(xiàng)研究進(jìn)行了評價(jià),。在這些研究中,，死亡和發(fā)生嚴(yán)重對比劑反應(yīng)的患者數(shù)分別低至2例和38例。輕中度對比劑反應(yīng)的患病率在各研究中各不相同,，從0到50.8%不等,。多數(shù)研究使用的是老式的對比劑。（上述資料）未展現(xiàn)有關(guān)對比劑誘導(dǎo)的腎病的數(shù)據(jù),。

鑒于這些證據(jù),，專家組斷定，檢出危及生命的尿路惡性腫瘤,，或檢出能夠從干預(yù)中獲益的其他病況的益處,，大于泌尿?qū)W檢查相關(guān)的負(fù)擔(dān)與危險(xiǎn)。

討論

無癥狀鏡下血尿是一種常見的臨床發(fā)現(xiàn),，報(bào)告的患病率為13%～20%,。指南作者所進(jìn)行的薈萃分析確定了以下尿路惡性腫瘤的發(fā)病率：在篩查研究中為2.6%；在報(bào)告初次AMH全面檢查的研究中為4.0%,；在初次AMH全面檢查為陰性后被轉(zhuǎn)診接受其他檢查患者的研究中為2.8%,。AUA指南建議，將放射學(xué)成像和膀胱鏡檢查作為評價(jià)的首選,。CT尿路造影被推薦作為成像模式的首選,，這是鑒于該技術(shù)檢出腎實(shí)質(zhì)性和上尿路病變優(yōu)越的敏感性和特異性。在全面檢查后為陰性結(jié)果的AMH患者中,，不足1%的患者在14年的隨訪期間發(fā)生嚴(yán)重疾病,，這一發(fā)現(xiàn)強(qiáng)調(diào)了高的診斷確定性,。

對于所有年齡>35歲的患者或有尿路惡性腫瘤危險(xiǎn)因素的患者，指南推薦進(jìn)行膀胱鏡檢查,。經(jīng)指南委員會評價(jià)研究的匯總數(shù)據(jù)提示,，超過90%的癌癥診斷發(fā)生在年齡≥35歲的患者中。

指南專家組發(fā)現(xiàn),，在血尿的評估中,，尿液細(xì)胞學(xué)檢查是一項(xiàng)不可靠的檢測技術(shù)（敏感性為0%～100%）。尿液細(xì)胞學(xué)檢查的特異性為62.5%～100%,，在所評價(jià)的22項(xiàng)研究中,，有18項(xiàng)報(bào)告的特異性>90%，因而不太可能出現(xiàn)假陽性結(jié)果,。專家組推薦,，對于有危險(xiǎn)因素，或盡管一次全面檢查為陰性但仍持續(xù)存在血尿的患者,，應(yīng)使用細(xì)胞學(xué)檢查,。

此外，在服用抗凝藥的患者中,，肉眼血尿與24%病例中新診斷的尿路惡性腫瘤相關(guān),。阿司匹林組與華法林組的發(fā)生率相似。此外,，在抗血小板或抗凝治療情況下的肉眼血尿,，與較早期的尿路癌癥診斷有關(guān)。因此,，指南專家組建議,，無論抗凝狀態(tài)如何，均要對AMH進(jìn)行檢查,。

2009年,，加拿大泌尿外科學(xué)會（CUA）發(fā)布了AMH指南,。重要的不同包括,，在無其他危險(xiǎn)因素的患者中評估AMH時(shí)，推薦常規(guī)膀胱鏡檢查是從40歲開始（CUA）,，而不是從35歲開始（AUA）,。CUA還推薦，將尿液細(xì)胞學(xué)檢查用于AMH的初始評估,，而AUA則不推薦這種做法,。對于上尿路的評估，CUA推薦將超聲作為初始的成像模式,，而AUA推薦在無禁忌證時(shí)進(jìn)行CT尿路造影,。

未來需要研究或正在進(jìn)行研究的領(lǐng)域

無癥狀鏡下血尿是一個(gè)相對常見的問題,，人們普遍認(rèn)可AUA指南推薦的評估（方法）是適當(dāng)?shù)模词古c其他策略相比,，無試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持該方法在臨床轉(zhuǎn)歸方面具有優(yōu)越性,。指南專家組認(rèn)識到可用數(shù)據(jù)的不足之處，并提出了開發(fā)更好數(shù)據(jù)的策略,。未來的研究應(yīng)進(jìn)行血清或尿液標(biāo)志物的研發(fā),，這將有助于幫助危險(xiǎn)分層，并且有可能降低與泌尿?qū)W評估有關(guān)的危險(xiǎn)和費(fèi)用,。

相關(guān)的指南：

加拿大泌尿外科學(xué)會關(guān)于成人無癥狀鏡下血尿管理的指南

[JAMA 2015 ,，Vol 314（17）： 1865-1866] （吳峰 譯）

詳見《中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》2016年1月28日E1-2版