作者：草心

咳嗽與咳痰是臨床呼吸系統(tǒng)最常見(jiàn)的癥狀,。事物的兩面性在咳嗽這個(gè)癥狀上得到了充分的體現(xiàn),。

首先，咳嗽是機(jī)體的一種反射性防御動(dòng)作,，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,，從這個(gè)角度來(lái)看，咳嗽是對(duì)人體有利的,。但是也有不利的一面,，如可使呼吸道內(nèi)感染擴(kuò)散，劇烈的咳嗽可導(dǎo)致呼吸道出血,，甚至誘發(fā)自發(fā)性氣胸等,。如果頻繁的咳嗽影響工作和休息，就是病理狀態(tài)了,。

在臨床上,，咳嗽是內(nèi)科疾?。ㄕ?qǐng)注意：不僅是呼吸系統(tǒng)疾病）最常見(jiàn)的癥狀,，病因繁多且牽涉面廣,。

痰，是氣管,、支氣管的分泌物或肺泡內(nèi)的滲出液（不包括口,、鼻、咽喉的黏液）,。借助咳嗽將其排出稱(chēng)為咳痰,。痰的量、顏色,、氣味,、性狀，不僅反映病情的輕重與變化,，還是重要的診斷依據(jù),，因此，需仔細(xì)詢(xún)問(wèn),。 

咳嗽是由于延髓咳嗽中樞受刺激引起的,。來(lái)自耳、鼻,、咽,、喉、支氣管,、胸膜等感受區(qū)的刺激傳入延髓的咳嗽中樞,，這個(gè)中心再將沖動(dòng)傳向喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)和脊髓神經(jīng)這些運(yùn)動(dòng)神經(jīng),，分別引起咽肌,、膈肌和其他呼吸肌的運(yùn)動(dòng)，咳嗽這個(gè)動(dòng)作就完成了,。表現(xiàn)為深吸氣后，聲門(mén)關(guān)閉,，繼以突然劇烈的呼氣,，沖出狹窄的聲門(mén)裂隙產(chǎn)生咳嗽動(dòng)作和發(fā)出聲音。

咳痰沒(méi)有這種兩面性,，就是一種病態(tài)現(xiàn)象,。當(dāng)呼吸道發(fā)生炎癥時(shí)，黏膜充血,、水腫,，黏液分泌增多,，毛細(xì)血管壁通透性增加，漿液滲出,。此時(shí)含紅細(xì)胞,、白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞,、纖維蛋白等的滲出物與黏液,、吸入的塵埃和某些組織破壞物等混合而成痰，隨咳嗽動(dòng)作排出,。在呼吸道感染和肺寄生蟲(chóng)病時(shí),，痰中可查到病原體。另外,，在肺淤血和肺水腫時(shí),，肺泡和小支氣管內(nèi)有不同程度的漿液滲出，也可引起咳痰,。

1.咳嗽的分類(lèi)

按持續(xù)時(shí)間,，咳嗽可分為3類(lèi)：急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽,。持續(xù)時(shí)間小于3周的為急性咳嗽,，3-8周為亞急性咳嗽，超過(guò)8周則為慢性咳嗽了,。急性咳嗽的病因相對(duì)簡(jiǎn)單,，普通感冒、急性氣管-支氣管炎是最常見(jiàn)的疾病,。而慢性咳嗽的病因較多,，如大量吸煙和職業(yè)性接觸粉塵、化工物質(zhì)是導(dǎo)致慢性咳嗽的重要原因,；有胃病史的患者如果咳嗽,，有可能是胃食管反流性咳嗽；有心血管疾病史的人要注意慢性心功能不全等引起的咳嗽,；高血壓患者服用卡托普利等血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,，也是慢性咳嗽的常見(jiàn)原因。臨床上把X線(xiàn)胸片無(wú)明顯異常,，僅以咳嗽為主要或唯一癥狀的不明原因慢性咳嗽簡(jiǎn)稱(chēng)為慢性咳嗽,。

按性質(zhì)，咳嗽還可分為干咳和濕咳,。

2.咳嗽的病因

作為藥店專(zhuān)業(yè)服務(wù)人員,，一定要明確：可以造成咳嗽的原因很多，如果一聽(tīng)到顧客主訴“咳嗽”，就立刻推薦止咳,、祛痰藥物,，有可能會(huì)延誤病情，并因無(wú)效的推薦失去顧客信任,。因此,，應(yīng)對(duì)持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀,、所患有的疾病等進(jìn)行詢(xún)問(wèn),，必要時(shí)，應(yīng)提醒顧客去醫(yī)院就醫(yī),，并接受影像學(xué),、肺功能等檢查。具體說(shuō)來(lái),，能引起咳嗽的疾病主要包括：

（1）呼吸系統(tǒng)疾病

呼吸道感染是引起咳嗽,、咳痰的最常見(jiàn)原因，這一點(diǎn),，藥店人都知道,。當(dāng)鼻咽部至小支氣管的整個(gè)呼吸道粘膜受刺激時(shí)，均可引起咳嗽,。刺激效應(yīng)以喉部杓狀間隙和氣管分叉部黏膜最敏感,。當(dāng)肺泡內(nèi)有分泌物、滲出物,、漏出物進(jìn)入小支氣管即可引起咳嗽,，或某些化學(xué)刺激物刺激分布于肺的C纖維末梢亦可引起咳嗽。如咽喉炎,、喉結(jié)核,、喉癌等可引起干咳，氣管-支氣管炎,、支氣管擴(kuò)張,、支氣管哮喘、支氣管內(nèi)膜結(jié)核及各種物理（包括異物）,、化學(xué),、過(guò)敏因素對(duì)氣管、支氣管的刺激以及肺部細(xì)菌,、結(jié)核病,、真菌、病毒,、支原體或寄生蟲(chóng)感染以及肺部腫瘤均可引起咳嗽和（或）咳痰。

（2）胸膜疾病

如各種原因所致的胸膜炎,、胸膜間皮瘤,、自發(fā)性氣胸或胸腔穿刺等,，均可引起咳嗽。

（3）心血管疾病

二尖瓣狹窄或其他原因所致左心衰竭引起肺淤血或肺水腫時(shí),，因肺泡及支氣管內(nèi)有漿液性或血性滲出物,，可引起咳嗽。另外,，右心或體循環(huán)靜脈栓子脫落造成肺栓塞時(shí)也可引起咳嗽,。

（4）中樞神經(jīng)因素

大腦皮質(zhì)可直接影響咳嗽，如隨意性咳嗽的發(fā)生,。反之,，大腦皮質(zhì)在一定程度上亦可抑制咳嗽反射。腦炎,、腦膜炎時(shí)也可出現(xiàn)咳嗽,。

（5）其他因素所致慢性咳嗽

如服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑后咳嗽、胃食管反流病所致咳嗽和習(xí)慣性及心理性咳嗽等,。

3.對(duì)咳嗽進(jìn)行病因判斷

疾病的發(fā)生與性別,、年齡有一定的關(guān)系。對(duì)于咳嗽的顧客,，可先由年齡,、性別特征考慮，再通過(guò)對(duì)咳嗽的其他特點(diǎn)和伴隨癥狀進(jìn)行判斷,。 

兒童

兒童嗆咳，主要原因是異物吸入或支氣管淋巴結(jié)腫大,。如果兒童在吸入異物后,，引起劇烈陣咳，可能是喉,、氣管異物,，應(yīng)立即送醫(yī)院搶救。

兒童咳嗽,，伴呼吸困難合并發(fā)熱,，或呼吸困難合并啰音，可能是肺炎,，應(yīng)去醫(yī)院診治,。

兒童咳嗽伴喘息及哮鳴音，有反復(fù)發(fā)作史,，可能是支氣管哮喘,，應(yīng)立即去醫(yī)院診治。

兒童咳嗽伴喘息及哮鳴音，但無(wú)反復(fù)發(fā)作史,，可能是支氣管炎,，不甚嚴(yán)重的，可由藥店提供專(zhuān)業(yè)服務(wù),。

兒童陣發(fā)性痙攣性咳嗽,，每日數(shù)次至數(shù)十次，每次連續(xù)短促咳嗽10余聲,，口唇青紫,，咳畢，接著一聲深長(zhǎng)吸氣,，發(fā)出“雞鳴樣”哮吼吸氣聲,，可能是百日咳，應(yīng)去醫(yī)院確診后再行治療,。

成年人

青壯年人如果長(zhǎng)期咳嗽,，首先須考慮的是肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張,。

40歲以上男性,，長(zhǎng)期大量吸煙，如果出現(xiàn)刺激性咳嗽,、不規(guī)則血痰,、頑固性胸痛或進(jìn)行性加重的呼吸困難，可能是支氣管肺癌,；如為長(zhǎng)期咳嗽,，須考慮慢性支氣管炎、肺氣腫,、支氣管肺癌,，，應(yīng)去醫(yī)院檢查確診,。

中老年男性,，咳嗽伴漸進(jìn)性聲音嘶啞，可能是喉癌,，應(yīng)去醫(yī)院檢查確診,。

青年女性患者，如果長(zhǎng)期咳嗽,，則須注意支氣管結(jié)核和支氣管腺瘤等,。 

（1）咳嗽的性質(zhì)

干咳或刺激性咳嗽常見(jiàn)于急性或慢性咽喉炎、喉癌,、急性支氣管炎初期,、氣管受壓,、支氣管異物,、支氣管腫瘤、胸膜疾病,、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓以及二尖瓣狹窄等,。

刺激性干咳，常因咽部燥癢感而以干咳廓清咽部,，講話(huà)時(shí)更明顯,，每于飲水后緩解?？赡苁锹匝恃?。

伴有咳痰的濕性咳嗽，常見(jiàn)于慢性支氣管炎,、支氣管擴(kuò)張,、肺炎、肺膿腫,、空洞型肺結(jié)核等,。

（2）咳嗽的程度和音色

咳嗽程度是重是輕，是單聲還是連續(xù)性咳,，或發(fā)作性劇咳,，是否嗅到各種不同異味時(shí)咳嗽加劇，對(duì)咳嗽原因的鑒別有重要意義,。如：

①單聲咳常出現(xiàn)在干性胸膜炎,、大葉性肺炎。

②伴聲音嘶啞的咳嗽,，多見(jiàn)于聲帶炎癥,、喉炎、喉結(jié)核,、喉癌等,。

③咳嗽無(wú)力或聲音低微，見(jiàn)于嚴(yán)重肺氣腫,、聲帶麻痹及極度衰弱者,。

雞鳴樣咳嗽，表現(xiàn)為連續(xù)陣發(fā)性劇咳伴有高調(diào)吸氣回聲,，多見(jiàn)于百日咳,、會(huì)厭部或喉部疾患或氣管受壓,。

④金屬音咳嗽，常因縱膈腫瘤,、主動(dòng)脈瘤或支氣管癌直接壓迫氣管所致,。

陣發(fā)性干咳，咳嗽帶金屬音質(zhì),，晨起體位改變時(shí)咳嗽加劇,，有吸氣性蟬鳴音，可能是主動(dòng)脈瘤,、縱隔腫瘤,、甲狀腺腫大，應(yīng)去醫(yī)院診治,。

⑤發(fā)作性咳嗽或嗅到不同異味時(shí)咳嗽加劇多見(jiàn)于支氣管哮喘患者,。

⑥慢性干咳（3個(gè)月以上），需注意有無(wú)后鼻部分泌物滴流,、變異性哮喘,、慢性支氣管炎和胃食管反流的存在及是否服用降壓藥物所致。

（3）咳嗽的時(shí)間與規(guī)律

詢(xún)問(wèn)咳嗽的持續(xù)時(shí)間可以判斷急性,、亞急性或慢性咳嗽,，縮小判斷范圍。如：

突發(fā)性咳嗽常由于吸入刺激性氣體或異物,、淋巴結(jié)或腫瘤壓迫氣管或支氣管分叉處所引起,。

運(yùn)動(dòng)后咳嗽常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)性哮喘。

發(fā)作性咳嗽,，可見(jiàn)于百日咳,、支氣管內(nèi)膜結(jié)核以及以咳嗽為主要癥狀的支氣管哮喘（變異性哮喘）等。

長(zhǎng)期慢性咳嗽常見(jiàn)于慢性支氣管炎,、支氣管擴(kuò)張,、肺膿腫及肺結(jié)核。

夜間咳嗽多見(jiàn)于咳嗽變異性哮喘和心臟疾病,。

慢性和復(fù)發(fā)性咳嗽,、咳痰，每年至少持續(xù)發(fā)病3個(gè)月,，并連續(xù)2年或2年以上,，可能是慢性支氣管炎。

（4）痰的性質(zhì)和量

從痰的性質(zhì),，可將痰分為黏液性痰,、漿液性痰、膿性痰和血性痰等,。黏液性痰多見(jiàn)于支氣管炎,、支氣管哮喘及大葉性肺炎的初期,，也可見(jiàn)于慢性支氣管炎、肺結(jié)核等（慢性支氣管炎?？劝咨骋禾?，以冬、春季咳嗽為主）,。漿液性痰見(jiàn)于肺水腫,。膿性痰見(jiàn)于化膿性細(xì)菌性下呼吸道感染。血性痰是因呼吸道黏膜受侵害,、損害毛細(xì)血管或血液滲入肺泡所致,。

高熱、寒戰(zhàn),、頭痛、乏力,、全身肌痛,，常有腹痛、嘔吐,、腹瀉,；咳嗽、胸痛,，咳少量黏液痰或伴血性痰,，無(wú)膿痰，可能是軍團(tuán)菌肺炎,，應(yīng)去醫(yī)院診治,。

健康人很少有痰，急性呼吸道炎癥時(shí)痰量較少,，痰量增多常見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張,、肺膿腫和支氣管胸膜瘺，且排痰與體位有關(guān),，痰量多時(shí)靜置后可出現(xiàn)分層現(xiàn)象：上層為泡沫,，中層為漿液或漿液膿性，下層為壞死物質(zhì),。

如咳黃色,、褐色或綠色黏液膿性痰，慢性咳嗽,，大量膿痰（每日痰量可多達(dá)100~400ml,，靜置后分三層，從上到下分別為泡沫,、黏液,、壞死組織及膿性物,；反復(fù)咯血，反復(fù)感染,，可能是支氣管擴(kuò)張,。

痰稀薄而多泡沫，反復(fù)發(fā)生發(fā)作性,、呼氣性呼吸困難和喘鳴音,，伴胸悶、煩躁不安,，使用平喘藥可以緩解,，可能是支氣管哮喘。

經(jīng)?？人?，咳嗽初起為干咳或少量粘液性痰，隨病情加重咳嗽也加重,，痰量增多,，為黏液膿性，偶見(jiàn)痰中帶血,，胸骨后有灼痛,，或鈍痛，或緊悶感,，可能是急性氣管-支氣管炎,。

起病急，有全身中毒癥狀（畏寒,、高熱,、精神不振、食欲差）,，突然咳出大量膿臭痰,，可能是肺膿腫。

惡臭痰提示有厭氧菌感染,。

鐵銹色痰為典型肺炎球菌肺炎的特征,；黃綠色或翠綠色痰，提示銅綠假單胞菌感染,；痰白黏稠且牽拉成絲難以咳出,，提示有真菌感染；大量稀薄漿液性痰中含粉皮樣物,，提示棘球蚴?。òx(chóng)?。环奂t色泡沫痰是肺水腫的特征,；咳棕紅色膠凍樣粘痰,，可能是克雷伯桿菌肺炎,；痰內(nèi)血和膿均勻混合,，呈紅褐色或巧克力色，起病緩慢,，長(zhǎng)期發(fā)熱，肝臟腫大和局限性壓痛,，或右下胸腋中線(xiàn)區(qū)有壓痛,，可能是肺阿米巴病。

在肺吸蟲(chóng)疫區(qū)或有疫水接觸史,，或有生食或半生食溪蟹及生飲溪水史,；早期有腹瀉,、腹痛,，繼有胸痛,，咳爛桃樣或果醬樣或鐵銹色痰，或有游走性皮下結(jié)節(jié),、包塊,，伴發(fā)熱、氣促,、稀便或膿血便,、肝脾腫大,，可能是急性肺吸蟲(chóng)病，應(yīng)去醫(yī)院診治,。

咳痰,，也不是呼吸系統(tǒng)疾病的專(zhuān)利，風(fēng)濕病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白血病、多發(fā)性結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎等疾病引起的肺浸潤(rùn)均可導(dǎo)致咳痰。

日咳數(shù)百至上千毫升漿液泡沫痰還需考慮肺泡癌的可能。

根據(jù)痰液的性質(zhì)和量，可判斷病情的輕重,。黃色痰比白色痰重,；惡臭黃綠色痰比黃色痰重,。痰量愈多,、痰液愈粘稠,，則病情愈重,。痰量減少,、呼吸困難加重,，示病情危重,。

痰中帶血或咳血者應(yīng)考慮結(jié)核,、支氣管擴(kuò)張和肺癌的可能。

（5）咳嗽的伴隨癥狀

伴隨癥狀是鑒別診斷的重要依據(jù),。

①咳嗽伴發(fā)熱

多見(jiàn)于急性上,、下呼吸道感染、肺結(jié)核、膿胸,、胸膜炎等,。

近3個(gè)月中,，痰中帶血,，伴低熱、盜汗,、食欲下降,、消瘦等,，無(wú)大量膿痰,，可能是肺結(jié)核,，應(yīng)去醫(yī)院診治,。

咳嗽,，聲音嘶啞，伴低熱,、盜汗、食欲下降,、消瘦等,，可能是喉結(jié)核，應(yīng)去醫(yī)院診治,。

咽部干癢,、異物感,，咽痛、吞咽痛伴發(fā)熱,、頭痛,、食欲不振等,；重者咽痛劇烈，向耳部放射,，并有吞咽困難,，幼兒可因高熱致抽搐甚至驚厥?？赡苁羌毙匝恃?，應(yīng)去醫(yī)院診治。

急起畏寒發(fā)熱,，頭痛,，眼痛，肌肉酸痛,，乏力,，咽干痛，時(shí)有鼻塞,、流涕,、噴嚏、干咳等,，有時(shí)惡心,、腹瀉水樣便,，伴顏面紅,，結(jié)膜充血,。可能是流行性感冒,。

②咳嗽伴胸痛

常見(jiàn)于胸膜炎、肺炎,、支氣管肺癌、肺栓塞,、肺膿腫,、自發(fā)性氣胸。

咳嗽,，呼吸困難突然加劇突然加劇,，顯著的胸痛、紫紺,，呼吸音減弱或消失?？赡苁亲园l(fā)性氣胸,，應(yīng)立即送醫(yī)院搶救。

③咳嗽伴呼吸困難

見(jiàn)于喉水腫,、喉腫瘤,、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病,、重癥肺炎,、肺結(jié)核、大量胸腔積液,、氣胸、肺淤血,、肺水腫及氣管或支氣管異物,。

咳嗽，有反復(fù)發(fā)作的呼氣性呼吸困難和喘鳴音,，伴胸悶,、煩躁不安；使用平喘藥可以緩解,，可能是支氣管哮喘,，應(yīng)去醫(yī)院診治。

除有原發(fā)?。ㄈ缏灾夤苎?、哮喘等）癥狀體征外，伴逐漸加重的呼吸困難,、桶狀胸,、肋間隙增寬、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱,，可能是慢性阻塞性肺氣腫,。

氣促，不能平臥,，紫紺,，咳粉紅色泡沫樣痰,。可能是肺水腫,，應(yīng)立即去醫(yī)院診治,。

④咳嗽伴咯血

常見(jiàn)于肺結(jié)核（尤其是空洞型）、支氣管擴(kuò)張,、肺膿腫,、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄,、支氣管結(jié)石,、肺含鐵血黃素沉著癥等。

⑤咳嗽伴大量膿痰

常見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張,、肺膿腫,、肺囊腫合并感染和支氣管胸膜瘺。將痰收集靜置后出現(xiàn)明顯分層現(xiàn)象的多見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張和肺膿腫患者,。

⑥咳嗽伴有哮鳴音

多見(jiàn)于支氣管哮喘,、慢性喘息性支氣管炎、心源性哮喘,、彌漫性泛細(xì)支氣管炎,、氣管與支氣管異物等。當(dāng)支氣管肺癌引起氣管與支氣管不完全阻塞時(shí)可出現(xiàn)呈局限性分布的吸氣性哮鳴音,。

⑦咳嗽伴杵狀指（趾）

常見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張,、慢性肺膿腫、支氣管肺癌和膿胸等,。

⑧咳嗽伴嘔吐

常見(jiàn)于百日咳,、咽炎。

（參考資料：《咳嗽的診斷與治療指南》2009年版中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)哮喘學(xué)組）