譚先杰教授：郎大夫您好，《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》編輯部對(duì)您日前所作的學(xué)術(shù)報(bào)告《婦產(chǎn)科手術(shù)的小技法與大道理》很感興趣,，委托我進(jìn)行采訪,，首先感謝您接受采訪,。那么，我想請(qǐng)問(wèn),，在那次會(huì)議上,，其他講者講新觀念、新技術(shù),、新方法,，您為什么選擇這樣一個(gè)看起來(lái)不太“高大上”的題目呢？

郎景和院士：這堂課我曾經(jīng)給病房的醫(yī)生講過(guò),，最近在一次學(xué)術(shù)會(huì)議上也講過(guò),。的確，近年來(lái)婦產(chǎn)科出現(xiàn)了很多新的手術(shù)觀念,、手術(shù)技術(shù)和手術(shù)方法,，如保留神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)、盆底功能障礙的各種術(shù)式,、機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)等等,，但我認(rèn)為，對(duì)于年輕的婦產(chǎn)科醫(yī)生,，甚至是有一定年資的婦產(chǎn)科醫(yī)生而言,，掌握一些基本的手術(shù)技法是很重要的。當(dāng)然,，我這里所說(shuō)的基本技法不是切割,、分離、縫合,、打結(jié)等具體操作,，而是婦產(chǎn)科手術(shù)中應(yīng)該注意的幾個(gè)問(wèn)題或者觀念。這些內(nèi)容一般的教科書(shū)不會(huì)寫(xiě),，在會(huì)議上我講了二十多分鐘,，其實(shí)可以講一上午。似乎都是小技法,，其實(shí)也有大道理,。

譚先杰教授：說(shuō)到“小”技法,，很久以前您查房的時(shí)候講過(guò)盆腔膿腫切開(kāi)引流需要注意的幾個(gè)問(wèn)題，您能從這方面說(shuō)起嗎,？

郎景和院士：當(dāng)時(shí)講的確是盆腔膿腫的切開(kāi)引流,，但其實(shí)穿刺切開(kāi)引流還適合其他很多情況。發(fā)現(xiàn)盆腔的囊性腫物，到底是什么呢,？輸卵管卵巢膿腫,？子宮內(nèi)膜異位囊腫（巧克力囊腫）？或者包裹性積液,？通過(guò)穿刺可以診斷和鑒別診斷,，而切開(kāi)引流就是治療,。

我將這一過(guò)程稱之為穿刺,、切開(kāi)、引流三部曲（PCD）,。P是穿刺（puncture）,，C是切開(kāi)（cut），D是引流（drainage）,。穿刺是指引,，切開(kāi)是手段，引流是結(jié)果,，目的是消除炎癥或解除梗阻,。

如果要做盆腔膿腫切開(kāi)引流，首先需要定位,，考慮好從腹部穿刺好還是從陰道穿刺好,。如果膿腫位置低，從后穹窿可以摸到,，可從后穹窿穿刺,。定好位置后就要定點(diǎn)，然后是定向（方向）,。

穿刺：選擇最囊性,、最膨出的部位，可以觸診明確并以手指為標(biāo)志,，準(zhǔn)確地進(jìn)行,。以后穹窿穿刺為例，用粗針穿刺,，輕輕抽吸,，若無(wú)內(nèi)容，可以邊推邊吸,，一旦有內(nèi)容,，如膿、血,、巧克力樣液體,、清亮的液體、黃色的液體等，說(shuō)明穿刺成功,。然后用長(zhǎng)鉗夾持入針點(diǎn),，幫助保持位置不動(dòng)。

只有準(zhǔn)確的穿刺,，才能有準(zhǔn)確的切開(kāi),。穿刺不確定，切開(kāi)就不會(huì)準(zhǔn)確,，甚至誤入歧途,，導(dǎo)致?lián)p傷。緊接著是切開(kāi),，記住,，一定不要抽出穿刺針！

切開(kāi)：最好以小尖刀,，貼著穿刺針切進(jìn)去,。如果切進(jìn)去后繼續(xù)有液體流出，切開(kāi)就成功了,。不要抽出尖刀,，而以一把長(zhǎng)彎止血鉗順勢(shì)插入到囊腔里。從各個(gè)方向擴(kuò)大切口,，也可用手指伸入擴(kuò)大切口,。

引流：擴(kuò)大切口的目的就是引流，只有充分地暴露和擴(kuò)張,，才能達(dá)到充分引流的目的,。在有些情況下，還需要對(duì)切口周?chē)慕M織進(jìn)行修剪,，同樣是為了充分引流,。陰道斜隔、陰道橫隔,、陰道閉鎖,、處女膜閉鎖等的切開(kāi)引流也與此類(lèi)似。在手術(shù)處理陰道斜隔時(shí),，如果不遵循這一原則,，就不容易找到隔后腔，手術(shù)就會(huì)失敗甚至損傷周?chē)鞴?，小手術(shù)也會(huì)遭遇大麻煩,。

可以說(shuō)，穿刺,、切開(kāi),、引流是一個(gè)雖然不復(fù)雜，卻很細(xì)膩的手術(shù)，需要很耐心,、很用心地去做,。

譚先杰教授：您說(shuō)過(guò)瘺道和竇道的修補(bǔ)也很有講究，請(qǐng)您詳細(xì)談?wù)労脝幔?/span>

郎景和院士：什么是瘺,？什么是竇,？?jī)深^有開(kāi)口、兩頭都通者為瘺（fistula）,，如陰道直腸瘺,、膀胱陰道瘺、尿道陰道瘺,、子宮腹壁瘺等等,。一頭有開(kāi)口而另一頭為盲端者，為竇（sinus）,。

瘺的修補(bǔ)有8項(xiàng)原則。第一,，清楚暴露瘺道,。不要沒(méi)有找到瘺道就輕易縫合，否則會(huì)長(zhǎng)不上,。第二,，徹底切除瘢痕。不完全切除瘢痕組織露出新鮮組織,，愈合就很困難,。第三，認(rèn)真控制出血,。有出血就容易形成血腫,，瘺道修補(bǔ)就會(huì)失敗。第四,，審慎消滅死腔,。有死腔就容易出血和留存液體。第五,，嚴(yán)密層次縫合,。要按解剖層次分層縫合傷口，比如陰道直腸瘺,，把瘺周?chē)鸟：劢M織修剪掉并確切止血后,，先將直腸黏膜縫合好，再把陰道直腸間的組織縫合好,，然后再把陰道黏膜縫好,，有時(shí)中間還需要加固縫合一層。第六，積極預(yù)防感染,。第七,，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。第八,，合理排便管理,。后幾條也很重要，處理得好錦上添花,，處理不好前功盡棄,。

譚先杰教授：竇的定義與瘺有所不同，修補(bǔ)竇道時(shí)有什么特殊之處嗎,？

郎景和院士：竇道修補(bǔ)同樣要遵循這些原則,，但它有一些特殊之處。竇道的一頭是盲端,，稱為竇道的頂（或底）,。竇道修補(bǔ)時(shí)找到頂部很重要?？梢栽谑中g(shù)前用探針探查來(lái)判斷頂部位置,，或者將細(xì)的塑料軟管插入竇道里，注入造影劑后攝片（竇道造影）協(xié)助判斷,。然后是切除瘺道,。要把包括頂部在內(nèi)的竇道周?chē)膲乃澜M織或瘢痕組織完全切除?？梢栽诟]道內(nèi)注入藍(lán)色染料,，使竇道周?chē)牟唤】到M織藍(lán)染，切除所有被藍(lán)染的組織,，直到見(jiàn)到不被藍(lán)染的新鮮組織為止,。最后是密實(shí)縫合，同樣強(qiáng)調(diào)分層縫合,，消滅死腔,。當(dāng)然也要注意控制全身和局部炎癥。

其實(shí),，不只是瘺和竇,，傷口感染，包括腹部傷口感染,、會(huì)陰傷口感染,，處理原則類(lèi)似。小洞為竇,，大洞為腔,，感染傷口下面就是腔,；小脫為疝，如腹股溝疝,，大脫為垂,，如子宮脫垂；露出水面者為島,，潛入水下者為礁……

譚先杰教授：二十多年來(lái)我多次見(jiàn)過(guò)您上臺(tái)救急,，很多時(shí)候都是去幫忙止血，當(dāng)時(shí)的“肇事者”現(xiàn)在多已經(jīng)成為大教授,。到底怎樣才能有效止血呢,？

郎景和院士：止血的確非常重要，因?yàn)槭中g(shù)總會(huì)遭遇出血,。止血是最基本的外科功夫,，甚至可以用它來(lái)檢驗(yàn)外科醫(yī)生是否成熟。成功止血有五個(gè)要素,。

第一,，找準(zhǔn)止血點(diǎn)，切莫慌張：遭遇出血后,，尤其是比較兇猛的出血后,，千萬(wàn)不要慌張，不要盲目鉗夾,，否則容易造成更大的出血或者損傷?？赏ㄟ^(guò)吸引器或紗墊迅速清理積血,，找到出血部位。

第二,，有明確出血血管,，必須結(jié)扎：如果小的滲血，壓迫后多半都會(huì)停止,。如果是明確的小動(dòng)脈或小靜脈出血,，則需要結(jié)扎或者縫扎才能確切止血。

第三,，大面滲血區(qū),，耐心填壓：如果沒(méi)有找到明確的出血點(diǎn)，而是大面積的活躍滲血,，則可以用紗墊壓迫。壓迫止血中常犯的錯(cuò)誤就是沒(méi)有耐心,，過(guò)于著急,。剛剛壓了一會(huì)兒就打開(kāi),，以為壓了很長(zhǎng)時(shí)間,，其實(shí)也就幾十秒鐘,，反反復(fù)復(fù),，幾百毫升血就流失了,。對(duì)于比較活躍的滲血,，壓多久才能見(jiàn)效呢,？至少要五六分鐘,！

我常常講這樣一個(gè)故事，某位大夫做手術(shù)遭遇出血了,，就讓助手壓住,，說(shuō)他下去喝杯咖啡,。然后回來(lái)血就止住了,！不是咖啡之功，也未必是真的是去喝咖啡,，而是說(shuō)壓迫的時(shí)間要足夠,，否則就沒(méi)有效果,。有的時(shí)候甚至需要一直壓迫才能止血,，也就是填塞,，過(guò)一兩天后再取出來(lái)。對(duì)于大面積滲血而言,，填塞是殺手锏,，幾乎都能奏效,！

關(guān)于壓迫填塞還有一段有意思的故事。江森老前輩,，大教授,，江公和善，也很好求,。一次學(xué)術(shù)會(huì)議,，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院請(qǐng)他做手術(shù)演示，午飯時(shí)老先生在手術(shù)臺(tái)上奮斗,，晚飯時(shí)候還沒(méi)有下來(lái),。宋鴻釗教授、吳葆楨和我去探望,，原來(lái)手術(shù)困難,，出血活躍。我們建議壓迫填塞,，日后再取出,。江公從善如流，填塞下臺(tái),，皆大歡喜,。

第四，主要?jiǎng)屿o脈,，小心縫補(bǔ)：如果是大動(dòng)脈或者靜脈破裂,，例如髂血管、腹主動(dòng)脈甚至下腔靜脈，就需要血管縫合才能止血,。血管縫合其實(shí)沒(méi)有想象的那么復(fù)雜,，不一定都要請(qǐng)血管外科醫(yī)生。當(dāng)然不能說(shuō)血管縫合很簡(jiǎn)單,，但只要沉得住氣,，很多時(shí)候自己是可以縫合的?？梢杂眉獾蔫囎踊蛐〉男亩Q夾住血管破口,，用專(zhuān)門(mén)的血管縫線連續(xù)縫合數(shù)針，收緊縫線后如果不出血,，證明縫合有效,，就可以打結(jié)。血管縫線很滑,，需要多打幾個(gè)結(jié)才牢靠,。如果收緊縫線后還出血，繼續(xù)縫合再打結(jié),。

第五,，巧用止血物，防止DIC：可以用一些新型的止血物品,，止血紗布,、止血海綿等對(duì)小的出血和創(chuàng)面滲血比較有效。如果出血太活躍,，什么措施都止不住,，就需要警惕DIC問(wèn)題。

譚先杰教授：我當(dāng)住院大夫的時(shí)候,，一位上級(jí)大夫帶我做子宮肌瘤剔除,，幾分鐘瘤子就剔下來(lái)了，但縫合時(shí)卻出現(xiàn)麻煩,，怎么縫都出血,，最后把您請(qǐng)來(lái)了手術(shù)臺(tái)，很快血就止住了,！還有一次,，您帶我給外賓做手術(shù)，腹腔鏡下巧克力囊腫剔除,，囊腫剔除后創(chuàng)面出血活躍,，您說(shuō)患者年輕，要保護(hù)卵巢,，不能過(guò)多電凝,，讓我用抓鉗壓迫10min,，然后放置引流后下臺(tái)。我當(dāng)時(shí)很擔(dān)心,，在病房呆了一晚上，結(jié)果真的沒(méi)事兒,！關(guān)于止血,，有氣場(chǎng)或鎮(zhèn)得住之說(shuō)嗎？

郎景和院士：氣場(chǎng)之說(shuō)不好評(píng)論,，但止血需要“氣定神寧”,。無(wú)論出血多還是出血少，千萬(wàn)不要慌張,。一個(gè)外科醫(yī)生是否成熟,，就是看他遇見(jiàn)出血之后，如何鎮(zhèn)定對(duì)待,。這很重要,！無(wú)論大動(dòng)脈出血還是靜脈出血，甚至下腔靜脈出血,，穩(wěn)住自己很重要,。大血管破裂后不要慌張亂夾，否則會(huì)引起更嚴(yán)重的血管損傷,。血管切破不可怕,，撕裂更可怕，撕裂后破口會(huì)很大,，尤其是靜脈,。所以出血后要穩(wěn)住，要淡定,，這是最關(guān)鍵的,。

譚先杰教授：我所見(jiàn)到的大血管破裂出血多半都發(fā)生腹膜后淋巴結(jié)切除手術(shù)中，很多人做到這一步都戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢,，但我看您做淋巴結(jié)切除時(shí)瀟灑自如,，都有哪些訣竅呢？

郎景和院士：腹膜后淋巴結(jié)切除不是所有婦產(chǎn)科大夫都能做和都需要做的,，但是基本的方法應(yīng)該了解,。可以說(shuō),，“各村有各村的高招”,，腹膜后淋巴結(jié)切除的手法有4種，可以結(jié)合使用,。

推剪法：以扁桃體剪刀進(jìn)行銳性解剖的方法,，俗稱“剪刀派”，是在沒(méi)有各種新型電器械的情況下，或者助手協(xié)助不力的情況下最常采用的方法,。右手持剪,，左手持長(zhǎng)鑷，提起包繞血管的血管囊后切開(kāi),，一定要清晰暴露血管壁,，而不是“霧里看花”，輕柔推剪,。有時(shí)也可以用血管拉鉤提起動(dòng)脈,，將其周?chē)牧馨椭窘M織剔除。剪刀要張“小口”,，邊推邊剪,。剪刀不能完全懸空，靠近血管的一葉需要接觸到待剪的組織,。遇到血管,，可以結(jié)扎、電凝或上血管夾,。

剔脫法：是推剪法的細(xì)膩演進(jìn),，需要的技巧更多，力度需要掌握更好,，適宜于大血管,，如腹主動(dòng)脈、下腔靜脈,、髂外血管及股動(dòng)靜脈等處的淋巴結(jié)剔除,。以血管為中心，銳性剝離,，先剝動(dòng)脈,，再剝靜脈及動(dòng)靜脈之間的組織，直到完全將脂肪淋巴組織從血管周?chē)鷦冸x出來(lái),。有時(shí)淋巴結(jié)比較糟脆,，用血管鉗、卵圓鉗或鑷子夾持容易撕碎,，也可以用絲線縫吊淋巴結(jié)作為牽引,，以便于剝離。尤其是對(duì)于腹主動(dòng)脈,、髂總動(dòng)脈附近的大淋巴結(jié)的剔除尤為適用而且安全,。

撕脫法：是一種鈍性清除法。以卵圓鉗（最好是無(wú)齒卵圓鉗,，避免夾持過(guò)于緊牢而撕碎淋巴結(jié)或者撕破靜脈）夾持淋巴脂肪團(tuán)向上或向下撕拉,，或以手指或吸引器頭協(xié)助,，使淋巴脂肪組織從血管旁及陷窩處游離。需要注意的是,，一定要夾持淋巴脂肪組織,，不要夾到血管、神經(jīng)或輸尿管等,。在撕拉時(shí)不能過(guò)于粗暴,，特別是當(dāng)撕拉遇到困難或撕拉不脫時(shí)，就要警惕夾持了血管等組織,，此時(shí)應(yīng)改為銳性解剖暴露。

摳探法：這是用手指鈍性剝離的手法,，需要較高的技巧,。對(duì)發(fā)現(xiàn)的較大的淋巴結(jié)可以試探用手指摳出，手感要好,，指下要有準(zhǔn),，可用食指和拇指捻捏，血管和神經(jīng)不會(huì)捏碎,，以此來(lái)游離小的血管,，再進(jìn)行處理?？梢杂寐褕A鉗或縫吊牽引淋巴結(jié),，使之有一定界限和張力，再行摳探則更容易,。在陷窩區(qū),，可沿髂外動(dòng)脈向下?lián)柑缴罡构蓽狭馨徒Y(jié)，在閉孔窩,，可用兩指“騎”行于閉孔神經(jīng),，邊捏邊牽引而將閉孔淋巴結(jié)拖出。

譚先杰教授：除了您說(shuō)的上述4種技法外,，淋巴結(jié)切除時(shí)還有哪些需要注意的技巧呢,？

郎景和院士：淋巴結(jié)是血管周?chē)闹玖馨徒M織，與大血管相伴而行,，所謂淋巴結(jié)切除其實(shí)就是解剖盆腹腔的大血管,。所以，第一要有解剖觀念,，要膽大心細(xì),。否則就會(huì)左顧右盼，徘徊不前,。第二,，銳性與鈍性相結(jié)合,。層次好的時(shí)候可以用鈍性，遇到致密包繞血管和神經(jīng)的淋巴結(jié)則需要銳性解剖分離,。第三,，將器械與手指相結(jié)合。我做淋巴結(jié)切除的時(shí)候,，切開(kāi)腹膜后常常用兩手一扒拉,，整個(gè)血管神經(jīng)都暴露出來(lái)了。手指下的功夫需要鍛煉,，傳說(shuō)少林寺武僧念經(jīng)的時(shí)候旁邊有一個(gè)裝滿小米的袋子,，武僧用手指頭戳，練習(xí)二指禪,，直到后來(lái)能戳破磚頭為止,。真假且不去考證，但至少說(shuō)明手上的功夫是需要鍛煉才能成的,。第四,，要?dú)舛ㄉ駥帒?yīng)對(duì)損傷出血。這些前面已經(jīng)談到了,，應(yīng)該說(shuō)淋巴結(jié)切除就是解剖血管,，就和走鋼絲一樣，出血是難免的,。第五,，要掌握腹腔鏡下淋巴結(jié)切除操作。腹腔鏡下做淋巴結(jié)清掃,，由于鏡頭的放大作用,，顯露比開(kāi)腹還要清楚，醫(yī)生需要掌握腹腔鏡這一必備技能,。

譚先杰教授：除了腹膜后淋巴結(jié)切除比較考驗(yàn)婦產(chǎn)科醫(yī)生外,，盆腹腔粘連，尤其是腸管粘連也是令婦產(chǎn)科醫(yī)生頭痛的問(wèn)題,。在《婦科手術(shù)筆記》中,，您曾講了一個(gè)外國(guó)同行來(lái)中國(guó)訪問(wèn)參觀手術(shù)時(shí)饒有興趣看您分離粘連的故事,。那么,，分離粘連都有哪些訣竅呢？

郎景和院士：盆腹腔粘連是婦產(chǎn)科醫(yī)生尤其是婦科腫瘤醫(yī)生經(jīng)常要面對(duì)的問(wèn)題,，分離粘連是外科大夫的基本功,，分離粘連時(shí)有以下訣竅或者說(shuō)需要注意的地方,。

認(rèn)清組織：粘連時(shí)盆腔腹腔器官的正常位置會(huì)發(fā)生改變，所以我們不僅要對(duì)通常狀況下的解剖了如指掌,，而且還要能夠分辨和發(fā)現(xiàn)某種變異,。要學(xué)會(huì)通過(guò)顏色和質(zhì)地來(lái)辨認(rèn)不同器官和組織,，哪里是腸管，哪里是脂肪,，哪里是腫瘤組織,，哪里是膀胱，都要能辨認(rèn)出來(lái),。

找出界限：分離粘連最重要的是要找出界限,，找不到界限就會(huì)造成損傷，就會(huì)進(jìn)入腸腔或者膀胱,，誰(shuí)都損傷過(guò)腸腔,，我也一樣。而找出界限除了要能認(rèn)清組織外,，很重要的就是保持張力,。

保持張力：不同組織之間有張力才能有界限，兩者才有間隙,，粘連才能被分開(kāi)，要讓助手抓持組織的正確位置,，以形成和保持組織間的張力,。

銳鈍結(jié)合：對(duì)于疏松的粘連或者膜狀粘連，可以借助張力進(jìn)行鈍性分離,，但如果粘連非常致密,，則需要銳性解剖分離。

寧留毋傷：對(duì)于腸道粘連,，我的觀點(diǎn)是寧留毋傷,。除非是腫瘤或腸梗阻，不需要松解所有的粘連,。寧可留下一點(diǎn)粘連,，也不要傷了腸道。有位大夫曾說(shuō)：寧可把部分子宮留在腸管上,，也不能把腸管留在子宮上,。

保持耐心：粘連分離是一個(gè)需要耐心的操作，從頭到尾都不能急躁,，否則就會(huì)前功盡棄,。在我講過(guò)的那個(gè)外國(guó)同行參觀我們分粘連的故事中，手術(shù)者有耐心,，參觀者也有耐心,，后來(lái)我們成為了很好的朋友。

對(duì)于粘連分離,，熟悉解剖仍是最重要的,。內(nèi)科醫(yī)生相信他所想到的,，外科醫(yī)生相信他所看到的。對(duì)于粘連分離,，也是如此,。

譚先杰教授：您曾經(jīng)講過(guò)上臺(tái)之前四件事：調(diào)燈光、擺體位,、看尿管,、畫(huà)切口。您還說(shuō)手術(shù)第一是暴露,，其次還是暴露,，又說(shuō)僅僅暴露是不夠的。您能解釋一下嗎,？

郎景和院士：手術(shù)時(shí)體位和暴露非常重要,，國(guó)外手術(shù)室有人專(zhuān)門(mén)管理燈光和體位，不是巡回護(hù)士,，而是由專(zhuān)門(mén)的人管理,。

開(kāi)腹手術(shù)患者一般取平臥位，但如果預(yù)計(jì)要做直腸切除吻合,，則需要膀胱截石位,。陰式手術(shù)一般選膀胱截石位，但做膀胱陰道瘺或者尿道陰道瘺的手術(shù)時(shí),，為了便于暴露和縫合,，可以讓患者取胸膝位。腹腔鏡手術(shù)時(shí)患者取頭低腳高位（Tredenborg位）,，腸管才能被排到上腹腔,。

醫(yī)生的位置：如果覺(jué)得手術(shù)臺(tái)高度不合適就要調(diào)節(jié)。個(gè)子不高就要踩腳凳,，個(gè)子高就要讓助手踩腳蹬,，長(zhǎng)期低頭會(huì)積勞成疾。體位不將就,，無(wú)論是患者的位置還是醫(yī)生的位置,。

燈光：手術(shù)燈光要亮，否則視野不會(huì)清楚,。

切口：要合適,，如果覺(jué)得暴露不夠就擴(kuò)大切口，充分暴露,。不必追求小切口,，延長(zhǎng)一二厘米的切口，暴露會(huì)好很多,，尤其是惡性腫瘤的手術(shù),。

無(wú)影燈下有盲區(qū),。我們看東西總會(huì)有盲區(qū)，特別是腹腔鏡,。腹腔鏡的放大作用固然很好,，但視野方面卻有局限性，不像開(kāi)腹手術(shù)能夠看到全貌,。我經(jīng)常舉這樣一個(gè)例子,，從北京協(xié)和醫(yī)院南面的酒店樓上，可以看到協(xié)和建筑群的全貌,，但如果用高級(jí)相機(jī)一再拉伸鏡頭,，能清楚地看到門(mén)口的石雕，但周?chē)慕ㄖ鸵稽c(diǎn)也看不見(jiàn)了,。腹腔鏡手術(shù)也是這個(gè)道理,，進(jìn)入鏡頭的視野范圍太小，周?chē)慕M織器官不在視野之中,。腹腔鏡手術(shù)為什么容易出現(xiàn)意外損傷,，甚至是莫名其妙、匪夷所思的損傷,？因?yàn)橹車(chē)慕M織和器官手術(shù)者看不見(jiàn),，器械，尤其是帶電的器械或者尖銳的器械（如電鉤）誤碰到哪里都不清楚,。所以，僅僅暴露是不夠的,。因?yàn)橐紤]到視野的局限性,，要考慮沒(méi)有暴露出來(lái)卻有容易被損傷的部位，尤其是內(nèi)鏡手術(shù),。

譚先杰教授：談到內(nèi)鏡手術(shù),，您怎樣看待呢？

郎景和院士：婦科手術(shù)有很多施術(shù)途徑,，開(kāi)腹,、腹腔鏡、宮腔鏡,、陰式等等,。這些技術(shù)都是必備技能，都需要掌握,。所謂眾般武藝皆精,，又有獨(dú)擅之功，這樣的大夫才能稱得上優(yōu)秀,。

對(duì)于內(nèi)鏡手術(shù)（endoscopic surgery,，ES）而言,，會(huì)開(kāi)腹手術(shù)（abdominal surgery，AS）不等于會(huì)內(nèi)鏡手術(shù)（AS≠ES）,會(huì)陰式手術(shù)（vaginal surgery,，VS）也不等于會(huì)內(nèi)鏡手術(shù)（VS≠ES）,，只會(huì)操作（endoscopic techelogy, ET）也不等于會(huì)內(nèi)鏡手術(shù)（ET≠ES）。甚至,，AS VS≠ES,，AS ET≠ES，VS ET≠ES,。只有既具有開(kāi)腹手術(shù)和陰道手術(shù)基礎(chǔ),，同時(shí)還要掌握內(nèi)鏡手術(shù)的操作技術(shù)，三者缺一不可,，才能變通和靈活運(yùn)用,，才能稱為內(nèi)鏡手術(shù)，即ES=AS VS ET,。

除了掌握這三種基本的技術(shù)外,，內(nèi)鏡手術(shù)還要掌握各種新型能量設(shè)備的功能和應(yīng)用技巧，如電刀,、超聲刀,、水刀等。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)成立了能量學(xué)院,，講的就是這些能量器械的運(yùn)用,。

當(dāng)然，每種手術(shù)方式都有它的適應(yīng)證和禁忌證,，不要刻意固守某種手術(shù)方式,，更不必追求“零開(kāi)腹”紀(jì)錄，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹不一定就是手術(shù)失敗,，而是更明智的或更正確的選擇,。

譚先杰教授：您講過(guò)水在婦產(chǎn)科手術(shù)中有很多用途，能否具體談?wù)勀兀?/span>

郎景和院士：水墊出層次：做陰道前后壁修補(bǔ),、人工陰道成形等手術(shù)的時(shí)候,，一般都需要打水墊，這樣會(huì)讓層次清楚,，減少損傷機(jī)會(huì),。

水流去煙霧：腹腔鏡手術(shù)中電凝止血等操作，會(huì)產(chǎn)生很多煙霧,，用水沖洗后可以吸收煙霧,，讓畫(huà)面更清晰。

水洗清術(shù)野：無(wú)論是開(kāi)腹還是腹腔鏡手術(shù)，用水沖洗手術(shù)創(chuàng)面,，可以清除創(chuàng)面的出血和組織殘?jiān)?。在剖宮產(chǎn)手術(shù)和會(huì)陰側(cè)切縫合后，強(qiáng)調(diào)縫合之前用水沖洗創(chuàng)面,，以減少殘留下來(lái)的蛻膜組織形成子宮內(nèi)膜異位癥,。

水沖止出血：在開(kāi)腹手術(shù)包括剖宮產(chǎn)手術(shù)中，用溫鹽水沖洗創(chuàng)面,，可以控制小的出血或滲血,。腹腔鏡手術(shù)中，用水沖洗創(chuàng)面也能達(dá)到止血目的,。

水潤(rùn)保組織：為了防止組織之間的粘連形成,，最重要的一環(huán)就是保持手術(shù)組織的濕潤(rùn)，稱為Wet surgery,。

水可載舟亦可覆舟,，水利也可變水患。外科手術(shù)中水的利用也要警惕水的副反應(yīng),，例如宮腔鏡手術(shù)或者長(zhǎng)時(shí)間腹腔鏡手術(shù)時(shí),，要防止手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，用水過(guò)多,、過(guò)急導(dǎo)致人體對(duì)水的吸收驟然增加而造成水中毒,。

譚先杰教授：您講過(guò)外科醫(yī)生是通過(guò)一例一例（case by case）的積累成長(zhǎng)起來(lái)的，你認(rèn)為外科醫(yī)生的成長(zhǎng)需要哪些基本要素呢,？

郎景和院士：對(duì)于年輕的外科大夫,，我認(rèn)為要注意4個(gè)基本問(wèn)題。第一是觀念（concept）,，第二是解剖 （anatomy）,，第三是skill，第四是應(yīng)急（emergency）,，字首合起來(lái)就是CASE，外科醫(yī)生的成長(zhǎng)正是case by case的不斷積累,。

觀念問(wèn)題：什么是觀念,？指醫(yī)生對(duì)疾病診斷和治療的正確觀念，是施行外科操作的基礎(chǔ),。年輕外科醫(yī)生不是一開(kāi)始就要做什么了不起的大手術(shù),，而是要掌握基本觀念。我們不是一個(gè)只會(huì)開(kāi)刀的匠人,，應(yīng)該有深厚的理論知識(shí),，準(zhǔn)確地掌握手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式選擇，以及在何種情況下擴(kuò)大手術(shù)范圍或保守處理與適可而止,。

目前的教科書(shū)存在缺憾,，很多的病只片面強(qiáng)調(diào)適應(yīng)證和禁忌證，而忽略另外兩個(gè)重要因素,，人的因素：一個(gè)是病人,，一個(gè)是醫(yī)生。不能簡(jiǎn)單地說(shuō)某個(gè)病適合什么樣的治療方法,，還有人的因素需要考慮,。對(duì)于某個(gè)醫(yī)生，只有采取適合這個(gè)病人的這種病的拿手方法才是好的治療方法,。

舉個(gè)例子,，同樣是子宮切除，到底用腹腔鏡,、開(kāi)腹還是陰式,，除了疾病本身的情況，如子宮大小,、手術(shù)歷史,、盆腔粘連、合并疾病等因素外,，還要考慮手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)情況,，是擅長(zhǎng)開(kāi)腹、腹腔鏡還是陰式手術(shù),。如果醫(yī)生的腹腔鏡技術(shù)不是很強(qiáng),，開(kāi)腹也許更合適。如果陰式手術(shù)很強(qiáng),，選擇陰式也許是更合適,。也就是說(shuō)，對(duì)于某種手術(shù),，對(duì)某個(gè)大夫可能不太合適,，但換成別的大夫也許就合適，或者改變?yōu)橐环N他認(rèn)為合適的方式,。我認(rèn)為以后的手術(shù)學(xué)中應(yīng)該有這樣一種解釋或者表述,。

解剖問(wèn)題：解剖如同行車(chē)，路線不明,，寸步難行,。我們需要對(duì)女性生殖器官的解剖爛熟于心，除此之外,，對(duì)盆腔腹的其他器官和系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)也要很清楚,，包括：（1）盆腔血管的解剖,，腹主動(dòng)脈、下腔靜脈的解剖,。（2）骶前區(qū)的解剖,。（3）輸尿管、膀胱的解剖,。（4）小腸,、回盲部、升結(jié)腸,、橫結(jié)腸,、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸的解剖,。（5）外陰及會(huì)陰的解剖,。（6）股三角的解剖。

我認(rèn)為每個(gè)外科醫(yī)生至少應(yīng)該有3本解剖書(shū)：系統(tǒng)解剖,、局部解剖和臨床解剖,。我甚至認(rèn)為應(yīng)該有三套解剖書(shū)，一套放家里,、一套放醫(yī)院,，還有一套放到其他你愿意去的地方。無(wú)論外科醫(yī)生水平多高,，都應(yīng)該有經(jīng)常研讀解剖書(shū)的習(xí)慣,，我自己就有十幾本很好的解剖書(shū)。

解剖在哪里呢,？解剖不是在手里,，也不完全在大腦。如果大腦里沒(méi)有解剖,，手上的解剖肯定不對(duì),。如果大腦里有解剖，但手上功夫不行,，也不對(duì),。講保留盆腔自主神經(jīng)的宮頸癌根治手術(shù)時(shí)，我問(wèn)神經(jīng)在哪兒呢,？如果腦子里沒(méi)有神經(jīng)叢的概念,，手里所指的不一定是神經(jīng)。如果腦子里面有神經(jīng)叢的概念,，但手上找不出來(lái),，也保留不了神經(jīng),。所以,，解剖要既在手里，也要在腦中。外科醫(yī)生要善于描述術(shù)前檢查,、診斷和寫(xiě)手術(shù)記錄（畫(huà)圖描繪）,，對(duì)培養(yǎng)形象思維能力，對(duì)掌握解剖很有幫助,，我專(zhuān)門(mén)為協(xié)和學(xué)生有一堂婦產(chǎn)科繪圖課,。

技巧問(wèn)題：對(duì)外科醫(yī)生而言，技巧很重要,，外科手術(shù)是有技巧的,。技巧是各種基本的外科手法（如切剪、縫合,、結(jié)扎,、止血等）的嫻熟掌握和靈活應(yīng)用；技巧是由經(jīng)驗(yàn)和熟練升華而成,，含有手術(shù)者的思考和體驗(yàn),，熟能生巧。但若能巧,，只是反復(fù)操練還不夠,，要思考才能巧。巧和快不是一回事,，巧不是quickly,，不是fast，而是流暢（smooth）,。流暢的手術(shù)就是好的手術(shù),，太快會(huì)顯得忙亂。技巧還建立在手術(shù)者對(duì)手術(shù)的深刻理解上,，常常帶有手術(shù)者的獨(dú)特性,。資深醫(yī)生應(yīng)該形成自己的風(fēng)格。

應(yīng)急問(wèn)題：這不僅是指如何去處理急診,、急救,，還有在手術(shù)中遇到各種難以避免或可能發(fā)生的緊急情況，如大出血,、臟器損傷,、甚至病人危篤。如果一個(gè)外科醫(yī)生對(duì)術(shù)中出現(xiàn)緊急的問(wèn)題應(yīng)付自如,，化險(xiǎn)為夷,，他就成熟了。

在以上四條中,，技巧只占25%,，最重要的是觀念,，是手術(shù)決策，外科醫(yī)生需要避免主觀性和片面性,。如果觀念模糊,，手術(shù)再好，亦無(wú)用,，甚至有害,。

譚先杰教授：除了醫(yī)生成長(zhǎng)四要素外，您說(shuō)外科醫(yī)生有三大忌諱,，有的甚至是一輩子都要避免,。您能再給讀者們談?wù)剢幔?/span>

郎景和院士：外科醫(yī)生有三大忌諱，分別是開(kāi)空（nothing to find,， N）,，殘留異物（foreign object）和病人死在手術(shù)臺(tái)上（dead on table），簡(jiǎn)稱為NOT,。

第一個(gè)忌諱是開(kāi)空（nothing to find,N）：并不是指某些情況下的探查性手術(shù),，而是診斷有腫瘤或其他病變，準(zhǔn)備做某種手術(shù),，但是開(kāi)進(jìn)去卻什么也沒(méi)有,。這會(huì)使術(shù)者陷入非常尷尬的境地，也使病人遭受一次不必要的損傷和痛苦,。所以,，一定要在術(shù)前詳細(xì)地詢問(wèn)病史，進(jìn)行全面體檢,，甚至是診斷性內(nèi)鏡檢查,，或者邀請(qǐng)多科會(huì)診，不可倉(cāng)促上陣,，或抱著“打開(kāi)再說(shuō)”的態(tài)度,。外科醫(yī)生是動(dòng)刀子的，但并不是什么都要?jiǎng)拥蹲踊蛑粫?huì)動(dòng)刀子,。讓我們記住希波克拉底的格言：請(qǐng)你不要損傷,！

第二個(gè)忌諱是異物（foreign object/foreign body, O）：遺留紗布、紗墊或器械之類(lèi)的是最糟糕,、最不幸的事情,。無(wú)論什么原因也沒(méi)有理由犯1次這樣的錯(cuò)誤，一輩子都不要,。不要以為清點(diǎn)只是護(hù)士的事情,，固執(zhí)和僥幸是危險(xiǎn)的。數(shù)字對(duì)不上,，要用各種方法把它弄清楚,，否則將不會(huì)安心,。有一句話叫今日事，今日畢,，這在手術(shù)臺(tái)上物品的核查上尤其重要。手術(shù)結(jié)束前一定要反復(fù)核對(duì),，如果發(fā)現(xiàn)臺(tái)上少了東西,，無(wú)論是針、鉗子還是紗布,，無(wú)論通過(guò)什么方法,，無(wú)論耗費(fèi)多長(zhǎng)時(shí)間，都必須找到,，絕對(duì)不能不了了之,。否則，過(guò)幾天再少了同樣的東西,，即使從手術(shù)室找到了,，也可能是先前所丟失的。遺留異物是絕對(duì)要避免的,，這是一個(gè)外科大夫一輩子都不可以犯的錯(cuò)誤,，否則一世英名就可能毀于一旦。

第三個(gè)忌諱是死臺(tái)（dead on table,，T）：病人死于臺(tái)上有很多原因,，包括心肺的問(wèn)題，或者其他合并癥,，但總會(huì)讓外科醫(yī)生難堪,。為此，要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備,，給予一定的支持療法,，使病人經(jīng)得起手術(shù)，要同加強(qiáng)醫(yī)療科（ICU）和心臟監(jiān)護(hù)科（CCU）醫(yī)生協(xié)作,，做好急救和轉(zhuǎn)運(yùn)工作,。

譚先杰教授：除了NOT這3個(gè)需要避免的錯(cuò)誤外，您還說(shuō)過(guò)有的失誤是難以避免的,，比如輸尿管損傷,。有1次您問(wèn)我的手術(shù)怎樣了，我說(shuō)自我感覺(jué)不錯(cuò),。您接著問(wèn),，斷過(guò)輸尿管嗎？我回答還沒(méi)有,。您說(shuō),，說(shuō)明做得還不夠多! 輸尿管損傷真的是難以避免的嗎,？

郎景和院士：其實(shí)關(guān)于是否斷過(guò)輸尿管的問(wèn)題，我問(wèn)過(guò)不止你一人,。要完全避免遭遇輸尿管損傷的確很難,，除非你完全不做手術(shù)。輸尿管與女性生殖器官的解剖關(guān)系密切,，婦產(chǎn)科手術(shù)都會(huì)與輸尿管發(fā)生關(guān)系,。常在河邊走，哪能不濕鞋,？正如開(kāi)車(chē)會(huì)遭遇大大小小的事故一樣,，每個(gè)婦科醫(yī)生可能都會(huì)遭遇輸尿管損傷，都會(huì)“聽(tīng)見(jiàn),、看見(jiàn),、遭遇輸尿管損傷”。國(guó)內(nèi)有位同行甚至用倉(cāng)央嘉措體創(chuàng)作了一首“輸尿管之戀”的詩(shī),，在圈內(nèi)廣為流傳,。如何避免輸尿管損傷，三言兩語(yǔ)講不完,。簡(jiǎn)而言之,，要掌握輸尿管的整個(gè)行程的解剖關(guān)系，否則“滿眼都是輸尿管（ureter is everywhere）”,，無(wú)從下刀,；要關(guān)注容易發(fā)生輸尿管損傷的4個(gè)部位；要注意保留輸尿管周?chē)难?；要警惕電外科器械的熱損傷等,。

譚先杰教授：最后一個(gè)問(wèn)題，您認(rèn)為對(duì)于一個(gè)婦科醫(yī)生,，需要多長(zhǎng)時(shí)間的歷練才能基本成熟,？

郎景和院士：有人會(huì)成熟，有人可能永遠(yuǎn)難成熟,，但肯定不可能速成,。我們都熟悉大學(xué)問(wèn)家王國(guó)維先生說(shuō)的做學(xué)問(wèn)的3重境界：獨(dú)上高樓，望盡天涯路,；衣帶漸寬終不悔,，為伊消得人憔悴；眾里尋他千百度,，暮然回首,，那人卻在燈火闌珊處。我認(rèn)為外科醫(yī)生也應(yīng)有三重境界：得藝、得氣,、得道,。

我最初說(shuō)的第一層境界是“得意”，后來(lái)一位教授說(shuō)應(yīng)該是得“藝“,，技藝,、手藝，似乎更好,。熟能生巧,，有經(jīng)有驗(yàn)，解除危機(jī),，排遣疑難?！暗脷狻北容^抽象,，是可以登堂入室的，對(duì)危機(jī)可以應(yīng)付自如,，可以對(duì)問(wèn)題舉一反三,，融會(huì)貫通?！暗玫馈本透橄罅?，更不容易了?！暗玫馈笔切逕捝A,，是厘清玄機(jī)，是地作天成,，是心有靈犀,。佛教中的境界是“凈界”（net field）的意思，要達(dá)到很不容易,。

很多人都像你一樣問(wèn)過(guò)我外科醫(yī)生要多長(zhǎng)時(shí)間才能成器,。我想用這樣一首詩(shī)作為答復(fù)：“君問(wèn)有期未有期，子曰逝者如斯夫,。不論是非與短長(zhǎng),，器亦成功卻也殤！”,。記住孔子的話——君子不器,。君子要有良知，有道德,，有修養(yǎng),，有理想。器是工具,，是用具,。君子用器而非器,，我們不能只限定于自己的技能和專(zhuān)業(yè)，而缺乏良知與判斷,。我們要利用現(xiàn)代科學(xué)和技術(shù),，但手術(shù)并不是技藝和器械的炫耀，手術(shù)室里最重要的是病人,，我們絕不能讓自己淪為工具,。

讓我用這樣一段話作為結(jié)尾吧：如果說(shuō)，外科手術(shù)刀就是劍,，那么,，外科醫(yī)生就要把自己生命精華都調(diào)動(dòng)起來(lái)，傾力鍛造,，像干將莫邪那樣,，把自己鑄進(jìn)這把劍里去。十年磨一劍,，百歲難成仙,！

【后記】 整理完畢郎景和院士文采斐然的談話，譚先杰教授深受感染,，給《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》編輯部發(fā)來(lái)短信,，希望以這首《小法·大道》作為訪談?wù)窒斫o讀者。

郎景和院士（右）與譚先杰教授（左）合影

穿刺引流三部曲,，修竇補(bǔ)瘺八陣圖,。粘連分離六訣竅，降服血魔五要素,。

淋巴清掃四技法,，水之物語(yǔ)五用途。動(dòng)刀以前四件事,，內(nèi)鏡手術(shù)三基礎(chǔ),。

醫(yī)生成長(zhǎng)四基石，尿管之戀堵與疏,。手術(shù)臺(tái)上三忌諱,，磨劍十年難獨(dú)步。

長(zhǎng)者侃侃一席話,，我輩苦讀十年書(shū),。且與諸君共勉勵(lì)，同以仁心鑄仁術(shù),。

（譚先杰 整理）