這一期我們跟大家來分享一下2013年5月NICE發(fā)布的兒童發(fā)熱指南,。指南全文比較長，所以我們拆分成了幾個(gè)部分來跟大家分享,。前面三期已經(jīng)跟大家分享了兒童發(fā)熱的診斷,、危重程度的判斷、發(fā)熱的病因,。這一期是本指南的最后一個(gè)部分,，關(guān)注兒科醫(yī)生如何治療發(fā)熱患兒。

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1.5兒科醫(yī)師治療

在本指南里，兒科醫(yī)師指接受專業(yè)兒科評估和治療培訓(xùn)的醫(yī)療保健專業(yè)人員,。包括兒科執(zhí)業(yè)醫(yī)師以及在兒科急診工作的醫(yī)療保健專業(yè)人員,。

1.5.1 5歲以下兒童

1.5.1.1兒科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床評估（章節(jié)1.2所示）開展治療。醫(yī)療保健專業(yè)人員應(yīng)該嘗試鑒別表格1和2中列舉的危重疾病和特殊疾病,?！?007】

1.5.2 3月齡以下兒童

1.5.2.1 3月齡以下發(fā)熱嬰幼兒應(yīng)該進(jìn)行觀察并測量記錄以下重要指標(biāo)：

• 體溫

• 心率

• 呼吸頻率?！?007】

1.5.2.2 對3月齡以下發(fā)熱嬰兒進(jìn)行如下檢查：

• 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)

• 血培養(yǎng)

• C反應(yīng)蛋白

• 尿常規(guī)（排查尿路感染）

• 當(dāng)具有呼吸系統(tǒng)癥狀時(shí)拍胸片

• 若腹瀉,，進(jìn)行糞便培養(yǎng)?！?013】

1.5.2.3無禁忌癥的情況下,，對下列發(fā)熱兒童實(shí)施腰椎穿刺：

• 1月齡以下嬰兒

• 所有有不適表現(xiàn)的1-3月齡嬰兒

• 白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于5 × 109/L 或 高于 15 × 109/L的1-3月齡嬰幼兒?！?007，2013修訂】

1.5.2.4有指征時(shí),，立即實(shí)施腰椎穿刺,，并盡可能在使用抗生素前?！?007】

1.5.2.5對下列情況使用注射用抗生素：

• 1月齡以下發(fā)熱嬰幼兒

• 所有有表現(xiàn)不適的1-3月齡發(fā)熱嬰幼兒

• 白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于5 × 109/L 或高于15 × 109/L的1-3月齡嬰幼兒,。【2007,，2013修訂】

1.5.2.6當(dāng)對3月齡以下嬰幼兒使用注射用抗生素時(shí),，三代頭孢（如頭孢噻肟或頭孢曲松）應(yīng)該與對李斯特菌敏感的抗生素（如氨芐青霉素或阿莫西林）合用?！?007】

1.5.3 3月齡或以上兒童

1.5.3.1對無明確病原體的同時(shí)具有1個(gè)或以上“紅燈”癥狀的發(fā)熱兒童,，兒科醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行如下檢查：

• 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)

• 血培養(yǎng)

• C反應(yīng)蛋白

• 尿常規(guī)（排除尿路感染）?！?013】

1.5.3.2對具有“紅燈”癥狀的患兒,，應(yīng)該根據(jù)臨床評估進(jìn)行下列檢查：

• 無禁忌癥的情況下所有年齡的兒童均應(yīng)進(jìn)行腰椎穿刺

• 無論體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)均進(jìn)行胸片

• 電解質(zhì)和血?dú)夥治觥,！?007】

1.5.3.3 對未明確病原體并具有1條或以上“黃燈”癥狀的發(fā)熱兒童應(yīng)該進(jìn)行以下檢查,，除非有經(jīng)驗(yàn)的兒科醫(yī)師認(rèn)為沒有必要。

• 留存尿液以進(jìn)行尿常規(guī)檢驗(yàn)

• 血液檢驗(yàn)：全血細(xì)胞計(jì)數(shù),，C反應(yīng)蛋白和血培養(yǎng)

• 1歲以下兒童應(yīng)該考慮進(jìn)行腰椎穿刺

• 發(fā)熱兒童體溫為39℃或以上同時(shí)伴有白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于20 × 109/L時(shí),，考慮拍胸片?！?007】

1.5.3.4未明確病原體或者無危重疾病癥狀（即為“綠燈”組）的兒童應(yīng)進(jìn)行尿常規(guī)檢測并進(jìn)行肺炎癥狀和體征評估（詳見表格2）,?！?007】

1.5.3.5對無危重疾病癥狀的（即為“綠燈”組的）的發(fā)熱兒童不需要常規(guī)進(jìn)行血液檢測和拍胸片?！?007】

1.5.4合并病毒感染

1.5.4.1已確定病原體為呼吸道合胞體病毒或者流感的發(fā)熱兒童應(yīng)該進(jìn)行危重疾病癥狀的評估,。同時(shí)應(yīng)該考慮進(jìn)行尿常規(guī)測試以排除尿路感染?！?007】

1.5.5院內(nèi)觀察

1.5.5.1對未明確病原體的3月齡或以上的發(fā)熱兒童,，一系列的院內(nèi)觀察（包含或不包含檢查）均應(yīng)作為評估項(xiàng)目來鑒別疾病嚴(yán)重程度?！?007】

1.5.5.2在給予解熱鎮(zhèn)痛藥后,，請勿將1-2小時(shí)內(nèi)體溫下降或體溫不下降作為區(qū)分疾病嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)。然而,，為了檢測一切可能的病情惡化,，所有具有“黃燈”或“紅燈”癥狀的院內(nèi)患者應(yīng)在1-2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行再次評估?！?013新】

1.5.6兒科醫(yī)師針對全年齡段兒童的及時(shí)治療

1.5.6.1對送往兒科醫(yī)生或急診科的伴有休克的發(fā)熱患兒：

• 立即靜脈快速補(bǔ)液,，20ml/kg;通常情況下，液體為0.9%生理鹽水,。

• 動態(tài)監(jiān)測同時(shí)進(jìn)行進(jìn)一步的補(bǔ)液,。【2007】

1.5.6.2對以下送往兒科醫(yī)生或急診科的發(fā)熱患兒使用靜脈注射抗生素：

• 休克

• 無反應(yīng)

• 有流行性腦膜炎的癥狀,?！?007】

1.5.6.3對伴有意識水平下降的發(fā)熱患兒，應(yīng)考慮立即靜脈使用抗生素,。在這些病例里,，應(yīng)該尋找腦膜炎和單純皰疹病毒腦炎的癥狀和體征（詳見表格2和細(xì)菌性腦膜炎及腦膜炎球菌敗血癥[NICE臨床指南102號]）?！?007】

1.5.6.4當(dāng)確定靜脈使用抗生素時(shí),，應(yīng)使用三代頭孢（例如頭孢噻肟或頭孢曲松）直到得到培養(yǎng)結(jié)果。對于3月齡或以下兒童,，應(yīng)同時(shí)使用對李斯特菌敏感的抗生素（如氨芐青霉素或阿莫西林）,。【2007】

1.5.6.5對具有癥狀和體征提示單純皰疹病毒性腦炎的發(fā)熱患兒靜脈使用阿昔洛韋（詳見建議1.2.3.5）,?！?007】

1.5.6.6對于有休克癥狀的或者氧分壓為92%或以下的應(yīng)該吸氧。當(dāng)臨床確診后對于氧分壓為92%或以上的兒童也應(yīng)該考慮吸氧,?！?007】

1.5.7嚴(yán)重細(xì)菌感染的發(fā)生原因和發(fā)生率

1.5.7.1對于送院的考慮嚴(yán)重細(xì)菌感染的發(fā)熱兒童，應(yīng)該及時(shí)使用抗腦膜炎奈瑟菌，肺炎鏈球菌,，大腸桿菌,，金黃色葡萄球菌和流感嗜血桿菌B型的抗生素治療?？煽紤]三代頭孢（如頭孢噻肟或頭孢曲松）直至得到培養(yǎng)結(jié)果,。對于3月齡以下嬰幼兒，應(yīng)同時(shí)加入抗李斯特菌的抗生素（例如氨芐青霉素或阿莫西林）,?！?007】

1.5.7.2當(dāng)某種病原體存在耐藥性時(shí)，應(yīng)參照當(dāng)?shù)卦\療指南,?！?007】

1.5.8入院和出院

1.5.8.1除了兒童的病情，以下因素也因列入是否將發(fā)熱兒童收入院的標(biāo)準(zhǔn)：

• 社會和家庭環(huán)境

• 伴有其他影響患兒或其他家庭成員的疾病

• 家長的焦慮和直覺（基于他們對他們的孩子的了解）

• 與其他有嚴(yán)重傳染性疾病的人接觸

• 近期曾前往熱帶/亞熱帶或傳染性疾病高危地區(qū)旅游

• 當(dāng)家長或帶養(yǎng)人對患兒病情的擔(dān)心致使他們多次求醫(yī)

• 因有家庭成員曾患過極其嚴(yán)重疾病或有家庭成員因發(fā)熱疾病死亡而提升其焦慮的

• 當(dāng)沒有明確發(fā)熱原因但是患兒病程長于一般自限性疾病病程時(shí),?！?007】

1.5.8.2若具有任何“黃燈”或“紅燈”癥狀但無需住院同時(shí)沒有明確診斷時(shí)，告知家長和護(hù)理人以安全須知,。安全須知應(yīng)包含以下條目中的一條或以上：

• 提供給家長或護(hù)理人口頭和/或手寫的信息,，該信息應(yīng)含有需警惕的癥狀及可以實(shí)施的護(hù)理措施（詳見章節(jié)1.7.2）

• 安排詳細(xì)時(shí)間進(jìn)行進(jìn)一步跟進(jìn)診療

• 聯(lián)系其他醫(yī)療保健專業(yè)人員，包括非當(dāng)班醫(yī)生,，以保證如果需要進(jìn)一步評估時(shí)可以直接進(jìn)行,。【2007】

1.5.8.3無任何“黃燈”或“紅燈”癥狀并符合“綠燈”癥狀的兒童可由給予了適當(dāng)護(hù)理建議的家長或護(hù)理人照顧,，護(hù)理建議包括何時(shí)需要尋求進(jìn)一步醫(yī)療保健關(guān)注（詳見章節(jié)1.7）?！?007,，2013修訂】

1.5.9轉(zhuǎn)至兒科重癥監(jiān)護(hù)室

1.5.9.1伴有休克、無反應(yīng)或具有流行性腦膜炎癥狀的發(fā)熱兒童應(yīng)該立即被有經(jīng)驗(yàn)的兒科醫(yī)師進(jìn)行評估并考慮轉(zhuǎn)往兒科重癥監(jiān)護(hù)室,?！?007】

1.5.9.2對可疑流行性腦膜炎患兒盡早使用注射用抗生素（青霉素或三代頭孢均可）?！?007】

1.5.9.3因流行性腦膜炎入院的兒童應(yīng)該在兒科專業(yè)醫(yī)師管理并由顧問醫(yī)生監(jiān)管同時(shí)評估是否需要強(qiáng)心藥物,。【2007】

1.6退熱藥物干預(yù)

1.6.1降溫效果

1.6.1.1退熱藥物不能預(yù)防熱性驚厥也不可進(jìn)行預(yù)防性使用,?！?007】

1.6.2物理退熱

1.6.2.1不推薦將溫水擦拭作為發(fā)熱治療的一種方式?！?007】

1.6.2.2發(fā)熱兒童不應(yīng)不穿衣服或穿衣過多,。【2007】

1.6.3藥物退熱

1.6.3.1當(dāng)發(fā)熱兒童表現(xiàn)出不適時(shí)才考慮使用對乙酰氨基酚或布洛芬。【2013新】

1.6.3.2請勿為了退熱而退熱,?！?013新】

1.6.3.3當(dāng)使用對乙酰氨基酚或布洛芬時(shí)：

• 只有當(dāng)患兒表現(xiàn)出不適是才繼續(xù)使用

• 當(dāng)患兒的不適并未減輕時(shí)可考慮更換其他藥物

• 切勿同時(shí)使用兩種藥物

• 只有在患兒的不適持續(xù)或者在到下一劑藥物時(shí)間之前就再出現(xiàn)不適才可考慮更換藥物。

1.7家庭護(hù)理建議

1.7.1在家護(hù)理

1.7.1.1建議家長或護(hù)理人按照章節(jié)1.6進(jìn)行護(hù)理,?！?007】

1.7.1.2建議在家護(hù)理的家長或護(hù)理人：

規(guī)律補(bǔ)液（若處于哺乳期的嬰幼兒最合適的液體就是母乳）

如何在護(hù)理中判斷是否脫水：

• 囟門下陷

• 口唇干燥

• 眼眶下陷

• 少淚

• 虛弱

• 若發(fā)現(xiàn)孩子具有脫水征鼓勵(lì)孩子多補(bǔ)充液體并咨詢進(jìn)一步建議

• 鑒別不褪色皮疹

• 夜間察看

• 當(dāng)孩子持續(xù)發(fā)熱時(shí)，切勿讓孩子上幼兒園或?qū)W校同時(shí)需要告知幼兒園或?qū)W校,?！?007】

1.7.2何時(shí)需要就診

1.7.2.1在家照顧發(fā)熱患兒的家長或護(hù)理人在面對下列情況時(shí)應(yīng)該咨詢醫(yī)療保健專業(yè)人員：

• 孩子突然出現(xiàn)痙攣

• 孩子出現(xiàn)不褪色皮疹

• 家長或帶養(yǎng)人主觀感覺孩子較就診前情況變差

• 家長或護(hù)理人較就診前更加擔(dān)憂

• 發(fā)熱長達(dá)5天或以上

• 家長或護(hù)理人很難過，或者擔(dān)心他們無法照顧孩子,?！?007】

  
  

• NICE簡介：
  

英國國家衛(wèi)生和臨床技術(shù)優(yōu)化研究所(NICE)創(chuàng)立于1999年，2010年以前是英國國家衛(wèi)生體系(NHS)的一個(gè)部分,。英國政府創(chuàng)建NICE的目的是評估衛(wèi)生技術(shù)醫(yī)療市場準(zhǔn)入和提供臨床診治指南,以確保為病人提供最高標(biāo)準(zhǔn)的臨床治療服務(wù),同時(shí)向政府和公眾提供具有臨床效果和成本效益的衛(wèi)生服務(wù)信息,。從創(chuàng)建至今,英國政府賦予NICE獨(dú)特的衛(wèi)生權(quán)利,經(jīng)由NICE評估通過的新技術(shù),可以直接進(jìn)入NHS衛(wèi)生服務(wù)提供體系,不需經(jīng)其他部門審批。NICE在衛(wèi)生技術(shù)評估和臨床診治指南制定領(lǐng)域積累了一定的經(jīng)驗(yàn),已經(jīng)引起了國際社會的廣泛關(guān)注,。

（轉(zhuǎn)自二喵居士,，轉(zhuǎn)載請注明出處）

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