乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢

如果說保乳手術(shù)是主要針對(duì)乳房的手術(shù)革新,，那么前哨淋巴結(jié)活檢（sentinel lymph node biopsy,，SLNB）則是針對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)處理的革新措施。循證醫(yī)學(xué)Ⅰ級(jí)證據(jù)證實(shí)SLNB 可準(zhǔn)確確定腋窩淋巴結(jié)狀況,，前哨淋巴結(jié)（SLN）陰性病人實(shí)施SLNB可替代腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（ALND）,，并顯著降低病人術(shù)后的上肢淋巴水腫、麻木,、感覺異常等并發(fā)癥發(fā)生率,。

乳腺癌SLNB的流程包括適應(yīng)證的選擇、示蹤劑的注射和術(shù)前淋巴顯像,、術(shù)中SLN的檢出,、SLN的術(shù)中和術(shù)后病理,、細(xì)胞學(xué)和分子生物學(xué)診斷、SLN陽性病人的腋窩處理及SLN陰性替代ALND病人的術(shù)后隨訪等,。

前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)需要外科,、影像科、核醫(yī)學(xué)科,、病理科的多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)協(xié)作,。完整的學(xué)習(xí)曲線對(duì)于提高SLNB成功率、降低SLNB假陰性率非常重要,，開展SLNB替代ALND的醫(yī)療單位必須通過資料收集和結(jié)果分析以確保整個(gè)團(tuán)隊(duì)熟練掌握SLNB技術(shù),。目前建議在采用SLNB替代ALND前，應(yīng)完成40例以上SLNB后直接行ALND,，使SLNB的成功率達(dá)到90%,，假陰性率＜10%。

我院乳腺外科已常規(guī)開展前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)數(shù)年,，是國內(nèi)及上海市較早開展該項(xiàng)技術(shù)并成熟應(yīng)用于臨床的乳腺?？啤?/span>

國內(nèi)實(shí)施SLNB的一個(gè)較大問題是示蹤劑的問題,。指南指出：乳腺癌SLNB的示蹤劑包括藍(lán)染料和核素標(biāo)記物,，推薦首選聯(lián)合使用藍(lán)染料和核素示蹤劑，使SLNB的成功率提高,、假陰性率降低,。經(jīng)過嚴(yán)格的學(xué)習(xí)曲線和熟練操作后，可以單用藍(lán)染料或核素示蹤劑,。值得注意的是,，前述“單用藍(lán)染料或核素示蹤劑”的前提必須是“經(jīng)過嚴(yán)格的學(xué)習(xí)曲線和熟練操作后”?！爸改稀本幾M專家在該爭議問題的投票中,，69.44%的專家認(rèn)為藍(lán)染料+核素+觸診法是最合理的示蹤技術(shù)；僅25%和5.56%的專家分別更加支持藍(lán)染料+觸診法和核素+觸診法,。顯然,，若缺乏“嚴(yán)格的學(xué)習(xí)曲線和熟練操作”，一開始就濫用單獨(dú)藍(lán)染這一技術(shù)會(huì)大大提高假陰性,。術(shù)中準(zhǔn)確,、快速的SLN術(shù)中診斷可以使SLN陽性病人通過一次手術(shù)完成ALND，避免二次手術(shù)的費(fèi)用負(fù)擔(dān)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),?！爸改稀蓖扑]使用冰凍快速病理組織學(xué)和印片細(xì)胞學(xué)作為SLN術(shù)中診斷的檢測(cè)方法。術(shù)中冰凍病理和印片細(xì)胞學(xué)二者或任一診斷陽性, 均作為 SLN 陽性而進(jìn)行ALND,。術(shù)中分子診斷技術(shù)由于檢測(cè)的SLN組織量更多,，較冰凍快速病理組織學(xué)和印片細(xì)胞學(xué)有更高的準(zhǔn)確性和敏感性,。術(shù)中分子診斷簡單培訓(xùn)即可掌握, 可以節(jié)省有經(jīng)驗(yàn)病理醫(yī)生的寶貴時(shí)間，檢測(cè)結(jié)果客觀,、標(biāo)準(zhǔn)化,、重復(fù)性好。有條件的單位可以采用經(jīng)過SFDA批準(zhǔn)的術(shù)中分子診斷技術(shù),。SLN術(shù)后病理組織學(xué)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是逐層切片病理檢測(cè),，推薦將SLN沿長軸切分成2 mm厚的組織塊，對(duì)每個(gè)組織塊進(jìn)行逐層或連續(xù)切片HE染色病理檢測(cè),，聯(lián)合或不聯(lián)合免疫組化染色,，3層切片間距為200~500μm。不具備開展連續(xù)切片病理檢測(cè)條件的醫(yī)療單位仍可采用傳統(tǒng)的SLN評(píng)估方法,，至少將SLN沿長軸分為兩個(gè)組織塊,，每個(gè)組織塊切一個(gè)層面HE染色病理檢測(cè)。但專家組不推薦常規(guī)應(yīng)用免疫組化技術(shù)以提高SLN微小轉(zhuǎn)移灶的檢出,。