從一則頑固腹脹案淺談大柴胡湯 男,，26歲,，2015-11-28初診：
主訴：腹脹滿悶不適5年余,，臍周為主，持續(xù)存在,，胸悶不適,，食后更甚，打嗝,，無噯氣,，體重一年內(nèi)增加20斤，伴有脂溢性脫發(fā),，動則汗出,，氣喘吁吁，神疲乏力,，不怕冷,，稍微怕熱，冬天遇熱則面紅,，大便時溏,，飲食稍不注意則溏，喜熱食,，食涼不舒服,，口苦，口臭,，唇干,，口黏，口水較多,，不喜飲,，胃口較好，素食為主,，喜熱食,，小便黃少有泡沫，陰囊潮濕,，陰頭冷,，腳易汗，苔邊尖紅赤,，根厚膩浮黃,，中有裂紋，脈沉細微弱,。查轉(zhuǎn)氨酶高,，脂肪肝。
曾用桂枝加龍骨牡蠣湯后腹脹更甚，經(jīng)方中醫(yī)治療3月,，用過半夏瀉心湯,、半夏瀉心湯合四逆散、半夏厚樸生姜甘草人參湯,；其他醫(yī)生用過香砂養(yǎng)胃湯,、小柴胡湯合五苓散、六君子湯等等亦不效,；用過半夏厚樸湯,，痰減卻上火。
處方：小柴胡合五苓散合茯苓飲加厚樸
柴胡12,，黃芩10,，姜半夏15，黨參10,，炙甘草6,，桂枝10，茯苓12,，蒼術(shù)15,，豬苓10，澤瀉10,，陳皮30,，枳實10，厚樸24,，自備生姜3片,，大棗4枚。
2015-12-12：服三劑,，口苦已,，腹脹如前，納差,。
刻下：面赤,，腹脹滿悶不舒，冬季天冷時經(jīng)常鼻塞,，鼻塞時則頭昏沉沉,。怕熱，動則汗出,，大便時溏時燥,，口干不欲飲，口臭,，常流口水,，偶爾噯氣，矢氣極多,。據(jù)描述：一天30個,。伴有脂溢性脫發(fā)滿面油污、陰頭寒,，眠差易醒多夢,，舌苔白膩浮黃，脈沉細微弱,。
處方：大柴胡合桂枝茯苓丸
柴胡12,，熟大黃6，枳實10,，黃芩10,，姜半夏15，白芍10,，炙甘草6,，桂枝10，桃仁10,，丹皮10,，茯苓12，大棗4枚,，生姜3片,。
2015-12-14：患者服用兩劑后，歡天喜地進門來,，敘述五年來從未有過如此輕松,，肚脹輕了很多，而且藥物口感很好,，比前藥都好喝,。
刻下：面赤，腹脹滿悶不舒(比之前強太多),，飯后明顯,，鼻塞略減輕，無精打采減,，動則汗出,，足汗出，大便黏膩且少,，口干不欲飲,，口臭，常流口水,，時打嗝噯氣,，伴有脂溢性脫發(fā)滿面油污,、陰頭寒，眠差易醒,，苔膩減,，脈沉細微弱。
上方去熟大黃,，加生大黃6,。
2015-12-18：服三劑，大便下了一馬桶(患者夸張描述),，腹部很舒服,，腹脹已消，而且口臭消失令其極為驚喜,，余癥亦均減輕,。
按：腹脹滿悶五年，疾病錯雜難辨,，孰料大柴胡合桂枝茯苓丸,，2劑大減，5劑竟消,，經(jīng)方之奇效著實令我嘆為觀止,！
患者腹脹怕涼，喜食熱,，便溏,，陰頭寒，神疲乏力,，極易辨為里虛寒,。結(jié)合口干口粘，怕熱,，為有上熱,，極似上熱下寒之厥陰病，然患者服半夏瀉心湯不效,，服溫補藥腹脹更甚,。初診我予小柴胡合五苓散合茯苓飲加厚樸，亦因考慮到上熱為少陽之熱,，比厥陰更甚,，加重清上熱之力，同時腹部癥狀考慮太陰,。孰料效果不佳,，腹脹不減，可見辨證錯誤,！
反思臨床中,，有時虛實寒熱尚如此復雜難辨,，此時可結(jié)合患者身體一般狀態(tài)整體審查，觀其面色,、體態(tài)強弱,，聞其語聲、呼吸高低,，切其肌膚、脈搏力度,，慎勿忽略整體,，前期用藥經(jīng)過更是極具參考價值。
通過再次詳細問診——面紅目赤,，怕熱汗出,，口臭唇干，口干口粘,，脂溢性皮炎滿面油污,，思其熱當比少陽更甚，達少陽陽明合病程度,；結(jié)合治療經(jīng)過——悉數(shù)溫補,，乃更郁熱，而諸證不除,，可見其腹脹,、胸悶?zāi)烁珜崳焖忌訇栮柮骱喜≈蟛窈瞎鹬蜍咄璺阶C,，方選大柴胡清解少陽陽明郁熱,，桂枝茯苓丸配合大柴胡祛瘀生新，針對久病腹脹滿悶,，且面部油膩,。
前期一則水腫案、另一則重度面痤案,，應(yīng)用大柴胡合桂枝茯苓丸效果極佳,，適才尤愛大柴胡，始悟其遠非攻下峻劑,，實乃神方,！《神農(nóng)本草經(jīng)》中兩味推陳致新之藥——大黃、柴胡,，本方俱備,，可知其祛腐生新之力。通過分析藥物組成,，大柴胡可以看作四逆散去甘草加半夏,、黃芩,、大黃而成?？芍湫圆⒉还シ?。對于這種復雜患者，便溏,、怕冷,，唯恐誤下，我個人也心存疑慮,，則先予熟大黃,，取其祛瘀，并不瀉下,，待顯效后才予生大黃,。試想本案如果開始即用生大黃，可能穢濁之邪排除更快,，然我個人之臨床太少,，經(jīng)驗尚淺，有待繼續(xù)積累,。
大柴胡合桂枝茯苓丸乃胡希恕老師常用經(jīng)典組合,，一直思考難道大柴胡一定要合桂枝茯苓丸嗎？經(jīng)過幾次應(yīng)用,，本不想合方強加于上,，誰成想每每癥狀表現(xiàn)與茲，先辨六經(jīng),、繼辨方證,，結(jié)果卻很難將其舍棄不用。始悟莫非大柴胡湯證為少陽陽明郁熱,，其所形成的病理生理基礎(chǔ)（穢濁邪氣郁積）,，乃竟常常導致桂枝茯苓丸證耶？
2015年12月19日星期六
朱夢龍