疾病病因

隱睪被認(rèn)為發(fā)生睪丸腫瘤的危險(xiǎn)因素，其發(fā)生腫瘤的機(jī)會(huì)比正常睪丸高3倍～4倍,。睪丸腫瘤中有7％～10％發(fā)生在隱睪,。據(jù)觀察10歲以后手術(shù)者不能防止，10歲前手術(shù)可明顯減少,，3歲前手術(shù)能避免發(fā)生腫瘤,。

另外睪丸腫瘤與遺傳、多乳癥,、以及外傷睪丸萎縮,、激素等亦有一定關(guān)系?！　?/span>

臨床表現(xiàn)

1.睪丸腫大

88%的患者,睪丸呈不同程度腫大,有時(shí)睪丸完全被腫瘤取代,質(zhì)地堅(jiān)硬,正常的彈性消失,。早期表面光滑，晚期表面可呈結(jié)節(jié)狀,，可與陰囊粘連,，甚至破潰,，陰囊皮膚可呈暗紅色，表面常有血管紆曲,。做透光試驗(yàn)檢查時(shí),，不透光。若為隱睪發(fā)生腫瘤多于腹部,、腹股溝等處捫及腫塊,，而同側(cè)陰囊是空虛，部分睪丸腫瘤患者同時(shí)伴有鞘膜積液,。有的尚屬正?；蛏源笳撸屎苌僮约喊l(fā)覺,，往往在體檢或治療其它疾病時(shí)被發(fā)現(xiàn),，部分病人因睪丸腫大引起下墜感而就診。

2.疼痛

近90%的患者睪丸感覺消失,無痛感,。所以一般認(rèn)為腫瘤是無痛性陰囊腫塊,。值得注意的是在臨床還可以見到急劇疼痛性睪丸腫瘤，但往往被認(rèn)為是炎征,，發(fā)生疼痛的原因是腫瘤內(nèi)出血或中心壞死,，或因睪丸腫瘤侵犯睪丸外的組織而發(fā)生疼痛。

3.轉(zhuǎn)移癥狀

睪丸腫瘤以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主,常見于髂內(nèi),、髂總、腹主動(dòng)脈旁及縱隔淋巴結(jié),，轉(zhuǎn)移灶可以很大,，腹部可以觸及，患者訴說腰,、背痛,。睪丸絨毛癌患者，可出現(xiàn)乳房肥大,，乳頭乳暈色素沉著,。　　

病理改變

睪丸腫瘤病理分類方法較多,，至1986年Morse等將各種常用的分類法總結(jié)歸納(表25-1),，根據(jù)這個(gè)分類，睪丸腫瘤可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類,。原發(fā)性腫瘤中,，又可分為生殖細(xì)胞瘤和非生殖細(xì)胞瘤，并特別將生殖細(xì)胞瘤中最常見的精原細(xì)胞瘤單獨(dú)列出,，這對指導(dǎo)治療和闡明預(yù)后有獨(dú)到之處,。

睪丸生殖細(xì)胞瘤都是同一來源,，受不同致癌因素的影響，可發(fā)生精原細(xì)胞瘤或胚胎組織和胚外組織腫瘤如胚胎癌,、畸胎癌以及絨癌,、卵黃囊腫瘤。

睪丸腫瘤組織分類

（一）原發(fā)性腫瘤

1.生殖細(xì)胞腫瘤

（1）精原細(xì)胞瘤

典型精原細(xì)胞瘤

間質(zhì)型精原細(xì)胞瘤

精母細(xì)胞瘤性精原細(xì)胞瘤

（2）胚胎瘤

（3）畸胎瘤（有無惡性變）

成熟型

未成熟型

（4）絨膜上皮癌

（5）卵黃囊腫瘤（內(nèi)胚竇,、胚胎性腺癌）

2.非生殖細(xì)胞腫瘤

（1）性腺基質(zhì)腫瘤

（2）間質(zhì)(leydig）細(xì)胞瘤

支持（xertoli為）細(xì)胞瘤

（3）性腺胚細(xì)胞瘤

（4）其他類型腫瘤

睪丸腺癌

間質(zhì)性腫瘤

類癌

腎上腺殘留腫瘤

（二）繼發(fā)性腫瘤

1.網(wǎng)狀內(nèi)皮組織腫瘤

2.轉(zhuǎn)移性腫瘤

（三）睪丸旁腫瘤

1.腺瘤樣腫瘤

2.附睪囊腺瘤

3.間質(zhì)性腫瘤

4.皮質(zhì)瘤

5.轉(zhuǎn)移瘤　　

高危人群

1.隱睪患者

出生時(shí)睪丸未下降到陰囊內(nèi)的隱睪患者,，其發(fā)生睪丸腫瘤的機(jī)會(huì)比正常人大20-40倍。隱睪患者2歲前手術(shù),，睪丸一般不會(huì)發(fā)生惡變,；3-10歲間手術(shù)，可明顯降低睪丸的惡變率,；10歲以后即使手術(shù),，也不能降低睪丸惡變率。

2.近親中有患睪丸腫瘤的人,；

3.睪丸有外傷史,，或接觸過某些化學(xué)物質(zhì)如鋅、鎘等,；

4.長期服用雌激素的女性,，其男性后代患睪丸腫瘤的機(jī)會(huì)增加；

5.患各種感染性疾病如流行性腮腺炎,、猩紅熱等時(shí),，并發(fā)睪丸炎而導(dǎo)致睪丸萎縮者。

疾病診斷

（一）腫瘤標(biāo)記（瘤標(biāo)） 目前應(yīng)用最廣的是胎甲球（AFP）和人類促性腺激素（HCG）,。

AFP：正常值＜40ng/ml,，半衰期4天～5天。睪丸腫瘤中全部卵黃囊瘤,、50％～70％胚胎癌,、畸胎癌時(shí)升高；純絨癌和純精原細(xì)胞瘤不升高,。

HCG：正常值＜1ng/ml,，全部絨癌和40%～60％胚胎癌HCG陽性,，“純”精原細(xì)胞瘤5％～10％陽性,。

應(yīng)用以上兩種瘤標(biāo)檢查,，非精原細(xì)胞瘤90%有其一或兩都陽性,。純精原細(xì)胞瘤HCG陽性占5％～10％,，即90％以上純精原細(xì)胞瘤不產(chǎn)生瘤標(biāo),，非精原細(xì)胞瘤不產(chǎn)生瘤標(biāo)者10％,，所以一旦臨床上診斷睪丸腫瘤后應(yīng)立即行睪丸切除術(shù),，不必等候瘤標(biāo)結(jié)果,。

瘤標(biāo)可作為觀察療效的指標(biāo),，手術(shù)或化療,、放療后迅速下降則預(yù)后較好，下降緩慢或不下降者可能有殘余腫瘤,。所以一旦臨床上診斷皋丸腫瘤后應(yīng)立即行辜九切除術(shù),，不必等候瘤標(biāo)結(jié)果。

瘤標(biāo)可作為觀察療效的指標(biāo),，手術(shù)或化療,、放療后迅速下降則預(yù)后較好，下降緩慢或不下降者可能有殘余腫瘤,。

(二)B超 可用于確定睪丸內(nèi)腫瘤和腹股溝有無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)等病狀,。

(三)CT及MRI可發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶＜2cm的病變。

另外還有足背淋巴造影和泌尿系造影等,。

（四）X線檢查,，可了解有無肺、骨轉(zhuǎn)移,。

（五）CT檢查：CT檢查以其檢查的全面性和清晰性,，能更詳細(xì)地、準(zhǔn)備地反應(yīng)睪丸及全身各處的轉(zhuǎn)移情況,，對睪丸腫瘤的臨床分期,、科學(xué)的綜合治療，以及預(yù)后的指導(dǎo)等,，都有重要價(jià)值,。　　

治療措施

睪丸腫瘤的治療決定于其病理性質(zhì)和分期,，治療可分為手術(shù),、放療和化療。首先應(yīng)做經(jīng)腹股溝的根治性睪丸切除術(shù),。標(biāo)本應(yīng)作詳細(xì)檢查，最好行節(jié)段切片,，了解腫瘤性質(zhì),，尤其是精原細(xì)胞瘤是純的還是混合的，治療上有相當(dāng)大的差別,，一般統(tǒng)計(jì)精原細(xì)胞瘤65％～70％已有轉(zhuǎn)移,。如果純精原細(xì)胞瘤無腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而已有肺、肝轉(zhuǎn)移灶,，應(yīng)想到非精原細(xì)胞瘤成分,，以下分別討論治療方案。

(一)精原細(xì)胞瘤 睪丸切除后放射治療,，25～35GY(2500～3500rad)3周照射主動(dòng)脈旁和同側(cè)髂,、腹股溝淋巴結(jié),。第l期者90％～95％可生存5年。如臨床發(fā)現(xiàn)腹膜后病變即第2期,，則縱隔及鎖骨上區(qū)亦照射20～35GY(2000～3500rad)2～4周5年生存率亦可達(dá)80％以上,。腹內(nèi)大塊轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處病灶預(yù)后不良，生存率僅20％～30％,，近年亦用含順鉑的化療,，生存率可以明顯提高，60％～100％有效應(yīng)(PVB或DDP十GY)化療方案在下段內(nèi)介紹,。

睪丸切除時(shí)精索有病變者,，半側(cè)陰囊亦應(yīng)包括在照射區(qū)內(nèi)。腹部有＞10cm腫瘤,，肺部轉(zhuǎn)移癌均有明顯的放療效應(yīng),。

(二)非精原細(xì)胞瘤 包括胚胎癌、畸胎癌,、絨癌,、卵黃囊腫瘤或各種混合組成腫瘤。腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移極常見,，由于對放射線不如精原細(xì)胞瘤敏感,，因此，除睪丸切除外應(yīng)同時(shí)行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),，第l期病例手術(shù)證明約10％～20％已有轉(zhuǎn)移,，即病理屬2期。睪丸切除加腹膜后淋巴結(jié)清除術(shù),，病理l期者90％左右可生存5年以上,，病理2期者降至50％左右。第3期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移144例中肺89％,，肝73％,、腦31％、骨30％,、腎30％,、腎上腺29％、消化道27％,、脾13％,、腔靜脈11％。以化療為主要治療,。在非精原細(xì)胞瘤中絨癌常是先轉(zhuǎn)移至肺等遠(yuǎn)處病灶,。在治療過程中密切觀察瘤標(biāo)記HCG及AFP的改變。

嬰幼兒3歲以內(nèi)胚胎癌惡性程度比成年人低,，對手術(shù),、化療,、放療耐受性差，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移亦低于成年人,，僅4％左右,，一般不考慮行腹膜后淋巴結(jié)清除術(shù)，小兒畸胎瘤,、卵黃囊腫瘤等處理與胚胎癌相同,。死亡多為血行轉(zhuǎn)移。必要時(shí)行化療,。

化療：化療在非精原細(xì)胞瘤中有一定地位,，主要適應(yīng)證：①預(yù)后不良的I期非精原細(xì)胞瘤，已侵及精索或辜九,，切除后瘤標(biāo)仍持續(xù)升高者,。②ⅡA—Ⅳ的非精原細(xì)胞瘤。③晚期難治的腫瘤復(fù)發(fā)或用藥無效,，采用挽救性化療方案,。

化療方案PvB為基礎(chǔ)應(yīng)用最廣，即順鉑,，長春新鹼,，博來霉素組成。常用方案：順鉑20mg／m2／日,。第1,、2、3,、4,、5日，長春新鹼o．2mg／kg,。第2年,，博來霉素30mg／周，第2,、9,、16日，3周為一療程,，共12周。

上述三藥綜合治療,，部分緩解可達(dá)100％,，完全緩解70％。I期睪丸腫瘤無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)者可不作化療,，亦有主張Ⅱ期病例在多發(fā)時(shí)再次化療,，可減少對病人不必要的打擊,。

腹膜后大塊腫瘤，未超過橫膈亦可化療,，等腫瘤縮小再作腹膜后淋巴結(jié)清除術(shù),。Ⅲ期患者以化療為主?！　?/span>

治愈標(biāo)準(zhǔn)

睪丸腫瘤自然病史短,，常用2年生存判斷療效，由于生存并不一定治愈,，近年用5年生存作為療效標(biāo)準(zhǔn),。　　

疾病預(yù)后

(一)罕見完全自發(fā)消退,。

(二)所有成人生殖細(xì)胞腫瘤應(yīng)視為惡性,，所謂“良性畸胎瘤”鏡下有向管侵犯最終29％單純睪丸切除者死于腫瘤。小兒畸胎瘤為良性,。

(三)白膜為天然屏障,，腫瘤穿破常在腫瘤縱隔，該處是血管,、淋巴管,、神經(jīng)和小管通過部位，10％～15％擴(kuò)展到附睪和精索者淋巴和血行轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)增加,。

(四)全部睪丸腫瘤好發(fā)于淋巴轉(zhuǎn)移,，雖然純絨癌也有血液播散。精索4根～8根淋巴管向上扇形散開至腹膜后淋巴鏈,。右側(cè)睪丸的最初到達(dá)的淋巴結(jié)是L3椎體主動(dòng)脈區(qū)間的淋巴結(jié),，左側(cè)睪丸第一梯隊(duì)淋巴結(jié)主動(dòng)脈旁區(qū)：左輸尿管、腎靜脈,、腸系膜下動(dòng)脈起始部與主動(dòng)脈間,。向上可達(dá)乳糜池、胸導(dǎo)管,、鎖骨上淋巴結(jié)(左側(cè)為主),，亦可向下逆行轉(zhuǎn)移至髂、腹股溝淋巴結(jié),。腹股溝病亦可由陰囊病變轉(zhuǎn)移引起,。

(五)淋巴結(jié)以外轉(zhuǎn)移可直接侵入血管或瘤栓從淋巴靜脈吻合處播散，大多數(shù)血行轉(zhuǎn)移在淋巴轉(zhuǎn)移之后,。如果A期非精原細(xì)胞僅做睪丸切除術(shù)則20％擴(kuò)散,，其中大多數(shù)即80％為腹膜后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，20％轉(zhuǎn)移與之無關(guān)。純精原細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)移常為精原細(xì)胞瘤,，少于10％為其他成分轉(zhuǎn)移,，而有其他成分轉(zhuǎn)移者占純精原細(xì)胞瘤死亡的30％～45％。

非精原細(xì)胞瘤發(fā)展迅速,，倍增時(shí)間僅10天～30天,，治療無效者85％二年內(nèi)死亡，其余在三年以內(nèi),。精原細(xì)胞瘤可以在有效的治療后經(jīng)2年～10年復(fù)發(fā),。　　

預(yù)防護(hù)理

一,、預(yù)防

1.及早治療睪丸異位和隱睪,，預(yù)防和治療睪丸及附睪炎癥。

2.戒煙戒酒,，少量或不食辛辣食物,。

二、護(hù)理

1.注意觀察順鉑所引起的消化道反應(yīng),、腎毒性所帶來的一系列癥狀,，以便及時(shí)對癥處理。

2.應(yīng)用BLM時(shí)要觀察病人呼吸的變化,，以警惕BLM所致的肺纖維化,。還要注意口腔炎、發(fā)熱及過敏處理,。

3.囑病人要營養(yǎng)飲食,，并進(jìn)行靜脈高營養(yǎng)療法，以保證放,、化療的順利完成,。　　

護(hù)理建議

1.積極配合醫(yī)生治療

認(rèn)真聽取經(jīng)治醫(yī)生的說明,，不要一個(gè)人這里那里胡思亂想,，過分憂慮?；颊咦陨硪埠?，家屬也好，要冷靜,，要齊心協(xié)力盡早安排今后的治療,。特別是在治療轉(zhuǎn) 移病灶長期接受有嘔吐等強(qiáng)烈副作用化學(xué)療法時(shí)，在必須切除轉(zhuǎn)移灶等大手術(shù)時(shí),，肉體和精神上的痛苦是很大的,。全體家屬要從物質(zhì)和精神方面給患者以充分的溫暖 和支持,。

但是，因?yàn)榭蓱z而嬌寵病人也是不應(yīng)該的,。為了不使患者灰心失望，要激勵(lì)患者鼓起勇氣,，勇敢地面對痛苦的治療,，有時(shí)甚至有斥責(zé)患者的必要。

2.出院后要定期復(fù)查

出院后毋需療養(yǎng),。只是在因化學(xué)療法的副作用有手足麻木的時(shí)候,，注意在行走時(shí)不要跌倒。在有腎功能和肝功能障礙的時(shí)候,，對于飲食和運(yùn)動(dòng)要求,，可仔細(xì)聽取經(jīng)治醫(yī)生的忠告。

出院后最重要的事就是聽從醫(yī)生的指示,，認(rèn)真定期上醫(yī)院檢查,，觀察有無復(fù)發(fā)。因?yàn)榧词箯?fù)發(fā)也常常不出現(xiàn)癥狀,，不要自己武斷地認(rèn)為已經(jīng)治好而有所忽視,。不及時(shí)就診，復(fù)發(fā)了還放棄治療,，就會(huì)造成不可收拾的局面,。

家屬也要牢記這些忠告，如果患者拒絕診療,，要盡力勸說他,。經(jīng)過3年以后的話雖然問題不大了，但還是要每年1次地接受醫(yī)生的檢查,。

營養(yǎng)防治

◎營養(yǎng)治療

1,、每天攝入量的新鮮蔬菜和水果，其中豐富的維生素,、葉綠素,，有很強(qiáng)的抗癌作用。

2,、金針菇,，富含多種氨基酸和核苷酸，有明顯的抗癌作用,，應(yīng)多食,。

3、果膠和海帶,、海藻中含有海藻鈉,，易和致癌物質(zhì)結(jié)合而排出體外,，有較強(qiáng)的防癌作用，宜常食,。

4,、多食用大蒜，其富含的硒元素有明顯的抑制泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的作用,。

5,、多食用富含精氨酸的食物，如山藥,、銀杏,、鱔魚、海參,、墨魚,、章魚。

6,、多食胡蘿卜,、卷心菜、青瓜,、豌豆,、銀耳、黑木耳及豆類,，有利于機(jī)體抑制癌,。

◎營養(yǎng)食譜

馬鞭草蒸豬肝

[ 用料 ] 馬鞭草 30 克，豬肝片 60 克,。

[ 制作 ] 馬鞭草洗凈切段,，與豬肝片加調(diào)料共蒸熟爛食。

[ 功效 ] 清熱解毒,，活血散淤,。

[ 備注 ] 脾胃虛寒者慎用。

薜藶果燉豬肉

[ 用料 ] 薜藶果 1～2個(gè),，豬瘦肉 100 克,，冬瓜 100 克。

[ 制作 ] 先凈薜藶果對半劈開,，加入豬瘦肉,、冬瓜同燉湯。

[ 功效 ] 活血補(bǔ)血,，清熱解毒,。　　

臨床分期

1.TNM分期方法

原發(fā)腫瘤（T）分期：

如未做睪丸切除術(shù),，則用T表示,。

Tx：未能滿足確定原發(fā)腫瘤范圍的最低要求,。

T0：未見原發(fā)性腫瘤。

T1：腫瘤局限于睪丸體部,。

T2：腫瘤擴(kuò)散超越睪丸白膜,。

T3：腫瘤侵及睪丸網(wǎng)或附睪。

T4A：侵及精索,。

T4B：侵及精囊,。

區(qū)域淋巴結(jié)或鄰區(qū)淋巴結(jié)（N）分期：

區(qū)域淋巴結(jié)即主動(dòng)脈旁及腔靜脈旁淋巴結(jié)，在陰囊手術(shù)后同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)也包括在內(nèi),。鄰區(qū)淋巴結(jié)是指盆腔內(nèi)淋巴結(jié)、縱隔和鎖骨上淋巴結(jié),。

Nx：未能滿足確定區(qū)域淋巴結(jié)范圍的最低要求,。

N0：無區(qū)域淋巴結(jié)受侵的征象。

N1：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)受侵,，如在腹股溝應(yīng)是可活動(dòng)的淋巴結(jié),。

N2：對側(cè)、雙側(cè)或多個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)受侵或腹股溝活動(dòng)的淋巴結(jié),。

N3：有腹部可觸及的腫塊或腹股溝固定的淋巴結(jié),。

N4：侵犯鄰區(qū)淋巴結(jié)。

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期：

Mx：未能滿足確定遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的最低要求,。

M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的征象,。

M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

M1a：有隱匿的轉(zhuǎn)移,，根據(jù)生化和（或）其他檢查確定,。

M1b：某一器官的單個(gè)轉(zhuǎn)移。

M1c：某一器官的多處轉(zhuǎn)移,。

M1d：多個(gè)器官的轉(zhuǎn)移,。

說明：限于睪丸體，有包括附睪,。必須有病理學(xué)診斷,，分為不同的組織學(xué)類型，惡性淋巴瘤不包括在內(nèi),。有病理檢查方為確定TNM的最低要求,。否則用Tx、Nx,、或MX表示,。

T：須經(jīng)臨床檢查、睪丸檢查（在此代表活檢）,。

N：須經(jīng)臨床檢查,、淋巴X線造影,、泌尿系統(tǒng)X線造影。

M：須經(jīng)臨床檢查,、胸部X線拍片,、生化檢查。

2.臨床分期

Ia期:腫瘤限于睪丸內(nèi),。

IB期：局部腫瘤屬于Ia期,，但腹膜后淋巴結(jié)清除中有癌浸潤。

Ⅱ期：腹股溝,、盆腔內(nèi),、腹主動(dòng)脈旁、橫膈下的淋巴結(jié)有癌轉(zhuǎn)移,，但無遠(yuǎn)位臟器的轉(zhuǎn)移,。

Ⅲ期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移越過橫膈以上，并有實(shí)質(zhì)性臟器的癌轉(zhuǎn)移,?！　?/span>

檢查睪丸腫瘤是否惡變方法

1.醫(yī)生仔細(xì)檢查雙側(cè)陰囊內(nèi)腫塊后，大致可區(qū)分良惡性病變,。懷疑睪丸腫瘤后,，不宜作睪丸腫瘤局部穿刺活檢，因較輕易引起腫瘤轉(zhuǎn)移,。確診睪丸腫瘤性質(zhì)需依靠手術(shù)后的病理報(bào)告,。

2.B超檢查，可較準(zhǔn)確測定睪丸的大小,、形態(tài)及有無腫瘤發(fā)生,。非凡是隱睪患者，可了解睪丸發(fā)育情況及是否腫大,、惡變等,。

3.抽血化驗(yàn)?zāi)[瘤標(biāo)記物人絨毛膜促性腺激素(HCG，正常值<5微克/升)和甲胎蛋白(AFP.正常值<25微克/升),，檢查值超過正常值,，應(yīng)作進(jìn)一步檢查。

4.胸部X線檢查,，包括透視或拍胸片,，以了解有無肺部轉(zhuǎn)移。

5.計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI),，可較為精確地了解腹膜后有無轉(zhuǎn)移,，對尚未行隱睪摘除、可能已惡變的患者尤為有益,。