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術(shù)中失血一直是關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的重要問題。臨床醫(yī)生一直在開創(chuàng)各種方法致力于減少術(shù)中出血,，降低術(shù)后輸血率,。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前使用氨甲環(huán)酸可以有效地減少圍手術(shù)期失血,，并降低失血率,。氨甲環(huán)酸是一類合成類藥物，通過抑制纖維蛋白溶解和血栓降解可減少失血,。 目前臨床上使用氨甲環(huán)酸藥物作為全關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期血液管理的一項措施已經(jīng)得到了一定的認可,，但使用的具體劑量、方式等仍存在一定的爭議,。近期 J stuart Melvin 等在 JAAOS 雜志上就氨甲環(huán)酸在圍手術(shù)期的應用撰文進行了介紹,。 基本知識 全球范圍內(nèi)關(guān)節(jié)置換術(shù)年手術(shù)量超過百萬，關(guān)節(jié)置換手術(shù)術(shù)中及術(shù)后失血一般較多,，文獻報道術(shù)后輸血率在 11%-67% 不等,，不僅增加手術(shù)費用和疾病傳播風險，也從一定程度上增加了關(guān)節(jié)假體周圍感染的概率,。 臨床上傳統(tǒng)的降低圍手術(shù)期失血的方式包括：術(shù)前血儲備,、血液稀釋、術(shù)中控制性低血壓,、術(shù)后應用促紅素等方式,。近期藥物類降低失血率的方式逐漸受到重視，如靜脈及局部應用氨甲環(huán)酸類藥物,。 氨甲環(huán)酸是一類合成藥物,，可抑制纖維蛋白溶解和血栓降解,。手術(shù)創(chuàng)傷等會導致機體應激反應,，出現(xiàn)血液內(nèi)的纖溶亢進，氨甲環(huán)酸可逆性的和血液內(nèi)的纖溶酶原上的賴氨酸位點結(jié)合,，阻止蛋白酶,，纖維蛋白原的激活，從而最終抑制纖維蛋白的降解（圖 1）,。
氨甲環(huán)酸制劑類型包括靜脈,、口服、局部應用等,，廣泛應用于心臟,、婦產(chǎn)科,、胃腸外科、神經(jīng)外科,、骨科等,。全關(guān)節(jié)置換劑量通常為 1-2 g，而其他外科從 1 g（心臟）-6 g（蛛網(wǎng)膜下腔出血）不等,，應用時間從數(shù)天至 3 周不等,。需要注意的一點是，氨甲環(huán)酸在臨床說明書上僅應用于血友病出血預防中,，所以從嚴格意義上說,，目前大部分氨甲環(huán)酸的應用都是超適應證的。 氨甲環(huán)酸在初次全膝置換術(shù)中的應用 目前臨床已經(jīng)有很多文獻支持在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應用氨甲環(huán)酸可以降低失血和輸血率,。氨甲環(huán)酸按照應用方式不同,，可以分為靜脈滴注，局部應用,，口服等,。 近期一項系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期靜脈應用氨甲環(huán)酸可以降低失血量約 500 ml,，降低輸血量 1.43 個單位,。這一項系統(tǒng)評價中納入的大部分研究（14/15）靜脈滴注的氨甲環(huán)酸劑量較低（10-50 mg/kg），只有一個研究使用了高劑量（150 mg/kg）,。 關(guān)節(jié)置換術(shù)中氨甲環(huán)酸局部應用也得到了廣泛的文獻支持,。但具體劑量和應用方式有所不同，Georgiadis 報道術(shù)中 2.0 g 氨甲環(huán)酸+75 ml 生理鹽水,，關(guān)節(jié)腔內(nèi)浸泡 5 min,；Chimento 主張 3 g+100 ml 生理鹽水關(guān)節(jié)腔內(nèi)浸泡；Mutsuzaki 等則建議將 1 g 氨甲環(huán)酸溶解在生理鹽水內(nèi),，通過引流管逆行注入關(guān)節(jié)腔,，夾畢引流管 1 小時。一項 Meta 分析總結(jié),，關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部應用氨甲環(huán)酸 2 g 以上可有效降低術(shù)后輸血率,。 有兩項研究比較了局部應用氨甲環(huán)酸和靜脈用氨甲環(huán)酸降低失血的效果。Huang 等（1.5 g iv+1.5 g 局部應用：3.0 g iv）研究發(fā)現(xiàn)兩者效果相似,；Sarzaeem 等對三種不同的應用方式（1.5 g 靜脈滴注,；3 g 關(guān)節(jié)腔內(nèi)浸泡；1.5 g 通過引流管注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)）比較發(fā)現(xiàn),，靜脈滴注氨甲環(huán)酸降低失血效果更好,，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射減少術(shù)后引流量效果最好。 也有文獻報道 氨甲環(huán)酸口服 在關(guān)節(jié)置換術(shù)中有減少出血的作用。Irwin 比較了靜滴 15 mg/kg 和口服 25 mg/kg 氨甲環(huán)酸在控制出血方面的效果,，發(fā)現(xiàn)口服氨甲環(huán)酸并不增加副作用發(fā)生率,，同時能降低出血量。Alipour 等完成的一項隨機對照試驗也證實,，術(shù)前 2 小時,、術(shù)后每隔 6 小時、持續(xù) 18 小時口服 1 g 氨甲環(huán)酸可有效減少出血量,。 氨甲環(huán)酸在初次全髖關(guān)節(jié)置換中的應用 和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)類似,，氨甲環(huán)酸在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應用能有效降低失血量已經(jīng)有非常多的文獻報道。 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中氨甲環(huán)酸的使用方式和全膝置換相似,，但文獻報道使用劑量有所差別,，Rajesparan 等術(shù)前靜脈使用 1 g；Niskanen 等則按體重計算,，10 mg/kg,，術(shù)前一次，術(shù)后每隔 8 小時一次,，使用兩次,。局部應用劑量，yue 等建議為 3 g,。 全髖或全膝翻修術(shù)中應用 全髖或全膝翻修術(shù)圍手術(shù)期應用氨甲環(huán)酸的文獻報道較少,，個人認為主要和這類手術(shù)目前的數(shù)量不多相關(guān)。但參考初次關(guān)節(jié)置換術(shù)中氨甲環(huán)酸可有效減少圍手術(shù)期出血和輸血率這一結(jié)果,，也可適當推論關(guān)節(jié)翻修術(shù)圍手術(shù)期應用氨甲環(huán)酸可減少圍手術(shù)期出血,，降低輸血率。 靜脈使用的劑量和時間 現(xiàn)有文獻報道顯示,，在氨甲環(huán)酸使用方式,、劑量、時間方面存在較多的差異,，給出一個確定性的結(jié)論比較困難,，但基于現(xiàn)有文獻報道，可以總結(jié)幾條大體的應用經(jīng)驗,。 大部分文獻報道關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期的使用劑量為 10-20 mg/kg,，或者給予固定劑量 1 g，但具體劑量仍存有較大爭議,，有文獻發(fā)現(xiàn),，高劑量可以減少出血,，但也有文獻認為劑量高低并不影響出血量,。近期對多個領(lǐng)域使用氨甲環(huán)酸文獻（劑量從 5.5 mg-300 mg/kg 不等）進行系統(tǒng)評價的一項研究發(fā)表發(fā)現(xiàn)，氨甲環(huán)酸劑量高低和患者失血量之間并沒有必然聯(lián)系，固定劑量 1 g 或者每公斤體重 14 mg/kg 對成人而言已經(jīng)足夠,。但另一項系統(tǒng)評價則得出相反的結(jié)論,，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中總劑量使用超過 4 g 可以降低輸血率。 對全關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者,，氨甲環(huán)酸使用的時機和時間在降低失血,，減少輸血率方面扮演了非常重要的角色。Tanaka 等研究發(fā)現(xiàn),，手術(shù)開始前 10 min 滴注氨甲環(huán)酸比松止血帶前 10 min 滴注氨甲環(huán)酸止血效果更好,。Imai 等人也報道了類似的結(jié)果。 有學者經(jīng)研究后認為術(shù)后再次給予氨甲環(huán)酸比探討如何一次給予合適劑量的氨甲環(huán)酸更為有意義,。氨甲環(huán)酸多次給藥能獲得比單次給藥更好的止血效果,。一項包含 18 個隨機對照研究 1094 例全膝關(guān)節(jié)置換的 Meta 分析總結(jié)，在術(shù)后再次給予氨甲環(huán)酸交單次給予氨甲環(huán)酸降低輸血率效果更好,。Iwai,、Tananka 等建議在術(shù)后再次給予氨甲環(huán)酸能更有效的減少術(shù)后失血，降低輸血率,。 基于上述研究證據(jù),，作者建議，對關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者氨甲環(huán)酸靜脈滴注的劑量在 10-20 mg/kg 最為合適,；在關(guān)節(jié)手術(shù)開始前給予一次氨甲環(huán)酸,，結(jié)束后至少再給予一次，這符合氨甲環(huán)酸的代謝特征：在健康人體中,，給予 10 mg/kg,，血藥濃度在 10-15ng/ml（該濃度是纖維蛋白溶解抑制的最佳濃度），維持約 3-4 小時,?；蛘咧苯影匆?guī)定劑量，規(guī)定時間靜脈滴注氨甲環(huán)酸：手術(shù)開始前 1 g,，手術(shù)結(jié)束關(guān)閉切口前 1 g,。 氨甲環(huán)酸在高血栓風險患者中的應用 關(guān)于氨甲環(huán)酸臨床應用的大部分研究都將有高血栓風險（既往有卒中病史、既往有心臟支架植入,、既往有深靜脈血栓事件,、既往有心梗病史、既往有冠脈搭橋或者有血栓形成傾向疾病如蛋白 C 缺乏等）的患者排除在外,，因此要評估這類患者氨甲環(huán)酸應用的安全性存在較大困難,。 一項對 1102 例 ASA 評級 III-IV 級的全關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進行氨甲環(huán)酸研究發(fā)現(xiàn)，240 例高危血栓風險的患者接受氨甲環(huán)酸治療,，術(shù)后 30 天患者的癥狀性靜脈血栓危險性并沒有增高,。但相關(guān)研究太少,，很難就此得出相對肯定的結(jié)論。因此有學者建議,，對此類高血栓風險的患者,，局部應用氨甲環(huán)酸可能更為恰當。 氨甲環(huán)酸和深靜脈血栓預防 目前臨床上對關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓預防非常重視,，也有很多的相關(guān)藥物被用于靜脈血栓的預防,。目前并沒有文獻證明，氨甲環(huán)酸和抗凝藥物連用會增加深靜脈血栓的發(fā)生率,。 禁忌證,、注意點、并發(fā)癥 氨甲環(huán)酸在關(guān)節(jié)置換中使用的禁忌證包括過敏,、活動性的血栓性疾病,、癲癇。癲癇疾病不用使用氨甲環(huán)酸的原因是該藥物能穿透血腦屏障,，通過甘氨酸受體結(jié)合誘發(fā)癲癇,，已有相關(guān)文獻報道應用高劑量（50 mg/kg）時容易誘發(fā)癲癇。 有文獻報道,，使用氨甲環(huán)酸的患者術(shù)后可能出現(xiàn)視力障礙和辨色能力受損,，因此對有視力障礙的患者應用氨甲環(huán)酸是個相對禁忌證。而在關(guān)節(jié)置換術(shù)中,，氨甲環(huán)酸使用劑量較小,，可較少考慮這一問題。氨甲環(huán)酸是通過腎臟代謝的,，因此對腎功能受損的患者需注意調(diào)整劑量,。 止血類藥物使用最為重要的一個問題，也是大家最關(guān)心的問題就是深靜脈血栓事件,。在應用氨甲環(huán)酸后通過超聲,、全身 CT、灌注掃描,、靜脈造影等措施進行血栓的探查,，并未發(fā)現(xiàn)血栓風險增高。多個 Meta 分析也并非發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸使用會增高 VTE,、感染或其他相關(guān)副反應的風險,。 總結(jié)全文的主要觀點如下： 1. 關(guān)節(jié)置換術(shù)開始前靜脈給予一定劑量的氨甲環(huán)酸；術(shù)后給予至少一次的氨甲環(huán)酸,。具體劑量推薦為 10-20 mg/kg,，或者固定劑量 1 g； 2. 氨甲環(huán)酸局部應用時,，超過 2 g 劑量的止血效果要好于低劑量,； 3. 對有高血栓風險的患者,，氨甲環(huán)酸局部應用作為首選； 4. 對關(guān)節(jié)置換的人群,，目前的研究證據(jù)并未發(fā)現(xiàn)應用氨甲環(huán)酸會增加癥狀性靜脈血栓栓塞事件的發(fā)生率，應用氨甲環(huán)酸的相關(guān)副反應事件較少,。 編輯：程培訓 |
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