附件2

高血壓分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案

    高血壓是最常見(jiàn)的慢性病之一,，也是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素,，其腦卒中、心肌梗死,、心力衰竭及慢性腎臟病等主要合并癥致殘率,、致死率高。實(shí)踐證明,，高血壓是可以預(yù)防和控制的疾病,。降低高血壓患者的血壓水平，進(jìn)行心血管危險(xiǎn)因素綜合管理,，可明顯減少腦卒中及心臟病事件,，顯著改善患者的生存質(zhì)量，有效降低國(guó)家和患者的疾病負(fù)擔(dān),。

一,、我國(guó)高血壓的現(xiàn)狀

（一）患病率。2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,，我國(guó)18歲以上成人高血壓患病率為18.8%,。根據(jù)高血壓患病率的增長(zhǎng)趨勢(shì)，2012年我國(guó)15歲以上人群高血壓患病率約為24%,。據(jù)此估算,，全國(guó)現(xiàn)有高血壓患者約2.7億人（包括患病但沒(méi)有就診的患者）。

（二）發(fā)病率,。目前,，我國(guó)高血壓的發(fā)病率尚無(wú)權(quán)威數(shù)據(jù)，根據(jù)國(guó)內(nèi)不同隊(duì)列研究的數(shù)據(jù)推算,，我國(guó)40歲以上人群高血壓的年發(fā)病率約為3%,，每年新發(fā)患者至少1800萬(wàn)。

（三）高血壓患者情況,。據(jù)估算,，現(xiàn)患高血壓患者中接受治療的約為1.2億，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的患者約為8600萬(wàn)人,。在二級(jí)及以上醫(yī)院治療的高血壓患者中適合分級(jí)診療基層管理的患者約占60%,。

二、高血壓分級(jí)診療服務(wù)目標(biāo),、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

（一）目標(biāo),。充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)服務(wù)的作用，指導(dǎo)患者合理就醫(yī)和規(guī)范治療，使患者血壓達(dá)到控制目標(biāo),，降低心腦血管疾病等并發(fā)癥的發(fā)病率及死亡率,。

 （二）路徑（如下圖）。

（三）雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn),。

1.上轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn),。

（1）社區(qū)初診的高血壓患者，如有以下情況之一：

多次測(cè)量血壓水平達(dá)三級(jí)需要進(jìn)一步評(píng)估治療,；合并靶器官損害需要進(jìn)一步評(píng)估治療,；高血壓急癥；懷疑繼發(fā)性高血壓,；妊娠和哺乳期婦女,。

（2）在社區(qū)隨訪的高血壓患者，如有以下情況之一：

采用2種以上降壓藥物規(guī)律治療,，血壓仍然不達(dá)標(biāo),；血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制,；血壓波動(dòng)較大,，臨床處理有困難；隨訪過(guò)程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床疾病或原有疾病加重,；患者服用降血壓藥物后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng),；高血壓伴有多重危險(xiǎn)因素或靶器官損害而處理困難。

2.下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn),。診斷明確,，治療方案確定，病情穩(wěn)定的患者,。

三,、高血壓患者的篩查、診斷與評(píng)估

（一）高血壓篩查,。

1.定期篩查：健康成人定期測(cè)量血壓,，每2年至少測(cè)1次。

2.機(jī)會(huì)性篩查：健康體檢,、家庭自測(cè)血壓、公共場(chǎng)所測(cè)量血壓等偶然發(fā)現(xiàn)血壓升高者,；在單位醫(yī)務(wù)室,、醫(yī)院等日常診療過(guò)程中檢測(cè)發(fā)現(xiàn)血壓異常升高者。

3.重點(diǎn)人群篩查：35歲首診測(cè)血壓,；高血壓易患人群,，建議每半年測(cè)血壓。高血壓易患因素主要包括：(1)正常高值血壓人群，(2)超重和肥胖,，(3)酗酒,，(4)高鹽飲食，（5）高血壓家族史,，（6）年齡≥55歲,。

（二）高血壓診斷與評(píng)估。

高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未用抗高血壓藥的情況下,，非同日3次測(cè)量,，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，可診斷為高血壓,?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢诜每垢哐獕核?，血壓雖低于140/90mmHg,，也應(yīng)診斷為高血壓。

1.病史采集,。

（1）病史：發(fā)病年齡,，血壓最高水平和一般水平，伴隨癥狀,，降壓藥使用情況及治療反應(yīng),。

（2）個(gè)人史：生活方式（飲食、酒,、煙等）,，體力活動(dòng)，已婚女性注意詢(xún)問(wèn)避孕藥使用情況,。

（3）既往史：了解有無(wú)冠心病,、心力衰竭、腦血管病,、外周血管病,、糖尿病、痛風(fēng),、血脂異常,、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停征,、腎病,、甲狀腺疾病等病史。

（4）家族史：詢(xún)問(wèn)高血壓,、糖尿病,、冠心病,、腦卒中及其發(fā)病年齡等家族史。

（5）社會(huì)心理因素：了解家庭,、工作,、個(gè)人心理、文化程度等社會(huì)心理因素,。

2.體格檢查,。

（1）規(guī)范多次測(cè)量非同日血壓，初診患者測(cè)量雙上肢血壓,，如懷疑體位性低血壓,，應(yīng)測(cè)坐位和立位血壓。

（2）測(cè)量身高,、體重,、腰圍。

（3）心率,、心律,、大動(dòng)脈搏動(dòng)、血管雜音,。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查,。

根據(jù)患者病情需要及醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，科學(xué)選擇相應(yīng)的檢查項(xiàng)目,，具體分為基本項(xiàng)目,，推薦項(xiàng)目和選擇項(xiàng)目，詳見(jiàn)“高血壓患者危險(xiǎn)分層的檢查評(píng)估指標(biāo)表”,。

4.靶器官損害表現(xiàn),。

（1）心臟：心悸、胸痛,、胸悶,、心臟病理性雜音、心電圖異常表現(xiàn),、下肢水腫,。

（2）腦和眼：頭痛、頭暈,、視力下降,、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)異常。

（3）腎臟：多尿及夜尿增多,、血尿,、泡沫尿，腹部有無(wú)腫塊,，腰部及腹部血管性雜音,。

（4）周?chē)埽洪g歇性跛行，四肢血壓,、脈搏,、血管雜音、足背動(dòng)脈減弱,。

5.排除繼發(fā)性高血壓,。

以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：

（1）發(fā)病年齡小于30歲。

（2）高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級(jí)以上）,。

（3）血壓升高伴肢體肌無(wú)力或麻痹,，周期性發(fā)作，或低血鉀,。

（4）夜尿增多,，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史,。

（5）陣發(fā)性高血壓,，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸,、皮膚蒼白及多汗等,。

（6）下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上,，股動(dòng)脈等搏動(dòng)減弱或不能觸及,。

（7）降壓效果差，不易控制,。

（8）夜間睡眠時(shí)打鼾并出現(xiàn)呼吸暫停,。

（9）長(zhǎng)期口服避孕藥及糖皮質(zhì)激素等藥物者。

6.血壓水平的定義和分級(jí),。

7.高血壓患者危險(xiǎn)分層的檢查評(píng)估指標(biāo),。基層醫(yī)院需要完成病史、體檢,、基本項(xiàng)目及部分推薦項(xiàng)目檢查,。如病情需要，可將患者轉(zhuǎn)診至二級(jí)及以上醫(yī)院完成推薦項(xiàng)目及選擇項(xiàng)目的檢查,，進(jìn)一步完善危險(xiǎn)因素,、靶器官損害以及并存臨床疾患的評(píng)估。

表1  高血壓患者危險(xiǎn)分層的檢查評(píng)估指標(biāo)

8.影響高血壓患者預(yù)后的因素。對(duì)初診患者應(yīng)通過(guò)全面詢(xún)問(wèn)病史,、體格檢查及各項(xiàng)輔助檢查,，找出影響預(yù)后的心血管疾病的危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及并存其他臨床疾患等因素（表2）,，并據(jù)此進(jìn)行心血管危險(xiǎn)分層,，量化估計(jì)高血壓患者的預(yù)后（表3）。