一次妊娠同時有兩個或兩個以上的胎兒，稱為多胎妊娠,。多胎妊娠的妊娠期,、分娩期并發(fā)癥多，圍生兒死亡率,、新生兒死亡率高，故屬高危妊娠。為改善妊娠結局,，除早期確診外，應加強孕期保健并重視分娩期處理,。

【診斷】

根據(jù)病史,、產科檢查，多胎妊娠的診斷不難確立,，有疑問時可借助于B型超聲顯像等輔助檢查,。

1. 病史：雙方家庭中有多胎分娩史；此次受孕前接受促排卵藥物治療,；早孕反應較重,；進入孕中期后，體重增加多,、下腹作脹不適,。

2.產科檢查

（1）子宮體積明顯大于相應孕周。

（2）觸及3個或是個以上胎極,；胎頭較小,，與子宮體積不成比例；胎兒肢體多,，位在子宮腔內多處,。

（3）在子宮不同部位聞及頻率相差10次/分以上的胎心音,；或胎心率雖相差不多，但兩個胎心音心之間相隔一無音區(qū),。

3.輔助檢查

（1）B型超聲檢查：是目前確診多胎妊娠的最主要方法,。應用B型超聲顯像儀經腹檢查，早在孕6周時,，即可顯示著床在宮內不同部位的胚囊個數(shù),，每個胚囊與周圍蛻膜組成具有雙環(huán)特征的液性光環(huán)。至孕7周末以后,，胚芽內出現(xiàn)有節(jié)律搏動的原始心管,。孕12周后，胎頭顯像,，可測出各胎頭的雙頂徑,。隨孕周的增長，診斷正確率可達100%,。故臨床疑為多胎妊娠多,，應繼續(xù)隨訪，直至胎兒個數(shù)完全確定,。

（2）多普勒超聲檢查：孕12周后后,，用多普勒胎心儀可聽到頻率不高的胎心音。

（3）血清甲胎蛋白測定：亦有助于多胎妊娠的診斷,。雙胎妊娠時,，29.3%血清甲胎蛋白值明顯升高；三胎時,，為44.8%,；四胎及四胎以上，則達80.0%,。因此,，篩查孕婦血清甲胎蛋白值有異常升高時，提示多胎可能,，需進一步檢查,。

B超診斷雙胎妊娠的絨毛膜性，可依次采取下列步驟：①如見兩個胎盤,，為雙絨毛膜性,；②若僅一個胎盤，決定每一胎兒的性別,，異性為雙絨毛膜妊娠,；③如雙胎性別相同，仔細掃查分隔膜,，4層肯定為雙絨毛膜雙羊膜,，2層為單絨毛膜雙羊膜,。妊娠進入中期后，通過系列B超監(jiān)測,，倘若發(fā)現(xiàn)：①兩個胎兒發(fā)育不一致,，胎兒雙頂徑差＞5mm或頭圍差＞5%、腹圍差＞20mm,；②羊水量有顯著差異,；③一個胎兒出現(xiàn)水腫，即可作出慢性輸血綜合征的診斷,。

【治療措施】

妊娠期處理

1.孕期保?。捍_診為多胎妊娠后，應根據(jù)孕婦營養(yǎng)狀況,，建議調整食譜,，以增加熱量、蛋白質,、礦物質、維生素及必需要脂肪酸的攝入為原則,，并適當補充鐵劑及葉酸,。孕中期后，囑多臥床休息,，可增進子宮血流量而增加胎兒體重,；可減低子宮頸承受的宮內壓力而減少早產發(fā)生率。加強產前檢查,，以利及早發(fā)現(xiàn)與及時治療并發(fā)癥,，如貧血、妊娠高血壓綜合征等,；系列監(jiān)測胎兒生長發(fā)育情況及胎盤功能,。雙胎孕婦于35～36孕周住院，三胎及以上之多胎妊娠孕婦,，孕中期即住院及臥床休息,，酌情應用宮縮掏劑，選擇性施行子宮頸環(huán)扎術,；孕后期應用腎上腺皮質激素促胎肺成熟,。

2.雙胎之一宮內死亡的處理：在當前廣泛應用B超檢查進行圍產監(jiān)護的情況下，結合臨床表現(xiàn),，雙胎之一宮內死亡的診斷并不困難,。至于是否需要處理，則取決于確診時間,。如果胎兒之一在妊娠早期死亡,，死胎可全部被吸收,，不需采取措施。孕3個月以后死亡的胎兒,，由于軀干尚未完全骨化,，組織器官中的水分和羊水逐漸被吸收，不需要采取措施,。孕3個月以后死亡的胎兒,，由于軀干尚未完全骨化，組織器官中的水分和羊水逐漸被吸收,，可木乃伊化而殘留在胎膜上,；亦可被活胎壓縮變平而成紙樣胎兒。對于雙胎之一在孕中期以后死亡的處理要點在于監(jiān)護活存胎兒的繼續(xù)生長發(fā)育情況,、羊水量,、胎盤功能，以及監(jiān)測母體凝血功能,，主要是血漿纖維蛋白原濃度,、凝血酶原時間、白陶土部分凝血活酶時間,、血小板計數(shù)與纖維蛋白降解產物量,，并發(fā)妊娠高血壓綜合征者尤需注意。纖維蛋白原在肝臟內生成,，肝臟正常時,，血漿纖維蛋白原的下降反映消耗程度。慢性彌散性血管內凝血時,，可因消耗與生成達到動態(tài)平衡而纖維蛋白原下降不明顯,。倘若另一胎兒繼續(xù)生長發(fā)育良好，孕母血漿纖維蛋白原水平穩(wěn)定,，可以繼續(xù)觀察,。在這過程中，一旦血漿纖維蛋白原水平降至2.0g/L(200mg/dl)或估計胎兒出生后可存活,，應適時引產,，終止妊娠。臨產后應備鮮血,、纖維蛋白原以防產后出血,。如果胎齡＜34周，為提高胎兒成活率,，可考慮應用小劑量肝素治療,。肝素可對抗凝血活酶，妨礙凝血酶原變?yōu)槟福豢蓪鼓傅淖饔?；并能阻止血小板凝集和破壞,。由于分子較大，肝素不能通過胎盤,，故應用于孕婦不會影響活胎的凝血功能,。一般劑量100mg/24h，靜脈滴注,，用藥期間以試管凝血時間指標監(jiān)護,，維持在20分鐘左右。通常應用肝素24～28小時后,，足以使血漿纖維蛋白原水平回升,，爾后酌情減量，適時引產,。

胎兒間存在血液轉輸?shù)淖罾硐胫委熓窍ケP吻合血管,。應用胎兒鏡尋找胎盤的吻合血管，加以鉗夾或用激光凝固血管內血液以陰斷轉輸業(yè)已實驗成功,，不久可望用于臨床,。目前，唯有進行胎兒輸血,，在B超引導下,，經母體腹壁穿刺胎兒腹腔或臍靜脈輸血；或通過胎兒鏡作臍動脈輸血,。在病情發(fā)展至嚴重程度以前，兼顧胎兒成熟度,，適時 終止妊娠,。重癥雙胎輸血綜合征在惡果難免的情況下，亦有主張進行選擇性減胎,，以期另一胎兒能成活,。

出生后的治療，以交換輸血量為有效,。供血兒重度貧血,，受血兒紅細胞比容＞0.75時，即可交換輸血,。根據(jù)紅細胞比容決定輸血量,。受血兒換血，10～15ml/kg,，輸入血漿或5%葡萄糖液以降低血液粘稠度而改善微循環(huán),。供血兒紅蛋白＜130g/L，即應輸血。

4.為避免高胎數(shù)多胎妊娠以提高妊娠成功率,，國外不少學者主張在妊娠早期進行選擇性減胎以減少發(fā)育中的胚胎個數(shù),，使多胎妊娠轉變?yōu)殡p胎妊娠，既可達到生育目的,，又可消除高胎數(shù)多胎妊娠的內險象環(huán)生及不良預后,。當前所采取的兩種操作方法，均在B超檢查引導下進行：

（1）經腹：選擇貼近鏡壁,、占據(jù)宮腔最高位的胎囊,，經腹穿刺，進入胎囊,、胎兒胸腔或胎兒心臟,，注射5%NaCl 3ml或15% KCl 2ml，使胚胎心臟停搏,。

（2）經陰道：選擇接近陰道探頭的胎囊,，經陰道穹窿穿刺子宮壁再進入胎囊、胎兒胸腔,，注射15%kCl 2ml,；或將穿刺針通過導管與20ml針筒連接，刺入胎囊后,，使針尖貼近胚胎,，爾后突然抽吸以導致胚胎心臟停搏。

不過,，關于高胎數(shù)多胎妊娠是否適宜在孕早期進行選擇性減胎問題,，仍然存在急議。有些學者認為意義不大,，易致完全流產,，于其事后消極補救，不如事先積極防止,，呼呈：①掌握促排卵藥物的劑量,，尤其是HMG，以免過度刺激卵巢,；②減少一次移植配子,、胚胎的數(shù)目。

分娩期處理

1.分娩方式的選擇：關于雙胎的分娩方式,，圍繞分娩發(fā)動時的孕周及胎先露組合類型頗多爭議,。從孕齡角度言，目前認為＜34周的雙胎妊娠以經陰道分娩為宜,。從胎先露組合類型考慮,，目前普遍贊同：①頭-頭位雙胎，宜陰道分娩，兩頭碰撞阻礙分娩的可能性極小,，除非并發(fā)臍帶脫垂,、前置胎盤、先兆子癇,；或胎膜早破繼發(fā)子宮收縮乏力,，經相主尖處理不見好轉，否則無剖宮產指征,。②第一胎兒橫位為剖宮產指征,。③第一胎兒臀位，在無法保證經陰道分娩安全時,，亦以剖宮產為妥,。Olofsson等（1985）主張妊娠＞36周，第一胎兒為臀位時,，處理與單胎臀位相同,，應行骨盆X線測量，以真結合徑115mm及出口前后徑+坐骨結節(jié)間徑+坐骨棘間徑=325mm為臨界標準,，低于此標準者行剖宮產術,。

關于頭-臀或頭-橫位時，第一胎兒經陰道分娩后,，非頭位第二胎兒的分娩方式也存在爭議,。有人主張不論第二胎兒為臀位或橫位，一律外倒轉成頭位,。不過,，一般認為仍以臀位分娩或內倒轉后臀位抽出為上策。以往認為前次剖宮產后容許陰道分娩的準則為單胎,、頭位,、子宮下段橫切口，近年來的研究反映不符合上列準則亦可獲得母兒良好結局,，提示選擇適當，剖宮產后雙胎妊娠可予試產,。

至于三胎或三胎以上多胎妊娠的分娩方式,，多數(shù)主張選擇陰道分娩，由于分娩時易于發(fā)生胎盤血流灌注不良及胎盤早期剝離等,，應快速結束,，僅在有產科并發(fā)癥時施行剖宮產術。

2.陰道分娩三產程的處理：雙胎妊娠決定經陰道分娩,，臨產后第一產程的處理,，原則上與單胎妊娠無區(qū)別。若第一胎兒的胎膜自破并發(fā)臍帶脫垂，應立即作內診,，用手上推胎先露,，避免臍帶受壓，急行剖宮產,。若宮縮乏力致產程延長,，可使用常規(guī)劑量縮宮素靜脈滴注加強宮縮，但效果不顯者,，宜改行剖宮產,。

產程進展順利，在第一胎兒即將出生之前,，予以靜脈輸液,，為輸血作好準備。娩出第一胎兒不宜過速,，以防發(fā)生胎盤早期剝離,。第一胎兒娩出后，立即斷臍,，胎盤側臍帶斷端必須夾緊,，以防造成第二胎兒失血；立即作腹部檢查,，盡可能扶正第二胎兒使呈縱產式,，以防由于宮內壓力突然減低及宮腔容積仍然較大，活動范圍大而轉成橫位,。陰道檢查明確胎產式及胎先露,，肯定為頭或臀先露后，適當壓迫宮底部,，密切監(jiān)測胎心音,，耐心等待。若5分鐘后,，仍無動靜而宮縮減弱,，在監(jiān)測胎心的同時，予以人工破膜,，或再予靜脈滴注常規(guī)劑量縮宮素,，因過早干預，易使宮內壓力降低過快及增加胎兒損傷,。鑒于第一胎兒娩出后,，子宮收縮使子宮胎盤血流量減少，可能影響宮內胎兒的血氧供給,，以及有可能子宮頸縮復形成收縮環(huán)影響宮內胎兒娩出,，宜爭取在20分鐘內結束分娩,。如發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂或疑有胎盤早期剝離，應及時用產鉗助產或行臀位牽引術娩出第二胎兒,；如胎頭高浮,，為搶救胎兒，可行內倒轉及臀牽引術,。如第二胎兒為橫位,，可在宮縮間歇期試行外倒轉使轉成頭位或臀位；如不成功,，應立即破膜作內倒轉及臀牽引術娩出之,。在第二胎兒前肩娩出時，靜脈推注麥角新堿0.2mg（高血壓者禁用）,，再加速縮宮素滴注,。第二胎兒娩出后，上腹部放置砂袋（1kg重）或用腹帶緊裹腹部以防腹壓突然下降引起休克,。密切觀察宮底高度及陰道流血情況,，積極處理第三產程以防產后出血。胎盤娩出后,，應仔細檢查胎盤,、胎膜是否完整，并根據(jù)胎盤,、胎膜的組成情況,，進一步判斷為單卵或雙卵雙胎。產后2小時,，產婦血壓及心率平穩(wěn)后,，減輕砂袋重量；24小時后撤去,。

三胎及三胎以上妊娠經陰道分娩的處理與雙胎妊娠相仿,。

3.雙胎兩頭交鎖或碰撞的處理：雙胎妊娠第一胎兒為臀先露、第二胎兒為頭先露時,，分娩過程中有可能發(fā)生兩頭交鎖,，亦即在第一胎兒逐漸下降過程中，第二胎兒的頭部已搶先降入骨盆內,，以致兩個胎兒的頦部相互鉤住而造成難產,。該種特殊分娩期并發(fā)癥少見，主要發(fā)生于胎兒較小或骨盆過大的產婦,，尤其是單羊膜雙胎，或第二胎兒的羊膜囊早破的情況下,。產程中如發(fā)現(xiàn)第一胎兒下降緩慢,，即應警惕有兩頭交鎖的可能,，及時作X線攝片可明確診斷。一旦發(fā)生兩頭交鎖,，手法復位相當困難,。如第一胎兒存活，以急行剖宮產術為宜,。如發(fā)現(xiàn)晚,，第一胎兒已死亡，可行斷頭術以保全第二胎兒,；要是手術難度高,，不宜延遲，應立即剖宮產以搶救第二胎兒,。

雙胎的兩個胎兒均為頭先露時,，倘若胎兒較小而產婦骨盆寬大，有可能兩個胎頭同時入盆,，互相碰撞而導致阻塞性難產,。在分娩過程中，如子宮口已將開全而第一胎兒下降緩慢,，應及早進行陰道檢查,。要是結合腹部檢查證實第二胎頭的最寬部分已低于恥骨聯(lián)合，可經陰道,、子宮頸伸指上推第二胎頭讓道,，使第一胎頭得以下降。

【病因學】

1.遺傳因素：多胎妊娠有家庭性傾向,，凡夫婦一方家庭中有分娩多胎者,，多胎的發(fā)生率增加。單卵雙胎與遺傳無關,。雙卵雙胎有明顯遺傳史,，若婦女本身為雙卵雙胎之一，分娩雙胎的概率比丈夫為雙卵雙胎之一者更高,，提示母親的基因型影響較父親大,。

2.年齡及產次：年齡對單卵雙胎發(fā)生率的影響不明顯。Hauser等發(fā)現(xiàn)單卵雙胎發(fā)生率在20歲以下婦女為3‰,＞40歲者為4.5‰,。雙卵雙胎發(fā)生率隨年齡的增長顯著升高,，在15～19歲年齡組僅2.5‰，而30～34歲組上升至11.5‰,。產次增加,，雙胎發(fā)生率也增加，Chai等（1988）報道初產婦為21.3‰,多產婦為26‰,。

3.內源性促性腺激素：自發(fā)性雙卵雙胎的發(fā)生與體內促卵泡激素（FSH）水平較高有關,。Mastin等（1984）發(fā)現(xiàn)分娩雙胎的婦女,，其卵泡期早期血FSH水平明顯高于分娩單胎者。婦女停服避孕藥后1個月受孕,，發(fā)生雙卵雙胎的比率升高,，可能是腦垂體分泌促性腺激素增加，導致多個始基卵泡發(fā)育成熟的結果,。

4.促排卵藥物的應用：多胎妊娠是藥物誘發(fā)排卵的主要并發(fā)癥,。與個體反應差異、劑量過大有關,。應用人類絕經期促性腺激素（HMG）治療過程中易發(fā)生卵巢過度刺激,，以致多發(fā)性排卵，發(fā)生雙胎的機會將增加20%～40%,。

【臨床表現(xiàn)】

多胎妊娠時,，早孕反應較重，持續(xù)時間較長,。孕10周以后,，子宮體積明顯大于單胎妊娠，至孕24周后更增長迅速,。孕晚期,，由于過度增大的子宮推擠橫膈向上，使肺部受壓及膈肌活動幅度減小,，常有呼吸困難,；由于過度增大的子宮迫下腔靜脈及盆腔，阻礙靜脈回流,，常致下肢及腹壁水腫,，下肢及外陰陰道靜脈曲張。此外,，多胎妊娠期間并發(fā)癥特多,，包括一般的與特殊的并發(fā)癥。

【并發(fā)癥】

一,、一般并發(fā)癥

1.流產：雙胎妊娠的自然流產率2～3倍于單胎妊娠,。胎兒個數(shù)越多，流產危險性越大,，與胚胎畸形,、胎盤發(fā)育異常、胎盤血液循環(huán)障礙及宮腔容積相對狹窄有關,。

2.胎兒畸形：雙胎妊娠胎兒畸形率比單胎高2倍,，單卵雙胎畸形兒數(shù)又是雙卵雙胎的2倍?；温试龈叩脑蛏胁磺宄?，宮內壓迫可致畸形足,、先天性髖關節(jié)脫位等胎兒局部畸形，但與胎盤類型無關,，亦無染色體異常增多的依據(jù)。

3.胎兒宮內生長遲緩：30孕周以前,，雙胎胎兒的生長速度與單胎相似,，此后即減慢。宮內生長遲緩的發(fā)生率為12%～34%,，其程度隨孕周的增長而加重,，單卵雙胎比雙卵雙胎更顯著。

4.貧血：由于血容量增加多,、鐵的需要量大而攝入不足或吸收不良,，妊娠后半期多有缺鐵性貧血。孕期葉酸需要量增加而尿中排出量增多,，若因食物中含量不足或胃腸吸收障礙而缺乏,，易致巨幼紅細胞性貧血。

5.妊娠高血壓綜合征：發(fā)生率為單胎妊娠的3倍,，癥狀出現(xiàn)早且重癥居多,，往往不易控制，子癇發(fā)癥率亦高,。

6.羊水過多：5%～10%雙胎妊娠發(fā)生羊水過多,，發(fā)生率為單胎妊娠的10倍，尤其多見于單卵雙胎,，且常發(fā)生在其中的一個胎兒,。

7.前置胎盤：由于胎盤面積大，易擴展至子宮下段而覆蓋子宮頸內口,，形成前置胎盤,，發(fā)生率比單胎高1倍。

8.早產：由于子宮過度伸展,，尤其胎兒個數(shù)多,、并發(fā)羊水過多時，宮內壓力過高,，早產發(fā)生率高,。多數(shù)早產為自然發(fā)生，或因胎膜早破后發(fā)生,。據(jù)統(tǒng)計雙胎妊娠的平均妊娠期僅37周,。

二、特殊并發(fā)癥

1.雙胎輸血綜合征：主要是單絨毛膜單卵雙胎妊娠的嚴重并發(fā)癥,，由于兩個胎兒的血液循環(huán)經胎盤吻合血管溝通,，發(fā)生血液轉輸從而血流不均衡引起,。

2.雙胎之一宮內死亡：多胎妊娠時，不但流產,、早產比單胎多,，發(fā)生胎兒宮內死亡亦多。有時,，雙胎之一死于宮內,，另一胎兒卻繼續(xù)生長發(fā)育。

多胎妊娠的孕婦孕期應注意的問題

雙胎或多胎妊娠,，聽起來確實令人高興,。但母體處于超負荷狀態(tài)，若不合理調節(jié),，就會發(fā)生許多并發(fā)癥,，導致孕婦、胎兒,、嬰兒的死亡,。因此，懷孕期間應注意以下幾個問題,。

(1)防治貧血

多胎妊娠婦女的血容量比單胎妊娠明顯增多,，鐵的需求量也增大，往往在早期即出現(xiàn)貧血,，以后可發(fā)生妊娠高血壓綜合征,。為了防治貧血，除加強營養(yǎng),，食用新鮮的瘦肉,、蛋、奶,、魚,、動物肝臟及蔬菜、水果外,，進入妊娠后期,，還應每日補充鐵劑、葉酸等,。每日口服硫酸亞鐵1～2片(300～600毫克),，維生素C 300毫克。如果血紅蛋白在10克以下,，要適當加大藥物劑量,；如已出現(xiàn)嚴重貧血或口服藥物有困難，可肌肉注射右旋糖酐鐵。但需注意的是,，服用鐵劑期間不要喝茶,。

(2)預防早產

由于胎兒較多，導致子宮過度膨大,，往往難以維持到足月而提前分娩,。早產的誘發(fā)因素主要是休息不當和房事不節(jié)制。預防早產的方法有：

①臥床休息：妊娠28～30周后,，應多臥床休息,，必須采取左側臥位，不宜取坐位,、半坐位及平臥位，左側臥位可以增加子宮血流量,，減少胎兒對宮頸的壓迫和擴張,。

②妊娠到28～30周，需服用硫酸舒喘靈片,，每次片,，每日4次，至妊娠37周停藥,。

③有子宮頸發(fā)育不良,、內口松弛者，可在妊娠中期行宮頸內口結扎術,。

④有先兆早產征兆者,，應及時住院接受治療。

(3)防止妊娠高血壓綜合征

雙胎或多胎妊娠,，由于子宮過度脹大,，使子宮胎盤受壓缺血，易較早發(fā)生妊娠高血壓綜合征,，而且程度重,。防止方法主要有：

①注意妊娠早期基礎血壓的變化，以后定期產前檢查,，測量血壓,。

②飲食方面，除食用新鮮而富有營養(yǎng)的食品外,，還應限制鹽,、糖及動物脂肪的攝入量。

③生活要有規(guī)律,，保證每日睡眠在8小時以上,。

④生活環(huán)境舒適，衣服寬大，質地要柔軟,。

⑤如妊娠中期平均動脈壓超過11．3～12．0千帕(85～90毫米汞柱),，可適當服用阿司匹林及鈣片等。