小兒家族性復發(fā)性血尿綜合征的病因

(一)發(fā)病原因家族性復發(fā)性血尿綜合征一般以常染色體顯性遺傳為主，部分為常染色體隱性遺傳,。

(二)發(fā)病機制良性家族性血尿的病因及發(fā)病機制尚未闡明,。多數(shù)學者認為該病為常染色體顯性遺傳，遺傳基因定位于第2號染色體COL4A3/COL4A4區(qū)域,，該區(qū)域為編碼Ⅳ型膠原α3和α4鏈的基因,。由于Ⅳ型膠原合成障礙，導致腎小球基底膜成熟不完全而變薄,，可能是致病的直接原因,。對部分腎小球基底膜變薄是否能診斷為TBMN，目前仍有爭論,，有人認為腎小球基底膜部分變薄也可診斷為TBMN,，但大多數(shù)學者認為TBMN時其腎小球基底膜為彌漫性變薄，部分變薄是由于切片的角度不同所致,。除了腎小球基底膜彌漫性變薄外,，電鏡下還可見基底膜呈節(jié)段性多層狀結(jié)構(gòu)和電子透亮的絮狀樣改變，節(jié)段性腎小球上皮細胞足突融合,。系膜區(qū),、毛細血管襻一般無電子致密物沉積。

正常腎小球基底膜的厚度：各家報道不一,。成人通常在310～380nm之間,，小兒可隨各年齡組不同而不同。1歲時平均為220nm(100～340nm),，以后隨年齡增長至7歲左右腎小球基底膜平均厚度達到310nm(180～380nm),。一般認為彌漫性基底膜厚度<200～220nm為診斷薄基底膜腎病的標準，最薄的基底膜可到110nm,，約為正常人基底膜厚度的1/3～1/2,。

小兒家族性復發(fā)性血尿綜合征的癥狀

［癥狀］

1.腎外表現(xiàn) 一般TBMN患兒無腎外表現(xiàn)，有報道說約有10%的TBMN患兒有耳聾,，聽力檢查顯示為高頻區(qū)聽力障礙,，但不同于Alport綜合征，TBMN的耳聾多較輕且不進行性加重,。

2.血尿 持續(xù)性鏡下血尿,，部分病人可有發(fā)作性肉眼血尿;部分患兒除血尿外，可伴有尿蛋白、高血壓,，極少數(shù)病兒可發(fā)展至腎功能不全,。

本綜合征臨床特點是持續(xù)性鏡下血尿伴復發(fā)性肉眼血尿，后者常誘發(fā)于上呼吸道感染并可能與劇烈運動有關(guān),。長期持續(xù)血尿而腎功能幾乎正常,，或者有輕度降低。這種非進行性復發(fā)性血尿,，不僅見于家族性,，還有散發(fā)性病例。

［診斷］

家族史進行家系調(diào)查和觀察臨床表現(xiàn)呈良性過程,，長期追蹤而病情穩(wěn)定,。還需要進行檢查。

1.腎活檢 腎活檢是惟一的確診手段,。電子顯微鏡下局部腎小球基底膜可變薄甚至斷裂,。可見灶性腎小球硬化和腎小管萎縮,。光學顯微鏡下完全正常,，但腎小囊內(nèi)可見到紅細胞。免疫熒光鏡檢查無免疫球蛋白和補體沉著,，這一點可與其他腎小球腎炎相鑒別,。

良性家族性血尿的診斷主要依靠腎組織電子顯微鏡超微結(jié)構(gòu)檢查。凡單純性血尿,，特別是持續(xù)鏡下血尿而腎功能和血壓正常,，家族中有鏡下血尿病史者，應高度懷疑,。

2.化驗檢查 尿鏡下檢查注意發(fā)現(xiàn)管型,，以助除外腎實質(zhì)病變所致的血尿。24h尿蛋白定量正?；蛑缓倭康鞍住Ｆ渌灆z查正常,。

小兒家族性復發(fā)性血尿綜合征的診斷

小兒家族性復發(fā)性血尿綜合征的檢查化驗

1.常須做影像學檢查,、B超等常規(guī)檢查，以除外其他原因血尿,。

(1).光鏡 沒有明確的具有診斷意義的病理改變,，大多病例腎小球、腎小管間質(zhì)正常,。有部分病例有腎小球系膜細胞及基質(zhì)輕度增生,，個別有球性硬化。

(2).電鏡 電鏡檢查是診斷該病的惟一最重要的依據(jù)。電鏡下可見腎小球基底膜彌漫性變薄,。

2.尿液檢查主要為血尿,，少數(shù)可有少量尿蛋白。

3.免疫熒光 通常為陰性,，偶見有IgM和(或)C3在系膜區(qū)沉積,，但強度一般較弱。

小兒家族性復發(fā)性血尿綜合征的鑒別診斷

本綜合征須和各種血尿相鑒別,，尤其是再發(fā)性血尿(IgA系膜腎病) ,、Alport綜合征、外科性血尿(如結(jié)石,、結(jié)核,、腫瘤等)和泌尿系感染時血尿相鑒別。

1.Alport綜合征　Alport綜合征又稱為遺傳性腎炎,、家族性腎炎及遺傳性進行性腎炎,。

本病主要遺傳方式是x-連鎖顯性遺傳，致病基因定位在X染色體長臂中段,，故遺傳與性別有關(guān),，母病傳子也傳女，父病傳女不傳子,。多在10歲前發(fā)病,，血尿(變形紅細胞血尿)為突出和首發(fā)表現(xiàn)，間斷或持續(xù)性肉眼或鏡下血尿,，多在排特異性上呼吸道感染,、勞累或妊娠后加重是。腎功能呈慢性進行性損害,，男性尤為突出,，常在20-30歲時進入終末期腎衰。常伴高頻性神經(jīng)性耳聾,。10%-20%的患者有眼部病變,，包括：近視、斜視,、眼球震顫,、圓錐形角膜、角膜色素沉著,、球形晶體,、白內(nèi)障及眼底病變。本病目前尚無特效治療,，避免感染,、勞累和妊娠及損傷腎臟的藥物,。一旦腎功能不全，應限制蛋白及磷入量,，并積極控制高血壓,，防止后天因素加速病變進展。

常有進行性腎功能減退,，常伴神經(jīng)性耳聾和眼部異常,。如果家系內(nèi)有腎功能不全者或聽力障礙患者，則支持Alport綜合征之診斷,?？煽康蔫b別診斷要點是腎組織病理檢查，Alport綜合征可見有多種病理改變,。腎間質(zhì),，特別是皮髓質(zhì)交界下，可易見泡沫細胞有助于Alport綜合征的診斷,，電鏡下可見腎小球基底膜(GBM)增厚并呈多層結(jié)構(gòu),，可形成網(wǎng)狀，內(nèi)含致密顆粒,。部分Alport綜合征GBM厚度不均一,，粗細鑲嵌，這些特點可與良性家族性血尿相鑒別,。但是少數(shù)的Alport綜合征GBM呈彌漫性變薄,，腎功能早期呈良性過程，此類病例尤其應與之鑒別,。應用抗Ⅳ型膠原非膠原區(qū)(NCl)的單抗或抗腎抗體進行免疫組化或免疫熒光檢測,，可發(fā)現(xiàn)Alport綜合征陰性，而良性家族性血尿為陽性,。

2.IgA腎病　又稱 Berger病,，是一種特殊類型的腎小球腎炎，多發(fā)于兒童和青年,，發(fā)病前常有上呼吸道感染,，病變特點是腎小球系膜增生，用免疫熒光法檢查可見系膜區(qū)有IgA沉積,。

臨床上常表現(xiàn)為“咽炎性血尿”,，也可伴有蛋白尿，甚至腎病綜合征樣改變,。鑒別主要依靠腎活檢,。IgA腎病病理主要表現(xiàn)為以IgA系膜區(qū)沉積為主的系膜增生性腎炎改變,，而良性家族性血尿免疫熒光檢查通常為陰性,。但近年來有報道薄基底膜腎病(良性家族性血尿)合并IgA腎病,。一般而言，TBMN主要表現(xiàn)為持續(xù)鏡下血尿,。而肉眼血尿少見,，也很少出現(xiàn)尿紅細胞管型，IgA腎病可表現(xiàn)為反復肉眼血尿及紅細胞管型,。因此,，TBMN與IgA腎病鑒別要綜合臨床與病理兩個方面考慮。

3.外科性血尿 可通過病史,、體檢,、化驗及尿路影像學檢查進行鑒別診斷。

小兒家族性復發(fā)性血尿綜合征的并發(fā)癥

極少數(shù)患兒可發(fā)展至腎功能不全 由多種原因引起的,，腎小球嚴重破壞,，使身體在排泄代謝廢物和調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、酸堿平衡等方面出現(xiàn)紊亂的臨床綜合癥后群,。分為急性腎功能不全和慢性腎功能不全,。預后嚴重，是威脅生命的主要病癥之一,。

有報道10%患兒伴有耳聾為高頻區(qū)聽力障礙,。

小兒家族性復發(fā)性血尿綜合征的預防和治療方法

(一) 預防

避免感染和過度勞累，加強對少數(shù)有高血壓患兒的控制,，避免不必要的治療和腎毒性藥物的使用,。

(二)預后

本病征的腎功能無明顯損害，因此預后良好,。

小兒家族性復發(fā)性血尿綜合征的西醫(yī)治療

治療對本病征的血尿尚無有效療法,，須進行長期追蹤觀察。