嬰幼兒胃食管反流的病因

(一)發(fā)病原因

過去認(rèn)為食管下括約肌(cardiac sphincter)是防止胃內(nèi)容物反流的惟一解剖結(jié)構(gòu)。但現(xiàn)在認(rèn)為GER并非是食管下括約肌功能低下單一的作用,，而是由許多因素綜合產(chǎn)生。其中食管下括約肌是首要的抗反流屏障,，食管正常蠕動(dòng),，食管末端黏膜瓣、膈食管韌帶,、腹段食管長度,、橫膈腳肌鉗夾作用及His角等結(jié)構(gòu)，亦在防止反流中起一定作用,。若上述解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生器質(zhì)或功能上病變,，胃內(nèi)容物即可反流到食管而致食管炎,。

1.第一抗反流屏障-食管下括約肌 20世紀(jì)80年代前期，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為食管下括約肌在解剖結(jié)構(gòu)上實(shí)際并不存在,，而僅是代表一種功能的名稱,。近年來，隨超微解剖研究的深入,，提示確實(shí)存在這種肌肉結(jié)構(gòu),。胎兒食管功能的成熟發(fā)生在妊娠末期至出生后第1周。食管下括約肌位于食管末端與胃相連接處,，其相應(yīng)的食管黏膜有增厚改變,，呈“Z”線，在抗反流中也起一定的作用,。食管下括約肌壓力(LESP)可因迷走神經(jīng)興奮而增加,。經(jīng)過較長期研究觀察到某些激素可以影響食管下括約肌壓力。

由食管下括約肌形成的高壓區(qū)是最有效的抗反流屏障,。當(dāng)胃內(nèi)壓力增高時(shí),，食管下括約肌反應(yīng)性主動(dòng)收縮，可超過增高的胃內(nèi)壓力,。

食管下括約肌壓力降低的患兒,，其胃內(nèi)容物易反流通過張力低的食管下括約肌。目前胃食管反流標(biāo)準(zhǔn)是胃內(nèi)容物反入食管下段,，每次周期為15s以上,，pH下降低于4(正常食管下段pH為5～7)。但也有實(shí)驗(yàn)證明一部分正常食管下括約肌壓力的嬰兒也可有胃食管反流,，這說明單獨(dú)測(cè)定食管下括約肌壓力并不能十分正確地反映臨床上的差異,。

2.第二屏障-食管正常蠕動(dòng) 食管正常蠕動(dòng)發(fā)揮有效的食管清除作用，即反射性地產(chǎn)生原發(fā)性蠕動(dòng),，將食物輸送入胃中,。有時(shí)食物從胃反流到食管，如食管功能良好,，則食管上端又可產(chǎn)生繼發(fā)性蠕動(dòng),，迅速地將反流到食管的食物再送入胃內(nèi)。正常情況時(shí),，食管有效地通過蠕動(dòng)發(fā)揮清除作用,，而在某些病理性胃食管反流患兒時(shí)常可見到患兒食管蠕動(dòng)振幅低,，及食管黏膜抗酸能力變?nèi)?。繼發(fā)性蠕動(dòng)減弱或消失，胃內(nèi)容物可逆流向上經(jīng)口溢出。食管炎往往使食管的蠕動(dòng)能力受到影響,，使清除酸性內(nèi)容物時(shí)間延長,。

3.食管黏膜抵抗力 胃內(nèi)容物反流入食管后，食管黏膜上皮不一定立即與之接觸,，因?yàn)樯掀で胺烙鶛C(jī)制-管腔內(nèi)黏液層,、靜水層和黏膜表面HCO-3能發(fā)揮物理、化學(xué)屏障作用,。食管黏膜易受酸,、胃蛋白酶或膽酸的損害，當(dāng)接觸這類物質(zhì),，黏膜電位差易改變,，保護(hù)層受破壞。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床觀察證明,，食管黏膜損傷最易發(fā)生于胃食管反流時(shí),。

4.腹腔內(nèi)食管段長度與His角 食管是一根軟性消化管道，腹腔內(nèi)壓力增高時(shí)腹腔食管段被鉗夾呈扁形,，食管與有效胃直徑的比例為1∶5,，腹腔內(nèi)食管僅需要壓力超過胃內(nèi)壓1/5時(shí)，即可發(fā)生關(guān)閉,。食管腹腔段長度越長,，功能亦越趨完善。年齡<3個(gè)月的嬰兒腹腔段食管甚短,，故易發(fā)生胃食管反流,。

胃食管角又稱His角，正常者呈銳角,，起到抗反流的作用,，出生后1個(gè)月形成，當(dāng)在食管裂孔疝時(shí)大多數(shù)病例此角變成鈍角,。此角亦取決于腹腔內(nèi)食管長度,。

5.胃的因素 已有報(bào)道證實(shí)相當(dāng)高比例的胃食管反流嬰兒有胃排空延遲，這種現(xiàn)象也解釋了為什么食后發(fā)生反流多于其他時(shí)間,。胃排空,、擴(kuò)張及胃內(nèi)容物量的變化均可影響到胃食管反流。也有研究證實(shí)了正常新生兒一直到出生后12周才出現(xiàn)正常的胃蠕動(dòng)波,，成熟需要一段時(shí)間,，這就影響了胃排空，易發(fā)生胃食管反流,。胃底部有蠕動(dòng)發(fā)生點(diǎn)，當(dāng)發(fā)生食管裂孔疝，其胃底部往往納入胸腔,，導(dǎo)致胃底對(duì)液體排空的作用受到影響,，也發(fā)生反流。另外,，在蠕動(dòng)波與幽門開放之間缺乏協(xié)調(diào)作用時(shí)也可影響到胃的排空,。值得提出的是，胃受到侵襲性因素影響?？烧T發(fā)或加重胃食管反流,。如近年報(bào)道Zollinger-Ellison綜合征患兒胃酸分泌多，其發(fā)生胃食管反流亦明顯增多,。反流性堿性食管炎,，十二指腸內(nèi)容物中胃蛋白酶也有對(duì)胃及食管下端黏膜破損作用。

另外一些近期關(guān)注的抗反流機(jī)制,，如膈食管裂孔和膈食管膜的似彈簧鉗夾作用等,。諸如上述各種機(jī)制綜合形成了正常的抗胃食管反流作用。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.影響受損程度的因素 反流性食管炎食管黏膜受損程度取決于3個(gè)因素：①反流物的特殊作用;②與反流物接觸所持續(xù)的時(shí)間;③食管對(duì)反流物的清除能力,。

2.病理形態(tài) 因食管炎是處于不同的發(fā)展階段,，故病變程度與其相應(yīng)的病理形態(tài)學(xué)特征也不一。通?？煞譃樵缙?病變輕微期),、中期(炎癥進(jìn)展及糜爛形成期)、晚期(慢性潰瘍形成及炎性增生期),。

(1)病變輕微期：組織學(xué)改變主要為上皮層的基底細(xì)胞增生,，厚度增加。與淺層上皮的厚度比例有所改變;固有膜乳頭延長,，伸向上皮層,。

(2)炎癥進(jìn)展及糜爛形成期：組織學(xué)檢查可見病變區(qū)上皮細(xì)胞壞死脫落，形成淺表性上皮缺損,。上皮缺損處由炎性纖維素膜覆蓋,，其下可見中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞浸潤,。炎癥改變主要限于黏膜肌層以上,。還可見到淺表部位毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞增生，形成慢性炎性或愈復(fù)性肉芽組織,。

3.潰瘍形成及炎性增生期 食管潰瘍呈孤立性或融合性,、環(huán)行性出現(xiàn)。組織學(xué)改變?yōu)闈兘?jīng)黏膜層擴(kuò)展至黏膜下層,，很少侵及肌層,。潰瘍處病變組織呈成層結(jié)構(gòu)，表面為滲出性纖維素性物，其下為壞死組織,，壞死組織下由新生毛細(xì)血管,、增生之纖維母細(xì)胞、慢性炎細(xì)胞或混有數(shù)量不等的嗜中性粒細(xì)胞構(gòu)成的肉芽組織,，底部則為肉芽組織形成的瘢痕組織,。

嬰幼兒胃食管反流的癥狀

小兒胃食管反流的臨床表現(xiàn)輕重不一，主要與反流的強(qiáng)度,、持續(xù)時(shí)間,、有無并發(fā)癥以及小兒的年齡有關(guān)。小兒胃食管反流通常有以下4種表現(xiàn)：

1.反流本身引起的癥狀 主要表現(xiàn)為嘔吐,，奶后嘔吐為典型表現(xiàn),，約85%患兒生后第1周即出現(xiàn)嘔吐，65%的小兒雖未經(jīng)臨床治療可在半年至1年內(nèi)自行緩解,，實(shí)際上這部分患兒屬生理性反流范疇,，臨床不需特殊治療。僅少數(shù)患兒表現(xiàn)為反復(fù)嘔吐,，并逐漸加重,，由此可導(dǎo)致營養(yǎng)不良和生長發(fā)育遲緩。年長患兒可有反酸,、打嗝等表現(xiàn),。

2.反流物刺激食管所引起的癥狀 由于胃內(nèi)容或十二指腸內(nèi)容含有大量的攻擊因子，引起食管黏膜的損害,，年長小兒可表現(xiàn)為燒心,、胸骨后痛、吞咽性胸痛等癥狀,，食管病變重者可表現(xiàn)為反流性食管炎而出現(xiàn)嘔血或吐咖啡樣物,，此類患兒多見貧血。反流性食管炎癥狀持續(xù)存在者可進(jìn)一步導(dǎo)致食管狹窄,、Barrett食管等并發(fā)癥,。

3.食管以外的刺激癥狀 近年來，注意最多的是胃食管反流與反復(fù)呼吸道感染之間的因果關(guān)系,，約l/3的患兒因吸入反流物而反復(fù)出現(xiàn)嗆咳,、哮喘、支氣管炎和吸入性肺炎等呼吸道感染癥狀,，反流引起的哮喘無季節(jié)性,，常有夜間發(fā)作。反復(fù)發(fā)生的吸入性肺炎可導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化,。在新生兒,，反流可引起突然窒息甚至死亡,。少數(shù)病例可表現(xiàn)為Sandifer綜合征，發(fā)作時(shí)呈特殊的“公雞頭樣”姿勢(shì),，同時(shí)伴反酸,、杵狀指,、低蛋白和貧血等,。個(gè)別病例甚至可因口腔潰瘍及牙病在口腔科就診，而反流癥狀卻不明顯或被忽略,，食管鏡檢查可能缺乏食管炎的表現(xiàn),，經(jīng)抗反流治療后，口腔潰瘍可減輕或愈合,。

臨床上小兒胃食管反流的表現(xiàn)輕重程度不一,，而且相當(dāng)一部分胃食管反流屬生理現(xiàn)象，不同年齡小兒的胃食管反流表現(xiàn)又不盡相同,，因此客觀準(zhǔn)確地判定反流及其性質(zhì)十分重要,。

小兒胃食管反流的診斷應(yīng)根據(jù)以下原則：①臨床有明顯的反流癥狀，如嘔吐,、反酸,、燒心或與反流相關(guān)的反復(fù)呼吸道感染等;②有明確的胃食管反流客觀證據(jù)。

嬰幼兒胃食管反流的診斷

嬰幼兒胃食管反流的檢查化驗(yàn)

1.食管鋇餐造影 早期和輕度反流性食管炎的主要X線表現(xiàn)為食管的功能性改變和輕微的黏膜形態(tài)改變,。炎癥引起的食管痙攣性收縮,，在鋇劑造影時(shí)常可以看到食管下端數(shù)厘米的一段輕度狹窄,，其上方有少量鋇劑存留,，尚可通過。狹窄段能擴(kuò)張至正常程度,，在鋇劑通過后狹窄又復(fù)出現(xiàn),。直立位檢查時(shí)，鋇劑雖可自食管通過,，但排空時(shí)間較正常延遲,。臥位服鋇餐后，表現(xiàn)為正常食管蠕動(dòng)波停止于主動(dòng)脈弓平面,，鋇劑雖能進(jìn)入下部食管,，但多在第2次吞鋇時(shí)才有少量鋇劑進(jìn)入胃內(nèi)。

X線上所見的胃食管反流程度與反流性食管炎的嚴(yán)重程度并不平行,。輕度和較早期反流性食管炎在X線檢查雙對(duì)比相上,，表現(xiàn)為食管黏膜面和腔壁線的毛糙，食管黏膜面呈針尖狀鋇點(diǎn)影或顆粒狀小結(jié)節(jié)影;有時(shí)可見糜爛灶,，表現(xiàn)為小的點(diǎn)狀鋇斑;或見到網(wǎng)織交錯(cuò)的線樣龕影,。另外還可見到食管內(nèi)較寬的橫行皺襞,，多位于食管狹窄或變形的近側(cè)。

形成瘢痕性狹窄時(shí),，其形態(tài)多呈細(xì)管狀或漏斗狀,，狹窄段多數(shù)較規(guī)則，邊緣光滑或毛糙不平,，呈鋸齒狀,。狹窄段常被拉緊、變直,，失去正?；《取U(kuò)張度降低,，狹窄段以上食管腔輕度擴(kuò)大,。在食管下端常可見到潰瘍,，表現(xiàn)為類圓形邊界較清楚的小龕影,，一般較淺。

食管造影對(duì)食管炎的受損程度亦也有一定診斷價(jià)值,。Mc Cauley對(duì)胃食管反流X線影像作了分級(jí)表,，對(duì)判別胃食管反流產(chǎn)生程度有一定幫助,。

胃食管反流的X線分級(jí)：0級(jí)：無胃內(nèi)容物反流入食管下端;Ⅰ級(jí)：少量胃內(nèi)容物反流入食管下端;Ⅱ級(jí)：反流主要在食管,，相當(dāng)于主動(dòng)脈弓部位;Ⅲ級(jí) 反流主要在咽部;Ⅳ級(jí)：頻繁反流主要在咽部，且伴有食管運(yùn)動(dòng)障礙;Ⅴ級(jí)：反流主要在咽部,，且有鋇劑吸入,。

X線診斷胃食管反流的陽性率僅25%～75%,，Meyers等報(bào)道其假陰性14%，假陽性高達(dá)31%,。這與檢查時(shí)鋇餐吞入量有關(guān),，新生嬰兒尤其如此。

在做X線檢查時(shí),，還應(yīng)注意有否食管裂孔疝,。尤其是滑動(dòng)性，此種類型疝X線表現(xiàn)為胃食管前庭段增寬,，部分胃黏膜位于膈上及見到上升的食管胃環(huán),。

2.食管動(dòng)力學(xué)檢查 美國Colley等(1957)在研究賁門失弛癥時(shí)首次進(jìn)行食管壓力測(cè)定。1959年Chappell將此技術(shù)引入歐洲,，對(duì)巨食管的運(yùn)動(dòng)紊亂作了測(cè)壓研究,。1961年Euler對(duì)賁門功能采用測(cè)壓進(jìn)行研究，其后Bettex,、Cargill等都相繼對(duì)裂孔疝,、胃食管反流等作了測(cè)壓報(bào)道,。食管測(cè)壓現(xiàn)已成為一種被廣泛應(yīng)用的監(jiān)測(cè)食管功能、評(píng)價(jià)診斷與治療的技術(shù),。

在診斷胃食管反流中,，主要了解食管運(yùn)動(dòng)情況及食管下括約肌功能，檢查安全,、簡(jiǎn)便且無損傷,。出生6天以內(nèi)的新生兒，其食管下括約肌壓力是明顯低的,，但以后隨年齡增長與大年齡兒童組值逐步相接近,。

近年來大量資料報(bào)道患胃食管反流的新生兒或嬰兒其食管下括約肌壓力有不同程度降低，食管下括約肌壓力區(qū)長度短于正常同年齡組及食管下括約肌順應(yīng)性差等表現(xiàn),，但也有一部分胃食管反流新生兒、嬰兒的食管下括約肌壓力正常,，而無胃食管反流的正常兒出現(xiàn)食管下括約肌壓力偏低現(xiàn)象,。食管下括約肌壓力降低與胃食管反流的發(fā)生符合率約87%。

3.24h食管pH監(jiān)測(cè) 1969年Spencer首先描述,，后由De Meester與Johnson加以發(fā)展,。檢測(cè)時(shí)可同時(shí)進(jìn)食或睡眠。24h食管pH監(jiān)測(cè)診斷胃食管反流的敏感性為88%,，特異性為95%,，目前為首選診斷方法，能客觀地反映反流情況,，安全,、操作簡(jiǎn)便，且能分辨生理性與病理性反流,。

正常情況下一般睡眠時(shí)沒有反流,，總反流時(shí)間<4%監(jiān)測(cè)時(shí)間，平均反流持續(xù)時(shí)間<5min及平均清除時(shí)間<15min,。上海新華醫(yī)院102例小兒24h食管pH監(jiān)測(cè)的體會(huì),，這是一項(xiàng)正確性高，安全無損傷檢查的新技術(shù),。

4.食管內(nèi)鏡檢查 此為最適宜的明確食管炎的方法,，結(jié)合病理學(xué)檢查，能反映食管炎的嚴(yán)重程度,，其敏感性為95%,，特異性為41%。但此法不能反映反流嚴(yán)重程度,，僅反映食管炎嚴(yán)重程度,，對(duì)判斷輕度(Ⅰ級(jí))食管炎困難,，故大部分學(xué)者提出，內(nèi)鏡顯示Ⅰ或Ⅱ級(jí)食管炎不需作黏膜活檢,，只在鏡檢不明顯或有可疑變化時(shí)作Rubin管吸引活檢,，但原則上新生兒期不做。黏膜活檢也是診斷Barrett食管的主要依據(jù),。內(nèi)鏡下反流性食管炎的分型：

(1)Savary-Miller分型(1978)：Ⅰ：孤立糜爛灶與紅斑灶和(或)滲出;Ⅱ：散在糜爛和潰瘍,，未波及食管全周;Ⅲ：糜爛和潰瘍波及食管全周，但未形成狹窄;Ⅳ：慢性病損或潰瘍,，同時(shí)有食管壁的纖維化,、狹窄、短食管和(或)柱狀上皮食管,。

(2)Jamieson分型：

0：正常黏膜;Ⅰ：孤立發(fā)紅區(qū);Ⅱ：潰瘍形成;Ⅲ：食管狹窄形成,。

(3)第九屆世界胃腸病會(huì)議分型：Ⅰ：稀疏、垂直的糜爛或潰瘍;Ⅱ：融合性潰瘍;Ⅲ：潰瘍?nèi)诤铣森h(huán)狀;Ⅳ：瘢痕,、狹窄,。

5.胃食管核素閃爍掃描記錄 自胃管內(nèi)注入核素99mTc標(biāo)定液，然后在安靜下行閃爍掃描記錄,。此檢查可提供有否胃食管反流的信息,，并觀察食管功能，且可連續(xù)攝片,。同時(shí)了解胃排空,，食管清除等作用，當(dāng)肺內(nèi)出現(xiàn)標(biāo)記的核素,，即可證實(shí)呼吸道癥狀與胃食管反流有關(guān),。Rudd提示診斷兒童胃食管反流中此法敏感性80%。

6.酸反流試驗(yàn)(Tuttle試驗(yàn)) 將一根pH微電極探頭插入食管下括約肌上方約3cm,，然后將0.1mol/L鹽酸溶液,，按體表面積每1.73m給300ml計(jì)算，用鼻飼管注入胃中,，對(duì)食管pH行監(jiān)測(cè),，當(dāng)有胃酸反流到食管時(shí)，其pH<4,。本試驗(yàn)靈敏度高,，且對(duì)病兒無太大刺激，有人用蘋果汁替代鹽酸溶液效果相似,。也有作者認(rèn)為其假陽性率可達(dá)31%,，不如24hpH監(jiān)測(cè)那樣既無損傷性，且正確性高,。

上述各種方法均存在一些不足之處,，近年來Arasu,、Bettex等先后提出聯(lián)合應(yīng)用2種測(cè)定方法更能提示診斷的正確性。目前以X線食管吞鋇配合食管動(dòng)力學(xué)檢查與24h食管pH監(jiān)測(cè)檢查最為常用,。

嬰幼兒胃食管反流的并發(fā)癥

1.食管狹窄 長期反復(fù)的胃食管反流可引起食管炎,，食管鏡檢查可見黏膜充血、水腫,、糜爛,、潰瘍、纖維組織增生,，進(jìn)而瘢痕形成,，導(dǎo)致食管狹窄甚至短縮。有報(bào)道8%～20%的反流性食管炎將發(fā)展成為食管狹窄,，臨床表現(xiàn)為吞咽困難,，飲食質(zhì)地改變，如進(jìn)固體食物發(fā)噎,，喜進(jìn)軟食或流食,，嚴(yán)重者進(jìn)食速度稍快，即可發(fā)生嘔吐,。

2.出血和穿孔 反流性食管炎由于黏膜充血糜爛，可發(fā)生少量出血,，長期可引起小兒不同程度的缺鐵性貧血,。少數(shù)嚴(yán)重病例由于食管潰瘍可發(fā)生較大量出血，甚至穿孔,。

3.Barrett食管 為慢性胃食管反流的嚴(yán)重合并癥,。正常情況下食管下端鱗狀上皮與賁門黏膜柱狀上皮犬牙交錯(cuò)地移行，形成齒狀線(Z線),，作為慢性反流性食管炎的后果,，食管下段出現(xiàn)柱狀上皮區(qū)，而正常的鱗狀上皮區(qū)被破壞,，由再生性更強(qiáng)的鄰接區(qū)或腺導(dǎo)管柱狀上皮所取代,，即形成Barrett上皮?；纳掀び形?、小腸和結(jié)腸的上皮，組織學(xué)上類似于黏液細(xì)胞,、杯狀細(xì)胞和絨毛結(jié)構(gòu),。臨床表現(xiàn)為典型的反流癥狀，在成人Barrett食管合并食管腺癌比一般人群高30～50倍,。

嬰幼兒胃食管反流的西醫(yī)治療

(一)治療

1.手術(shù)治療

(1)適應(yīng)證與禁忌證：小兒胃食管反流需行手術(shù)治療的僅占全部患兒的5%～10%,，故手術(shù)適應(yīng)證需要慎重選擇,。下列情況為抗反流手術(shù)指征：①內(nèi)科系統(tǒng)治療無效或停藥后很快復(fù)發(fā)者;②先天性膈疝引起反流者;③有嚴(yán)重的反流并發(fā)癥，如食管炎合并出血,、潰瘍,、狹窄等;④由反流引起的反復(fù)發(fā)作性肺感染、窒息等;⑤客觀檢查證實(shí)為病理性反流者(如動(dòng)態(tài)pH監(jiān)測(cè));⑥堿性胃食管反流,。

需要慎行抗反流手術(shù)的情況有：①內(nèi)科治療不充分：包括體位療法,，飲食調(diào)整及餐后和入睡前服用制酸劑等，若經(jīng)過至少6周治療,，反流癥狀仍持續(xù)存在,，可考慮行放射性核素檢查胃排空情況，若胃排空障礙,，可加用胃動(dòng)力藥,，仍不能控制癥狀者，再考慮外科治療,。為有效治療胃食管反流及其合并癥,，最好由消化兒科與兒外醫(yī)師合作，制定全面的治療方案,。②新生兒期及小嬰兒的胃食管反流：絕大多數(shù)發(fā)生于此期的胃食管反流為生理性,，隨年齡增加，逐漸緩解,、自愈,。少部分病理性胃食管反流通過內(nèi)科治療也能收到良好的效果，故選擇手術(shù)療法應(yīng)十分慎重,。③缺乏反流性疾患的客觀證據(jù)：如對(duì)反復(fù)發(fā)作的上呼吸道感染,、窒息、不能完全肯定由反流引起者,，不應(yīng)貿(mào)然手術(shù)治療,。否則會(huì)擴(kuò)大手術(shù)指征，導(dǎo)致不良的治療結(jié)果,。

(2)手術(shù)原則：抗反流手術(shù)是通過胃底賁門部的解剖重建,，恢復(fù)其正常的關(guān)閉能力，阻止反流發(fā)生,，即能正常吞咽,，又能在需要時(shí)發(fā)生嘔吐?？狗戳魇中g(shù)的基本原則是：①提高食管下括約肌靜息壓力：一般恢復(fù)到胃靜息壓力的2倍水平,，以維持食管胃之間的正壓屏障，通常以胃底折疊環(huán)繞食管遠(yuǎn)端來實(shí)現(xiàn)。有關(guān)資料表明胃底折疊程度大小與括約肌壓力增高成正比,，以Nissen 360°胃底折疊術(shù)術(shù)后壓力升高最為顯著,。②維持足夠長度的腹段食管：腹段食管處于腹腔正壓環(huán)境之中，術(shù)中應(yīng)游離腹段食管1.5～2.0cm長,，以維持賁門部的關(guān)閉狀態(tài),。臨床上無論Nissen、Belsey和Hill手術(shù)平均可增加腹段食管長度1cm左右,。③重建的賁門部在吞咽時(shí)應(yīng)能松弛：生理?xiàng)l件下,，吞咽經(jīng)迷走神經(jīng)使食管下括約肌和胃底弛緩，持續(xù)10s左右,，然后迅速恢復(fù)吞咽前的張力,。術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)賁門部的神經(jīng)支配，防止迷走神經(jīng)損傷,，否則可能導(dǎo)致賁門部松弛,，張力喪失。

(3)常用手術(shù)方法：

①Nissen手術(shù)：即360°全胃底折疊術(shù),，是目前臨床常用的抗反流手術(shù),。典型Nissen手術(shù)取左肋下切口，但臨床多用上腹正中切口,，進(jìn)腹后切斷左側(cè)三角韌帶,，向右牽拉肝左葉，顯露腹段食管,，在其前面切開后腹膜,，切開膈食管膜，游離足夠長的腹段食管,，以紗布條繞過牽引之。然后游離胃底,，于小彎側(cè)切開肝胃韌帶上部,，大彎側(cè)切開脾韌帶并離斷胃短血管，胃底的游離應(yīng)達(dá)到折疊縫合后沒有張力,。游離過程中注意保護(hù)迷走神經(jīng),。將游離的胃底后壁經(jīng)賁門后面拉向右側(cè)，在食管下端前面與移位的胃前壁相遇,，完成胃底對(duì)食管胃連接部的環(huán)行包繞,。然后行胃底折疊縫合，折疊的胃底切忌縫合過緊,，縫合部分應(yīng)通過術(shù)者食指,。在食管后面縫合左、右膈肌腳，以縮窄膈裂孔,，縫合完畢,，食管旁可容食指通過裂孔。

實(shí)際上Nissen胃底折疊術(shù)經(jīng)多位作者的改進(jìn),，已包含了多種不同手術(shù)方法,，其趨勢(shì)是力求更短的胃底包繞縫合。De Meester倡導(dǎo)只縫一針的折疊術(shù),，以減少吞咽困難和氣頂綜合征(gas bloat syndrome,，GBS)。其他改良術(shù)式還有如減少胃底包繞度數(shù)(小于360°)的部分胃底包繞術(shù),。

此外,，Nissen手術(shù)還可與其他手術(shù)聯(lián)合進(jìn)行，以治療一些較為復(fù)雜的胃食管反流病人,。如Collis-Nissen手術(shù)可用于短食管病人;Thal-Nissen用于消化性食管狹窄;對(duì)賁門失弛癥行食管肌層切開同時(shí)行全胃底折疊術(shù),，這些手術(shù)的術(shù)后結(jié)果及其術(shù)式評(píng)價(jià)尚有爭(zhēng)論。

Nissen手術(shù)概括起來可有以下幾方面：A.升高食管下括約肌壓力,，形成有效的食管胃抗反流正壓屏障,。B.增加腹段食管長度，充分維持賁門部的閉合狀態(tài),。C.折疊的胃起活瓣作用,，允許食管內(nèi)容單方向通過;D.緊縮了膈食管裂孔。

根據(jù)大量文獻(xiàn)報(bào)道,，Nissen手術(shù)治愈率可達(dá)88%,，90%～96%病人術(shù)后癥狀緩解。De Meester與Goodill對(duì)13例和9例胃食管反流手術(shù)的動(dòng)態(tài)pH監(jiān)測(cè)顯示,，酸性反流指數(shù)均恢復(fù)至正常范圍,。

Nissen手術(shù)一般經(jīng)腹入路，下列情況應(yīng)考慮經(jīng)胸操作為宜：A.抗反流手術(shù)失敗者,，二次手術(shù);B.伴有短食管;C.胸內(nèi)有病變需處理者,，如食管潰瘍或膈上憩室等。

②Belsey 4號(hào)手術(shù)(Belsey Mark Ⅳ)：為240°胃前壁部分折疊術(shù),，手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是：A.充分游離下段食管,，使食管下括約肌恢復(fù)成較長的高壓區(qū)帶;B.左側(cè)經(jīng)胸入路暴露充分;C.尤其適合嚴(yán)重食管炎、食管運(yùn)動(dòng)障礙病人和復(fù)發(fā)性胃食管反流,。其缺點(diǎn)是食管壁肌纖維薄弱,，縫合后有切割、撕脫的可能,。此外,，部分胃底折疊能否充分有效防止反流尚有爭(zhēng)論,。

③Hill手術(shù)：為經(jīng)腹胃后固定術(shù)(transabdominal posterior gastropexy)，常用于食管裂孔疝修復(fù),，手術(shù)原則為：A.恢復(fù)腹段食管長度;B.增加胃食管角(His角);C.緊縮賁門部套索纖維,，加強(qiáng)食管下括約肌功能;④縮窄膈裂孔。

(4)手術(shù)療效判定：抗反流手術(shù)療效的判定可參考如下指標(biāo)：①胃食管反流癥狀及合并癥完全消除;②能夠打嗝,，排出胃內(nèi)多余氣體;③必要時(shí)可嘔吐;④胃食管反流的客觀檢查如24h動(dòng)態(tài)pH監(jiān)測(cè),、胃食管動(dòng)力學(xué)檢查等恢復(fù)或接近正常范圍。

2.一般治療 小兒尤其是新生兒,、嬰兒的胃食管反流治療中,，體位與飲食喂養(yǎng)十分重要。

(1)前傾俯臥位：患兒體位以前傾俯臥30°位最佳(包括睡眠時(shí)間),。Meyers和Herbst相繼證實(shí),，此種體位的優(yōu)點(diǎn)是食管胃連接處位于最上方，減少了與酸性物的接觸,，較睡眠右側(cè)臥位或上半身抬高位,，更利于胃排空和減少反流。Orenstein等經(jīng)觀察證實(shí)：常用的體位治療(常規(guī)的>45°或端坐位)反而促使胃食管反流加劇,，Jolly椅坐位發(fā)生反流次數(shù)是前傾俯臥30°位的4倍,。

(2)高蛋白低脂肪餐：正常生理性胃食管反流很罕見發(fā)生在睡眠期，多數(shù)在餐后2h之內(nèi),，所以喂養(yǎng)可采用黏稠厚糊狀食物,，少量、多餐以高蛋白低脂肪餐為主能改善癥狀或減少嘔吐次數(shù),，晚餐后不宜再喝飲料以免發(fā)生反流,，避免應(yīng)用刺激性調(diào)味品和影響食管下括約肌張力的食物和藥物。

3.藥物治療 近10年來發(fā)展很快,，主要藥物為促胃腸動(dòng)力劑與止酸劑兩大類,，合用對(duì)反流性食管炎療效更佳。藥物治療胃食管反流在成年人與較大兒童中已積累了較多的經(jīng)驗(yàn),，但在新生嬰兒期目前僅處在觀察,、試用研究中，故對(duì)后者應(yīng)用時(shí)要慎重,。

(1)促胃腸動(dòng)力藥：

①氯貝膽堿(氨甲酰甲膽堿)(Bethanechol)：擬副交感神經(jīng)藥 ，增加食管下括約肌張力,，減少胃食管反流,，也能增進(jìn)食管收縮幅度，有清除酸性物質(zhì)及促進(jìn)胃排空的作用,，小兒劑量為8.7mg/m2體表面積,。副作用主要表現(xiàn)腹部痙攣、腹瀉、尿頻與視力模糊等,，但副作用輕,、短暫。哮喘是用藥的相對(duì)禁忌證,。

②甲氧氯普胺(Metoclopramide)：為周圍與中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺受體拮抗藥,，可促使節(jié)后神經(jīng)末梢乙酰膽堿釋放，增加食管收縮幅度和食管下括約肌張力,，促進(jìn)胃排空,，對(duì)胃酸分泌無作用。小兒劑量每次mg/kg,，3～4次/d,。但長期服用副作用嚴(yán)重，約1/3患兒服用后出現(xiàn)神經(jīng),、精神癥狀,，如焦慮、不安定,、失眠及急性錐體外系癥狀,，往往迫使中止服藥，臨床長期服用并不理想,。

③多潘立酮(Domperidone,，嗎丁林)：其抗嘔吐和胃動(dòng)力學(xué)作用基于它拮抗多巴胺受體，影響胃腸運(yùn)動(dòng),。由于對(duì)血腦屏障的滲透力差,，故對(duì)腦內(nèi)多巴胺受體幾無抑制作用，因此可排除精神和神經(jīng)副作用,。本藥可使胃腸道上部的蠕動(dòng)和張力恢復(fù)正常,，促使胃排空，增加胃竇和十二指腸運(yùn)動(dòng),、協(xié)調(diào)幽門的收縮,，還可增強(qiáng)食管的蠕動(dòng)和食管下括約肌的張力。兒童劑量每次mg/kg,，3～4次/d,。副作用偶見輕度瞬時(shí)性腹部痙攣及可觀察到血清泌乳素水平增高，但停藥后即可恢復(fù)正常,。服用本藥時(shí)尚需注意同時(shí)使用抗膽堿能藥品可能會(huì)減弱藥物作用,。另外，在1歲以下兒童由于其代謝和血腦屏障功能發(fā)育尚不完全,，故對(duì)幼兒給藥應(yīng)非常小心,。

④西沙必利：系一種新型有效的食管,、胃腸道新動(dòng)力藥 。它可增加胃排空及食管下括約肌壓力,，部分作用類同膽堿能機(jī)制,，包括從肌間神經(jīng)叢中釋放乙酰膽堿，對(duì)胃酸分泌無作用,，也不增加食管蠕動(dòng),。作用范圍較廣，能改善整個(gè)消化道的運(yùn)動(dòng)功能,。兒童用量0.3mg/kg,，3次/d，出生后5天至11個(gè)月嬰兒可用每次～0.2mg/kg,，3次/d,。據(jù)報(bào)道在服用3～7天后即可明顯改善反流。如合并支氣管肺部病變,，于服藥后,，至數(shù)周不但反流消失，肺部癥狀也獲改善或消失,。藥物副作用少,，僅有少數(shù)患兒發(fā)生短暫的腹鳴、稀便,，系由于胃腸道運(yùn)動(dòng)活動(dòng)增強(qiáng)所致,。

(2)止酸藥：

①西咪替丁(Cimetidine，甲氰咪胍)：組織胺H2受體阻斷藥,，此藥對(duì)減少胃酸分泌有效,。近年Cucchiara報(bào)道用該藥與配合抗酸藥物治療反流性食管炎較有效。兒童劑量每天20～40mg/kg,。其副作用少,。一般未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)?？捎醒◆p度增高或血清轉(zhuǎn)氨酶升高,，停藥后即可恢復(fù)正常。少數(shù)長期服用可出現(xiàn)男性乳房發(fā)育,，有時(shí)有頭痛,、便秘和腹瀉，一般不影響治療,。也偶見藥熱,、皮疹，胃功能減退者應(yīng)酌情減量,。

②雷尼替丁(Ranitidine)：作用迅速,，是有效的組織胺H2受體拮抗藥。作用較西咪替丁強(qiáng),，它能抑制激發(fā)性胃酸分泌,，即減少其分泌量，也降低其中所含的酸度與胃蛋白酶,。雖無提高食管下括約肌張力的作用,，但對(duì)治療反流性食管炎有良效。小兒劑量5～10mg/kg,。不良反應(yīng)少,，國外應(yīng)用多年從未見有嚴(yán)重不良反應(yīng)的報(bào)道。少數(shù)患兒(7%～8%)出現(xiàn)乏力,、頭痛,、頭昏和皮疹。腎功能減退的患兒應(yīng)酌情減少用量,。

③奧美拉唑(Omeprazole)：是新一類的胃酸分泌抑制藥,，取代了苯并咪唑。其特征是可抑制H /K -ATP酶,，阻斷胃壁細(xì)胞H 分泌的最后共同通道,。在體內(nèi)測(cè)量奧美拉唑和西咪替丁對(duì)組織胺刺激胃酸分泌的抗分泌作用，前者比后者強(qiáng)10倍,。

④法莫替丁(Famotidine)：據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道法莫替丁治療Ⅰ,、Ⅱ期反流性食管炎有良效，Sekigochi報(bào)道成人用藥12周內(nèi)82%患者內(nèi)鏡檢查愈合,。其與奧美拉唑?qū)π翰±膽?yīng)用尚在觀察中,，應(yīng)用尚未普遍。

(3)黏膜覆蓋藥物：反流性食管炎有潰瘍形成或有黏膜糜爛時(shí),，此藥可覆蓋在病損表面形成一層保護(hù)膜,，減輕癥狀，促進(jìn)愈合,。此類藥有硫糖鋁(sucralfate),、藻酸鹽抗酸藥Gaviscon、枸櫞酸鉍鉀(膠體次枸櫞酸鉍,，CBS)等,。近期，國內(nèi)市場(chǎng)上也采用雙八面體蒙脫石(思密達(dá))治療食管炎,，收到十分滿意的療效,，雙八面體蒙脫石對(duì)消化道黏膜具有強(qiáng)的覆蓋能力，并通過與黏液糖蛋白的相互結(jié)合,，修復(fù)和提高黏膜屏障對(duì)攻擊因子的防御功能,。