特發(fā)性震顫是最常見(jiàn)的震顫性疾病,，其特點(diǎn)為上肢對(duì)稱(chēng)性,、運(yùn)動(dòng)性震顫，可能累及頭部、下肢及發(fā)音,。這種情況可能伴有顯著損害,，藥物治療（主要是β阻滯劑及去氧苯巴比妥）可輕微改善。自上世紀(jì)九十年代以來(lái),，丘腦腹中間核（ventral intermediate nucleus,，Vim）腦深部電刺激因其有望治療耐藥型致殘性特發(fā)震顫，多已取代了丘腦腹中間核毀損術(shù),。

病例報(bào)道

我們報(bào)道一例2002年以來(lái)表現(xiàn)為特發(fā)性震顫的75歲男性病例,。應(yīng)用藥物普萘洛爾及去氧苯巴比妥后有所改善，但日?；顒?dòng)變得極為困難,。2011年，患者在附近的某大學(xué)中心行雙側(cè)丘腦腹中間核腦深部電刺激（deep-brain stimulation,，DBS）,。置入的腦深部電刺激設(shè)備為3387導(dǎo)聯(lián)型Medtronic Activa SC（37602）。術(shù)中行微電極及宏電極記錄,，未見(jiàn)如構(gòu)音障礙等不良反應(yīng),。術(shù)后前數(shù)月，震顫減少,，但逐漸復(fù)發(fā)而不得不增加刺激電壓,。與此同時(shí)，患者注意到缺乏情感控制,，會(huì)毫無(wú)理由的突然大笑,。該現(xiàn)象不管什么情況下都會(huì)發(fā)生，但吃飯時(shí)尤甚,?；颊咭埠苌倏奁４送?，患者出現(xiàn)語(yǔ)言及吞咽困難和姿勢(shì)不穩(wěn),。這些癥狀隨著刺激電壓及頻率的增加而加劇。嘗試較大脈沖間隔時(shí)間（90μs）情況下單極,、雙極交錯(cuò)刺激,，但無(wú)合適的治療窗，因?yàn)榛颊吆懿恍业募扔屑傩匝铀杪楸?、又有?fù)發(fā)性震顫,。

入院后，對(duì)其雙側(cè)電極分別評(píng)估了對(duì)震顫的作用,、脈沖間隔時(shí)間60μs及頻率180Hz情況下的不良反應(yīng),。

通過(guò)術(shù)后腦部MRI（圖1）及Guiot圖示對(duì)其電極位置進(jìn)行了評(píng)估,。根據(jù)前聯(lián)合-后聯(lián)合（anterior commissure-posterior commissure，AC-PC）線,，合適的丘腦腹中間核靶點(diǎn)位于后聯(lián)合前方25%（y軸）,、中線側(cè)方約15mm（x軸）、AC-PC線處（z軸）,。在我們單位,，通常設(shè)定中線側(cè)方14.5mm處為電極的x軸（或第三腦室邊緣側(cè)方11mm處）。根據(jù)這一點(diǎn),，我們認(rèn)為雙側(cè)電極的位置是合適的,，其坐標(biāo)見(jiàn)圖1說(shuō)明。

我們注意到患者側(cè)方體位時(shí)手部震顫逐漸的,、但顯著的減少,，隨著電壓增加,、任意接觸都會(huì)導(dǎo)致其頭部震顫,。不過(guò)，隨著刺激強(qiáng)度的增加,，構(gòu)音障礙及共濟(jì)失調(diào)加劇,。因此，誘發(fā)最嚴(yán)重癥狀時(shí)的電極接觸在右側(cè)記錄為#0,，左側(cè)記錄為#2及#3,。最佳治療窗時(shí)的電極接觸在雙側(cè)均記為#1。

右側(cè)電極在電壓高于2.0V時(shí)（#1及#2）,，患者出現(xiàn)陣陣笑聲,、尤其是吃飯時(shí)。左側(cè)電極在#3情況下出現(xiàn)類(lèi)似現(xiàn)象,，但卻是電壓高于4.0V時(shí),。可見(jiàn)對(duì)側(cè)嘴唇抽搐的閾值較高,，左側(cè)電極在3.6-4.2V之間,、右側(cè)電極在4.3-4.8V之間（雙側(cè)的最低閾值均為#1時(shí)測(cè)得）。關(guān)閉刺激器,，患者整個(gè)身體出現(xiàn)嚴(yán)重的震顫反跳,，持續(xù)1分鐘以上無(wú)法控制。不過(guò),，可以理解語(yǔ)言溝通,、無(wú)假性延髓麻痹表現(xiàn)。

圖1.術(shù)后T1加權(quán)像腦部MRI,，（a）矢狀面,、（b）冠狀面,、（c）軸面。電極尖端位于后聯(lián)合前方33%（y）,、AC-PC線下方2-3mm（Z）處,。右側(cè)電極位于中線側(cè)方14.9mm處、左側(cè)位于中線側(cè)方13mm處,。

圖2.橫斷面彌散張量成像彩色編碼腦部地形圖：紅色為額葉-腦橋-小腦束,，黃色為頂葉-腦橋-小腦束，綠色為枕葉-腦橋-小腦束,，橘黃色為顳葉-腦橋-小腦束,，粉色為皮質(zhì)延髓束。其余簡(jiǎn)寫(xiě)分別為：Th（thalamus）-丘腦,，Cau（caudate nucleus）-尾狀核,，Ln（lentiform nucleus）-豆?fàn)詈恕?/p>

承蒙Dr Khader允許。

1.       討論

假性延髓麻痹（pseudobulbar palsy,，PBP）包括構(gòu)音障礙,、吞咽困難及情感失禁，可由于皮質(zhì)延髓束及基底核上的任意病變而導(dǎo)致,。最近的研究指出,，皮質(zhì)-腦橋-小腦回路可誘發(fā)假性延髓反應(yīng)（pseudobular affect，PBA）,。實(shí)際上,，局限于小腦、基底部或丘腦的病變可能足以導(dǎo)致PBA,。此外,，基底部尤其重要，因?yàn)檫@個(gè)位置上攜帶小腦輸入信號(hào)的精確聚合點(diǎn)及散發(fā)性獨(dú)特病變可導(dǎo)致PBA,。

我們推測(cè),，假性延髓反應(yīng)可能是由于內(nèi)囊后壁處丘腦腹中間核至皮質(zhì)延髓束的電流彌散所致。實(shí)際上,，這一結(jié)構(gòu)與丘腦腹中間核相鄰,，且更有趣的是，面肌的纖維恰好在丘腦腹中間核的側(cè)面,。磁共振彌散張量成像表明額葉-腦橋-小腦纖維位于皮質(zhì)-脊髓纖維中,，這可能就解釋了相比一側(cè)嘴唇收縮要低的電壓導(dǎo)致了刺激誘發(fā)的假性延髓反應(yīng)。此外,，我們注意到了更偏向側(cè)方的右側(cè)電極在比左側(cè)電極要低的刺激電壓時(shí)產(chǎn)生了假性延髓反應(yīng)（右側(cè)2.0V,、左側(cè)4.0V）。而且已經(jīng)發(fā)現(xiàn)頂葉-腦橋-小腦纖維居中,、但有時(shí)位于皮質(zhì)延髓束的側(cè)方,，這表明了這些束支的個(gè)體變異,。這方面請(qǐng)參閱圖2以對(duì)解剖學(xué)標(biāo)記進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。

結(jié)論

該例介紹了丘腦腹中間核腦深部電刺激具有精確解剖關(guān)系的不常見(jiàn)副作用,。我們認(rèn)為這種刺激依賴(lài)性假性延髓麻痹可能是丘腦腹中間核向皮質(zhì)-腦橋-小腦纖維的刺激彌散所致,，該纖維的額葉部分、有時(shí)候還有頂葉部分位于皮質(zhì)脊髓束中,。

當(dāng)電壓逐漸增加才可控制震顫時(shí),，我們應(yīng)考慮到誘發(fā)副作用的風(fēng)險(xiǎn)，如假性延髓反應(yīng),。對(duì)于該例患者,，短期內(nèi)提高刺激參數(shù)可能是由于形成了刺激耐受所致。夜間關(guān)閉丘腦腹中間核開(kāi)關(guān),，一般應(yīng)在術(shù)后立即建議其這樣做,，以預(yù)防耐受現(xiàn)象。在本單位住院后,，該患者并未能堅(jiān)持這樣做,，但卻注意到逐步降低電流強(qiáng)度后假性延髓麻痹出現(xiàn)了緩慢、漸進(jìn)性的改善,。