作者：楊艷敏

來源：中國社區(qū)醫(yī)師雜志

　　要點(diǎn)一：正確掌握不同劑型胺碘酮的適應(yīng)證

　　兩種劑型,，不同作用機(jī)制 胺碘酮包括靜脈制劑和口服制劑，其中,，靜脈制劑是心律失常藥物治療的主力軍,。

　　胺碘酮屬于Ⅲ類抗心律失常藥物，是一種多離子通道阻滯劑,，因此,，同時具有Ⅰ、Ⅱ,、Ⅳ類抗心律失常藥物的作用,。胺碘酮靜脈早期應(yīng)用和長期口服應(yīng)用效果有所不同。靜脈用胺碘酮,，更多表現(xiàn)為Ⅲ類藥物之外的作用,，即鈉通道阻滯、β受體阻滯及鈣通道阻滯作用,；而口服胺碘酮或長時間靜脈應(yīng)用胺碘酮后,，則表現(xiàn)為Ⅲ類藥物的作用，即鉀通道阻滯作用。通過抑制這些離子通道帶來的電生理效應(yīng)包括抑制竇房結(jié),、房室交界區(qū)的自律性,，減慢心房、房室結(jié),、房室旁路傳導(dǎo)及延緩心房肌,、心室肌的動作電位時程和有效不應(yīng)期，由此帶來廣譜抗心律失常作用,。

　　胺碘酮靜脈注射液的適應(yīng)證 室顫和無脈搏室速電擊除顫失敗后,，靜脈用胺碘酮可用于改善電擊除顫的效果；不伴有QT間期延長的寬QRS心動過速(包括單形性室速和多形性室速),；可用于房顫患者室率控制和節(jié)律控制及其他心律失常,。

　　靜脈用胺碘酮適用于合并器質(zhì)性心臟病，尤其是伴缺血性心臟病及心功能不全的心律失常,。在房顫治療中,，房顫指南對靜脈用胺碘酮做了明確定位及建議：對于合并嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病的患者，優(yōu)先考慮靜脈用胺碘酮進(jìn)行復(fù)律,；對于伴中等結(jié)構(gòu)功能異常的患者,，使用伊布利特和維納卡蘭，如果無效,，可以考慮靜脈用胺碘酮；對于無器質(zhì)性心臟病的患者,，復(fù)律時有更多的藥物可供選擇,，比如Ⅰc類的藥物：普羅帕酮、伊布利特,、維納卡蘭,，如果無效，同樣可以考慮靜脈用胺碘酮,。

　　胺碘酮口服片劑的適應(yīng)證 可用于房顫復(fù)律及維持竇性心律,；不能作為室率控制的首選。因?yàn)?，在長期治療中,，還有更多更理想的藥物可達(dá)到室率控制的目的。

　　長期維持竇性心律的藥物選擇：心衰患者首選口服胺碘酮長期維持竇性心律,；對于伴器質(zhì)性心臟病或者無結(jié)構(gòu)病變的患者,，應(yīng)該選擇更安全的藥物，如決奈達(dá)隆,、索他洛爾等,；對于伴器質(zhì)性心臟病的室性心律失常患者，其心律失?；蚧A(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度還不足以置入ICD,，為了控制心律失常，可以考慮使用口服胺碘酮,；惡性心律失常的二級預(yù)防優(yōu)選ICD,，無法使用ICD的患者，考慮口服胺碘酮,；對于植入了ICD,、應(yīng)用了β受體阻滯劑，但心律失常仍反復(fù)發(fā)作的患者,，由于ICD對心律失常沒有預(yù)防作用,，為了減少ICD的放電，考慮使用口服胺碘酮,。

　　要點(diǎn)二：規(guī)范胺碘酮的用法用量,，確保臨床療效

　　累積劑量是保證臨床療效的關(guān)鍵 對于房顫的擇期復(fù)律與預(yù)防，中國胺碘酮臨床應(yīng)用指南強(qiáng)調(diào)了胺碘酮10 g的負(fù)荷量(包括靜脈及口服),，急性期轉(zhuǎn)律或控制室率靜脈胺碘酮劑量應(yīng)1.2-1.8 g/d,。歐洲房顫指南推薦：按照5 mg/Kg靜脈注射，1 h后,，按50 mg/h滴注,；對于室性心律失常中的應(yīng)用，中國指南推薦,，10 min 內(nèi)靜脈注射150 mg,，如必要重復(fù)上述操作，然后按照1 mg/min滴注6小時,，減量為0.5mg/min,；國外指南推薦，20-60 min內(nèi)靜脈注射300mg,， 之后24 h內(nèi)滴注900 mg,。

　　無論是哪種方法，胺碘酮的應(yīng)用關(guān)鍵是要累積到一定劑量才能發(fā)揮藥效,，累積劑量是指口服維持量之前的總量,，包含了靜脈推注的負(fù)荷量，靜脈維持量,，口服的負(fù)荷量,。可以通過表格記錄胺碘酮靜脈用量,、口服用量及體內(nèi)累積量(圖1),。

　　負(fù)荷的方法及劑量 單純靜脈負(fù)荷法適用于短期使用和無法口服的情況,；靜脈加口服負(fù)荷法適用于室性心律失常和反復(fù)發(fā)作的心律失常；單純口服負(fù)荷方法適用于病情并不緊急和預(yù)防的情況,。

　　負(fù)荷劑量分為小負(fù)荷量(＞10 g),、中負(fù)荷量(10-20 g)、大負(fù)荷量(＜20 g),。負(fù)荷速度分為快速負(fù)荷和緩慢負(fù)荷,。快速負(fù)荷用于急性期,，單純靜脈負(fù)荷,，建議每天不超過2.2 g；靜脈加口服負(fù)荷,，一般建議靜脈注射1 200-2 200 mg,，口服600 mg，然后根據(jù)病情遞減,，大約在1周之內(nèi)能夠完成負(fù)荷,；如果病情并不緊急，但想快速起效,，可以選擇大劑量口服的方法,，每天800-1200 mg，然后減為600 mg,，大約10天能夠完成負(fù)荷,。 緩慢負(fù)荷主要用于非急性期的長期用藥，通常的做法是600 mg/日,，服用7-10天,，然后400 mg/日，服用7-10天,，大約20天完成負(fù)荷。

　　口服維持劑量因病而異,，因人而異 房顫患者普遍用低劑量進(jìn)行維持,，因?yàn)榉款澆⒎侵旅约膊。枰嚓P(guān)注安全性,；而惡性心律失常推薦使用能夠控制發(fā)作的最低劑量,，一般不超過400 mg?？傮w來說,，惡性心律失常的維持劑量比房顫的維持劑量高。用藥早期及減少維持量過程中的心律失常復(fù)發(fā),，絕大多數(shù)是因?yàn)榘返馔脑儇?fù)荷,，胺碘酮累積劑量不夠。所以，如果臨床上確定心律失常早期復(fù)發(fā)與劑量相關(guān),，可以進(jìn)行再負(fù)荷治療,。

　　要點(diǎn)三：正確處理不良反應(yīng),，加強(qiáng)隨訪和監(jiān)測

　　靜脈用胺碘酮導(dǎo)致的急性期不良反應(yīng)和長期口服胺碘酮導(dǎo)致的慢性期不良反應(yīng)存在很大差別,。急性期不良反應(yīng)包括：肝損害、靜脈炎及低血壓和緩慢性心律失常,；慢性期不良反應(yīng)中,，甲狀腺功能異常的發(fā)生率占第一位,，其次是肝損害及一些不常見的肺毒性反應(yīng)。但總體來說,，胺碘酮心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)較少,，促心律失常作用最低。2011年AHA發(fā)布聲明強(qiáng)調(diào),，胺碘酮引起的QT間期延長很少發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速,。一是因?yàn)榘返馔垢鲗有募〖?xì)胞復(fù)極均一一致的延長，不具備引起折返性心律失常的必要基礎(chǔ),；二是因?yàn)榘返馔种屏艘滓鹦穆墒С５耐礅c電流,，晚鈉電流在病態(tài)心肌細(xì)胞中異常增強(qiáng)。

　　胺碘酮與甲狀腺功能 長期口服胺碘酮的不良反應(yīng)中,，容易引起甲狀腺功能異常,。胺碘酮使用的最初3個月內(nèi)，由于胺碘酮的碘含量較高,，當(dāng)胺碘酮進(jìn)入體內(nèi)后,，促甲狀腺激素(TSH) 會有一定程度升高，這是生理反應(yīng),。所以,，在3個月之內(nèi)，一般不推薦常規(guī)監(jiān)測甲狀腺功能,，但在服藥前需要對甲狀腺功能進(jìn)行檢查,，服藥3個月后，再次進(jìn)行檢查,。正常情況下,，3個月后TSH會恢復(fù)正常，3個月后檢查甲狀腺功能有助于判斷胺碘酮對甲狀腺是否存在影響,。如果只是TSH的改變,，更多的是實(shí)驗(yàn)室水平的異常，對臨床影響較小,。胺碘酮抑制T4向T3的轉(zhuǎn)化,，僅有T4的部分升高,，T3水平?jīng)]有太大變化的情況下，一般不會產(chǎn)生臨床影響,。

　　甲狀腺功能異?？梢员憩F(xiàn)為甲亢或甲減，如果發(fā)生甲亢,，需要停藥,，因?yàn)榧卓簳T發(fā)新的心血管事件和心律失常；如果發(fā)生甲減,，需要根據(jù)病情判斷患者是否要承擔(dān)風(fēng)險繼續(xù)服藥,。惡性心律失常且沒有植入ICD的患者，考慮合并替代療法糾正甲狀腺功能異常,。

　　胺碘酮片劑與肺毒性 肺毒性患者表現(xiàn)為咳嗽,、發(fā)熱、呼吸困難等,，肺部聽診會有特異性爆裂音,，CO彌散度可用于肺功能的監(jiān)測，CO彌散功能降低15%提示肺間質(zhì)病變,。值得注意的是,，胺碘酮造成的肺間質(zhì)改變與其他病因的肺間質(zhì)病變在影像學(xué)及客觀檢查方面無特異性，臨床診斷難以區(qū)分,，尤其是一些充血性心力衰竭患者本身就存在肺間質(zhì)的改變,，需要進(jìn)行鑒別診斷。

　　長期用藥隨訪建議 對于長期用藥的隨訪,，除了關(guān)注患者心律失?？刂魄闆r外，還要關(guān)注安全性,，應(yīng)定期檢測甲狀腺功能,、肝功能、電解質(zhì)情況,，甚至要監(jiān)測肺功能,，因?yàn)镃O彌散度降低對肺間質(zhì)纖維化的診斷有一定價值。長期用藥過程中,，還有一些非常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測,，如,，是否植入ICD,；植入ICD的患者，藥物是否會影響其起搏閾值,；是否存在促心律失常的因素(患者能否很好地進(jìn)食,，有無腹瀉,，電解質(zhì)情況)，盡管胺碘酮促心律失常作用微弱,，但在電解質(zhì)紊亂的情況下,，尤其是低鉀的情況下，會出現(xiàn)不良反應(yīng),。

　　專家總結(jié)

　　抗心律失常藥物中胺碘酮仍是一枝獨(dú)秀,，靜脈用胺碘酮仍然是急性期的重要藥物，口服胺碘酮雖然存在一些不良反應(yīng),，但對于伴嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病,、惡性心律失常及未進(jìn)行消融或器械治療的患者，胺碘酮仍然有其應(yīng)用地位,?？偠灾_選擇適應(yīng)證,，正確使用,、監(jiān)測及隨訪，仍是需要關(guān)注的重點(diǎn),。