近年來(lái)三維超聲已幾乎普及到縣級(jí)醫(yī)院,，三維超聲最初起源自心臟研究,，如今在胎兒的應(yīng)用最為廣泛。但是,，三維超聲的初衷是什么,？大家手中的三維探頭究竟起到了什么醫(yī)學(xué)作用，是否都物盡其用了呢,？下面的文章,，讓大家更全面的認(rèn)識(shí)三維超聲在產(chǎn)科中的醫(yī)學(xué)作用。希望能給只會(huì)用三維超聲給胎兒“照相”的超聲同仁們一些啟發(fā),！

早在二十多年前三維超聲就已問(wèn)世,，但發(fā)展較快、產(chǎn)科臨床應(yīng)用較多的時(shí)期還是在最近5～10年,，這與三維超聲儀器的重大改進(jìn)密切相關(guān),。目前，我國(guó)很多醫(yī)院均擁有了三維和（或）四維（以下簡(jiǎn)稱三維）超聲儀，三維超聲技術(shù)用于產(chǎn)前檢查也已經(jīng)非常普遍,。因此,，結(jié)合本人多年經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為有必要進(jìn)行探討,，究竟三維超聲與二維超聲有何不同,，三維超聲比二維超聲好多少，到底能對(duì)產(chǎn)前診斷起到些什么作用,。

無(wú)可否認(rèn),，三維的成像與二維有很大的不同。三維圖像是由多幅二維圖像通過(guò)計(jì)算機(jī)重建而成,，而四維圖像則是三維圖像的動(dòng)態(tài)形式,。三維不僅可能獲得某些二維難以獲得的平面，還可進(jìn)行胎兒體表成像和體積測(cè)量,、多平面斷層掃查,、薄層三維、動(dòng)態(tài)z平面,、四維超聲,、心臟STIC技術(shù)、血管立體結(jié)構(gòu)圖,、血管分布百分比等,。

1 三維超聲在胎兒檢查中的適用范圍

1.1 表面結(jié)構(gòu)的成像 這是三維超聲最初在胎兒顯像的應(yīng)用。早孕期可顯示整個(gè)胎兒的形態(tài)以及頭顱,、腹壁,、四肢等；中孕期則能顯示胎兒頭面部,、手指（腳趾）等相對(duì)細(xì)小的結(jié)構(gòu),。這些表面結(jié)構(gòu)的三維圖像，客觀逼真,，一旦存在胎兒體表的畸形,，如唇裂、腦膨出,、脊柱裂,、臍膨出、腹裂,、肢體或手腳畸形,，三維成像能夠讓孕婦及家屬一目了然，讓產(chǎn)科醫(yī)生或兒科醫(yī)生更結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行咨詢,，方便選擇下一步的處理方案,。雖然三維超聲對(duì)體表畸形的診斷可能并不比二維超聲提供更多信息,，這些體表畸形可能在二維聲像圖上也較容易顯示,，但孕婦及家屬卻不理解二維圖像,，難以想象畸形外觀如何、有多嚴(yán)重,。為了更人性化的服務(wù),，目前，也有不少醫(yī)院或產(chǎn)院對(duì)孕婦提供“胎兒照相”,；四維超聲觀看胎兒運(yùn)動(dòng)并錄像,，以留作紀(jì)念。三維表面成像的重要條件是感興趣區(qū)域前方一定要有足夠的羊水,，而且不能被肢體,、臍帶等遮擋。羊水過(guò)少或晚孕期胎兒充滿宮腔時(shí),，三維表面成像則有較大困難,。

胎兒唇裂表面三維成像

1.2 骨骼系統(tǒng)檢查 與二維超聲相比，三維超聲的透明成像或最大模式成像可清晰顯示骨骼系統(tǒng),，包括顱骨,、脊柱、肋骨及四肢骨骼,，這對(duì)觀察骨骼的發(fā)育,、有無(wú)存在畸形幫助很大。有文獻(xiàn)報(bào)道顯示,，二維超聲發(fā)現(xiàn)的長(zhǎng)骨短小,、手指短粗、異常骨骼鈣化,、胸廓狹小,、肋骨異常、前額突出,、面部異常等現(xiàn)象,，若增加三維超聲的觀察，所有病例的畸形狀況均可顯示得更形象,、清晰,。有時(shí)，一些二維超聲難以呈現(xiàn)的結(jié)構(gòu),，三維超聲卻能顯現(xiàn),。最常用的是脊柱三維成像，可顯示從頸椎至骶尾椎整條脊柱,，計(jì)算椎體椎弓的數(shù)目,，計(jì)算雙側(cè)肋骨的數(shù)目,，發(fā)現(xiàn)半椎體、脊柱側(cè)突,、肋骨缺失或融合等異常情況,。還有，顱骨顱縫的檢查,，發(fā)現(xiàn)顱縫早閉,，對(duì)小頭畸形的診斷無(wú)疑又提高了一步。

胎兒脊柱三維超聲成像-最大模式

胎兒顏面部顱骨三維超聲成像-最大模式

胎兒脊柱畸形

1.3 三維重建顱腦正中矢狀平面 由于胎兒在宮內(nèi)的位置,，二維超聲往往只能獲取顱腦橫斷面,。顱腦畸形的超聲篩查通過(guò)胎頭橫斷面掃查即可完成，但對(duì)某些橫斷面上出現(xiàn)的異常改變或懷疑顱腦中線結(jié)構(gòu)異常,，則需要在顱腦矢狀平面上進(jìn)行診斷,。胼胝體缺失、Dandy-walker綜合征是較為常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常,，臨床上常常需要明確診斷或進(jìn)行鑒別診斷,，若不進(jìn)行顱腦矢狀平面的掃查，有時(shí)會(huì)給診斷帶來(lái)困難,。三維重建顱腦正中矢狀平面能夠顯示透明隔,、胼胝體、第三腦室,、第四腦室及小腦蚓部,、后顱窩等中線結(jié)構(gòu)，測(cè)量小腦蚓部徑線,，這是二維超聲難以達(dá)到的,。有文獻(xiàn)報(bào)道顯示，與二維超聲相比,，利用三維超聲診斷顱腦異常的敏感性從二維的82.7％提高到三維的93％,。

胎兒正中矢狀切面三維重建：
CC：胼胝體 CV：小腦蚓部 CSP：透明隔腔 3V4V：第三腦室第四腦室 AM：中腦水管

胎兒正中矢狀切面三維容積對(duì)比成像

1.4 多平面斷層掃查 這種三維超聲形式與CT斷層掃描相似，連續(xù)平行的斷面圖,，就如慢慢平行移動(dòng)探頭,，將檢查部位從上至下或從左到右顯示一遍。每幅斷面圖之間的距離可以調(diào)節(jié),，間隔或較寬,、或較窄。連續(xù)平面可以是橫切,，可以是縱切,，也可以是冠狀切。這一技術(shù)在胎兒顱腦及心臟的檢查中應(yīng)用較廣,，如顱腦橫切面或冠狀切面的連續(xù)多平面檢查,。

胎兒脊柱三維多平面斷層成像（TUI）

胎兒頭部三維多平面斷層成像（TUI）

1.5 胎兒面部正中矢狀平面的獲得 近十年來(lái),，胎兒側(cè)面輪廓的觀察越來(lái)越被重視，尤其是胎兒染色體異常的篩查和骨骼系統(tǒng)畸形的診斷,。在正中矢狀平面上,，可以觀察鼻骨、測(cè)量鼻骨長(zhǎng)度,、鼻長(zhǎng)度,、頜面角度,、人中長(zhǎng)度,、鼻突長(zhǎng)度、鼻前后距離,、面部高度,、上頜骨鼻根下頜骨角度等，但是,，由于胎兒體位的緣故,，有時(shí)不易獲得標(biāo)準(zhǔn)的正中矢狀平面，三維超聲則能彌補(bǔ)這一缺憾,。即使胎兒面部略微傾斜,，通過(guò)Y軸的調(diào)節(jié)，即可獲得標(biāo)準(zhǔn)正中矢狀面,，從而能夠準(zhǔn)確地進(jìn)行各項(xiàng)測(cè)量,，節(jié)省了等待胎兒變換體位的時(shí)間。同樣,，在早孕期染色體異常篩查超聲時(shí),，三維可協(xié)助獲得標(biāo)準(zhǔn)平面，準(zhǔn)確顯示鼻骨是否存在,，也對(duì)頸項(xiàng)透明層（nuchal translucency,，NT）的測(cè)量提供了方便，節(jié)省了時(shí)間,。

1.6 胎兒上腭的三維超聲成像 對(duì)于唇裂胎兒,，產(chǎn)前往往需要評(píng)估上腭的情況，以咨詢雙親,。有文獻(xiàn)報(bào)道了利用三維重建面部反觀冠狀平面檢查胎兒上腭,，發(fā)現(xiàn)診斷唇裂的敏感性為95％，假陽(yáng)性率7.7％,；上牙槽裂的敏感性為84.5％,，假陽(yáng)性率7.2％；硬腭裂的敏感性89.7％,，假陽(yáng)性率15.6％,。

胎兒唇腭裂三維成像-右下角三維冠狀面顯示腭裂

胎兒唇腭裂三維容積對(duì)比成像重建顯示上腭

1.7 胎兒體重 估計(jì)胎兒體重估計(jì)始終是產(chǎn)科臨床的重點(diǎn),，涉及產(chǎn)科的處理，涉及新生兒的存活率,。然而,，胎兒體重估計(jì)的誤差也始終較大，有時(shí)可達(dá)500 g以上,。有人研究了三維超聲測(cè)量胎兒大腿體積,，通過(guò)公式估計(jì)胎兒體重。雖然該方法尚未被廣泛采用開(kāi)展,，但卻無(wú)疑是胎兒體重估計(jì)的另一條途徑,。

1.8 胎兒心臟時(shí)間空間成像（spatiotemporal image correlation，STIC） 這是動(dòng)態(tài)的心臟三維超聲成像,，通過(guò)這一技術(shù),，可以獲得心臟任何方向的動(dòng)態(tài)切面、心臟大血管動(dòng)態(tài)立體結(jié)構(gòu),，觀察心臟結(jié)構(gòu)及畸形狀態(tài),。

胎兒心臟血管三維成像

胎兒心臟彩色STIC成像

1.9 血管立體結(jié)構(gòu)圖及血管分布百分比 立體能量多普勒血流圖可顯示組織內(nèi)的血管分布狀態(tài)、血管吻合情況,，定量分析血流量,、血管所占百分比，提供更精確的數(shù)據(jù)診斷,。

胎兒腦顱底動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）三維能量血管成像
能清晰立體顯示大腦中動(dòng)脈,、大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈及交通支構(gòu)成的Willis環(huán)
胎盤臍帶插入口能量三維成像,，顯示胎盤血流分布狀況

胎盤臍帶插入口能量三維成像,，可配合軟件計(jì)算血管指數(shù)

2 、胎兒三維超聲的實(shí)用性

三維超聲在胎兒檢查的應(yīng)用范圍較為廣泛,，有很多特點(diǎn)及優(yōu)點(diǎn),。但是，三維超聲是否就應(yīng)該應(yīng)用于每個(gè)正常胎兒,、作為產(chǎn)前檢查的常規(guī)?是否比二維超聲的效果要好,、是否可以取代二維超聲?

2.1 三維超聲的缺點(diǎn) ①三維超聲的最大缺點(diǎn)是分辨率比二維超聲低，尤其是重建的z平面或表面成像,。分辨率低就可能丟失一些細(xì)微結(jié)構(gòu)的信息,，出現(xiàn)漏診、測(cè)量差錯(cuò)等現(xiàn)象,。脫離二維超聲的三維超聲假陽(yáng)性或假陰性率高,。②三維取樣時(shí)感興趣區(qū)域前方不能有遮擋，如胎兒面部三維成像時(shí),，面部前方的胎兒肢體,、臍帶,、胎盤等均可造成面部成像失敗或是形象失實(shí)，如假“唇裂”,、假“面部左右不對(duì)稱”等,。最后是否真有唇裂，還得靠二維診斷,。聲束角度因素所致的聲學(xué)效應(yīng),，在三維圖像處理過(guò)程中，存在的回聲增強(qiáng)或回聲失落會(huì)影響診斷準(zhǔn)確性,。③三維取樣時(shí)不能有胎動(dòng),，一旦胎動(dòng)，哪怕輕微的胎動(dòng),，都可能出現(xiàn)圖像扭曲,，出現(xiàn)假象,。④由于必須等待胎兒變換體位避開(kāi)遮擋物,、必須等待胎兒安靜、檢查獲取的三維體積是否顯示滿意,，因此可能檢查時(shí)間較長(zhǎng),。

2.2胎兒三維超聲的臨床應(yīng)用

2.2.1 三維診斷優(yōu)于二維診斷的領(lǐng)域 有些胎兒畸形，二維超聲難以診斷,，但三維超聲優(yōu)于二維超聲,，如顱腦中線結(jié)構(gòu)的重建、全脊柱肋骨成像,、體積及血流分布測(cè)量等,。

2.2.2 三維成像補(bǔ)充二維診斷的領(lǐng)域 這類胎兒畸形，二維可以診斷,，但增加三維超聲,，可使成像更直觀、更完美,，使不懂二維超聲的人員能看懂,，方便咨詢患者。這類畸形有無(wú)腦兒,、腦膨出,、脊柱裂、唇裂,、部分心臟或大血管畸形,、臍膨出、腹裂,、肢體畸形等,。

2.2.3 三維科學(xué)研究或教學(xué)的領(lǐng)域 可以利用三維超聲進(jìn)行各種科學(xué)研究,，探索胎兒發(fā)育、胎兒生理病理等的各個(gè)領(lǐng)域,。利用三維成像教學(xué),，能使學(xué)生更容易理解。

2.2.4 無(wú)臨床意義的三維超聲 主要是指為孕婦拍攝胎兒三維照片以留紀(jì)念,。

由此可見(jiàn),，三維超聲離不開(kāi)二維，是在二維超聲的基礎(chǔ)上的,。除了科學(xué)研究及教學(xué),，目前產(chǎn)前超聲還是以二維為主，三維,、四維為輔,。臨床上總是先二維超聲檢查，二維能完成的檢查,，就不需要三維,。一旦二維發(fā)現(xiàn)或懷疑存在異常，需要三維協(xié)助診斷時(shí)再根據(jù)具體情況選擇不同形式的三維成像,。我們不主張對(duì)三維超聲進(jìn)行過(guò)度的宣傳,，進(jìn)行不切合實(shí)際的宣傳，使公眾及部分產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為三維絕對(duì)優(yōu)于二維,，可以取代二維,。對(duì)于進(jìn)行非醫(yī)療需要的超聲，國(guó)際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會(huì)也早有建議,，即不贊成純粹為了提供胎兒紀(jì)念相片而進(jìn)行的超聲,。雖然目前還沒(méi)有證據(jù)顯示超聲檢查可導(dǎo)致人類胎兒受損，但超聲涉及到胎兒暴露于一種能量的形式,，仍然可能有潛在的生物學(xué)效應(yīng),。

我們希望大家能清楚地認(rèn)識(shí)三維超聲，更好地,、合理地應(yīng)用三維超聲技術(shù),，充分發(fā)揮其優(yōu)點(diǎn)，把產(chǎn)前超聲診斷做得更好,。

來(lái)源：復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 嚴(yán)英榴 ,；圖片來(lái)源：朱皖 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 （轉(zhuǎn)載自“超聲專科應(yīng)用”,，梁耀佳整理發(fā)布）

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