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黃芪建中湯為治療虛勞病的祖方 ， 后世 醫(yī)家多有發(fā)揮 ,， 常用此方治療氣血虧虛 ,、 中焦虛寒等 多種 疾病 ， 以消化 系統(tǒng)疾病多見,。全小林教授 臨床 以癥證病結(jié)合模式辨治現(xiàn)代 疾病 ,， 選用經(jīng)方， 其運(yùn) 用黃芪建 中湯倍 用黃芪量 ,， 治 療消化 系統(tǒng)疾病及 老年性 虛 勞病證 ,， 每獲佳 效， 如 胃食 管反流病,、 慢性 胃炎、 胃潰瘍,、 低血糖反應(yīng)等疾病,。 黃芪建 中湯 由小建 中湯 內(nèi)加黃芪一兩半組成，治療“ 虛勞里急,， 諸不足 ” ,。仝小林教授用此方治療消化系統(tǒng)疾病及虛勞性疾病， 把握 中焦虛寒 的基本 病機(jī) ,， 異病 同治,， 擴(kuò)大經(jīng)方在臨床雜病 中的運(yùn)用。 1.胃食 管反流 病 胡某,， 女,， 48 歲， 2009 年 9 月 23 日就診,。胃中痞滿,， 反酸 5 年， 眠差 1 年余,。胃中堵塞,、 痞滿不適 多年 ， 5 年前 出現(xiàn)反酸,， 飲食稍有不適則 出現(xiàn)嚴(yán)重反酸,， 食管至胃脘部燒灼難耐， 曾診斷為“ 淺表性胃炎伴食管返流” ,， 多處求診無效,。平 日食用辣味、油膩 食 物則 腹 瀉 ； 若 不食 辛 辣 ,、 油膩 之 品則 大 便 干結(jié),， 初頭硬如羊糞狀后質(zhì)可， 常 4 ～ 5日 一行,。眠差 1年余 ,， 偶服 1 片安定 可安睡 2 ～3小時(shí)， 后背及 腰部 酸痛,， 勞累時(shí)加重,， 冬季手足冰冷 ， 難 以忍受,。于 2008年 12 月 31 日就診 ,， 給予溫 中健脾 、 制酸止嘔 ,， 服湯藥 60 劑后告愈停藥,。近半年發(fā)生2 次昏厥， 自覺胸 悶,、 心慌之后 昏厥不知人事 ,， 蘇醒來 ， 醫(yī)院查 24h 動(dòng)態(tài)心電圖示心動(dòng)過速 110 次／ min,，無其他異常,。刻下癥反酸,， 大便 2日一行 ,， 眠差、 多夢(mèng),、 醒后難入睡,， 手腳冰涼， 腰酸痛 ,， 納呆 ,， 飯后胃脹 ，最近未發(fā)生過昏厥,、 頭痛,、 頭暈、 手麻,。2000 年行子宮全切術(shù),， 腰椎 間盤突 出。舌質(zhì) 淡微胖 有齒痕 ,， 脈偏沉細(xì) 弦,。診斷 胃食 管反流病、 失眠、 癔病性暈厥,、 痞滿,、 不寐、 郁 證,。處 方： 黃 芪 30g,， 川 桂 枝 30g ， 白芍 30g,， 炙草 15g,， 煅瓦楞子 30g( 先煎) ， 白礬6g,， 廣郁金9g,， 生姜3 大片。復(fù)診： 服藥 1 個(gè)月,， 現(xiàn)偶有反酸 ,， 胃怕涼好轉(zhuǎn)， 納食 可,， 腹脹痞滿 已緩解,。眠欠安夢(mèng) 多， 夜尿 1 次,， 大便正常。腰酸怕涼,、 手腳涼,，舌暗淡、 苔厚,。處方： 上方加沉香 6g,， 改 白芍 60g， 生姜改為干姜 6g,。隨訪 30 劑告愈,。 2. 慢性淺表性 胃炎伴糜爛出血 張某， 女 ,， 49 歲 ,， 2009 年 4 月 15 日就診。反酸,、 燒心 6 年余,。2003 年 因生氣覺 胃、 兩脅脹痛,，后發(fā)展為燒心,、 惡心， 遍服 中西藥療效不佳； 2009 年1 月 14 日于包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬 醫(yī)院 胃鏡檢查 ： 慢性淺表性胃炎伴糜爛 出血,、 慢性食道炎,。刻下癥見 反酸,、 燒心,， 時(shí)有惡心不嘔吐， 胃至咽喉部堵塞感,， 胃怕涼,， 時(shí)有疼痛， 喜熱飲 ,， 后背怕冷,， 大便 先干后溏， 每于飯后排便 ,， 每 日2 次,。舌底瘀、 根部苔 厚膩 ,， 脈偏沉弱 ,， 診 斷慢性淺表性 胃炎( 胃脘痛 、 中焦虛寒 證) ,。處方 ： 黃芪 60g ,， 川桂枝 30g， 白芍 45g ,， 炙甘草 15g ,， 附子 30g( 先煎 ) ， 生姜 15g ,， 黃連 6g,， 蘇藿梗各 6g。復(fù)診 ： 仍燒心 ,， 反酸次數(shù)減 少,， 偶 有 惡心， 胃至 咽喉部 阻塞感 ,， 胃怕涼 ,， 偶 有 疼痛 ， 喜 熱飲,， 常覺后 背發(fā)冷 ,， 大便 先干后 溏， 每 日1 ～2 次,。舌底瘀,、 苔 白微 厚,， 脈 細(xì) 弦數(shù)。處 方 ： 上方加鍛 瓦楞子 30g( 先煎) ,， 白及 30g,， 生姜增 至 30g。隨診 1個(gè)月諸癥緩解告愈,。 3.低 血糖 昏迷 案 3： 閆某 ,， 男， 76 歲,， 2007 年 11 月 22 日就診,。血糖升高 27 年 ， 反復(fù)低血糖反應(yīng)半年,。1980 年發(fā)現(xiàn) 口干,、 多飲， 入院診斷為“ 2 型糖尿病” ,。近半年反復(fù)發(fā)生低血糖反應(yīng),， 減量西藥則血糖升高不達(dá)標(biāo)， 稍增加 降糖藥物則發(fā)生低血糖反應(yīng),， 且低血糖反應(yīng)無規(guī)律 ,， 今年 8 — 9 月 出現(xiàn) 3 次 嚴(yán) 重低 血糖 昏迷 。現(xiàn) 口服 二 甲雙 胍 0． 25g ,， Tid,； 格 列 吡嗪 7． 5mg， Tid,； 拜唐蘋 50mg,， Tid； 降糖通 脈 寧 4 片,， Tid； 糖微康 4 片,， Tid,。 近期PBG5． 3～ 7． 7mmol／ L ，2hPG9—10． 5mmol／ L,。 刻下癥 大便 干 ,， 2日一行 ， 夜 尿 2 次 ,， 納眠可,。雙下肢乏力， 夜 間 口干,、 口渴,。167em／ 58kg,，常發(fā)生低血糖反應(yīng)， 故停 用 降糖藥物,， 僅用 諾和龍 1． 0mg ,， tid；既往有 白內(nèi)障,、 脂肪性肝炎 ( 現(xiàn)肝功 已正常) ,、 結(jié)腸炎 ， 平素易感 冒,。處方 1： 干地黃 30g,， 山萸 肉30g， 鹿角霜 lOg,， 肉蓯蓉 30g ,， 龜板膠 10g( 烊化) ， 阿膠珠 10g( 烊化) ,， 雞血藤 30g,， 首烏藤 30g， 知母 30g,， 黃芩 30g,， 天花 粉 30g ， 生牡蠣 30g( 先煎) ,。 處方 2： 去 目前服用所有 口服 降糖藥物,， 改服諾和龍 1． 0 mg ， tid ,。 2008 年 7 月 23 日復(fù)診 ： 患者 以上方 為基礎(chǔ)方服湯藥 5 個(gè)月,， 后改服水丸 3 個(gè)月， 血糖穩(wěn)定 ,， 偶有輕微低血糖反應(yīng) ( 心慌,、 微汗) ， 二便 調(diào),， 腹部怕涼,，余 無不適 。 舌 淡 苔 白有 裂 紋 ,， 舌底 絡(luò) 滯 ,， 脈 略 弦 滑 數(shù)。手足有針扎樣感 ,， 肌電圖示： 糖尿病周圍神經(jīng)病變,。處方： 黃芪 30g， 川桂枝 15g,， 白芍 30g,， 雞血藤 30g,， 黃連 30g， 干姜 6g,， 山萸肉 15g,， 肉桂 15g。 2008 年 8 月 13 日復(fù)診 ： 前天 晚餐前 出現(xiàn) 1 次低血糖反應(yīng),， 服糖后緩解,， 大便略干， 夜尿 2 次,， 苔厚 膩 ,， 舌底瘀 ， 脈弦硬數(shù),， 眠安 ,， HbA 1c6． 3％。處方： 黃芪45 ,， 桂枝 15g,， 白芍 30g， 雞血藤 30g,， 黃連 30g,，干姜 6g ， 陳皮 15g,， 蒼術(shù) 30g,， 制水丸， 口服 9g／ 次,， 每 日 3 次 ,。 2009 年 7 月 29 日復(fù)診 ： 腳趾發(fā)麻， 大便 干,， 2 —3日 一行,， 時(shí)若羊 糞樣。HbA1c6． 0％,， 舌苔厚,， 脈 弦 硬滑。處方： 黃芪30g,， 川桂枝 15g ,， 白芍 30g,， 雞血藤30g ,， 黃連 15g， 酒軍 6g,， 火麻仁 30g,， 生姜 3 片,。 2009 年 11 月 18 日復(fù) 診 ： 已無 低 血 糖 反 應(yīng) ， 舌紅,、 苔 白厚膩,、 脈沉， HbA1c5． 3％,。處方 ： 黃 芪 30g,，川桂枝 30g， 白芍 30g ,， 酒軍 30g,， 黃連 45g， 干姜 6g,，炙甘草 15g 制水丸,， 9g， 每 目3 次,， 服 6 個(gè)月后隨訪,，服藥期間無低血糖反應(yīng)發(fā)生。 黃芪建 中湯為小建 中湯加用黃芪,， 為 治療虛勞之癥的主方,。《醫(yī)門法律》 評(píng)析此方時(shí)指 出： “ 虛勞病而至于亡血失精,， 消耗精液,， 枯槁四出， 難為力矣,。 《 內(nèi)經(jīng)》 于針 藥所莫制者,， 調(diào) 以甘藥， 《 金 匱》 遵之,， 而用小建 中湯,、 黃芪建 中湯、 急建其中氣,。俾飲食增而津液旺,， 以致充血生精 ， 而復(fù)其真 陰之不足,， 但用稼穡作甘之本味,， 而酸辛成苦， 在所不用,， 蓋舍此別無良法也,。 ” 黃芪建中湯 以甘溫健脾立法， 不僅 可充精血,， 且可復(fù)陰虛之陽,， 能調(diào)理氣血,、 補(bǔ)營(yíng)益衛(wèi)、 平衡陰陽,。仝小林謂黃芪建中湯能健脾 胃,、 溫分 肉、 散寒而厚腸 胃,， 柔肝而平中逆之功,， 并在脾 胃虛寒之消化道疾病 中常用。徐彬在《 金匱要略論注》中謂： “ 小建中湯本取化脾之氣,， 而肌肉乃脾之所生也,， 黃芪能走 肌肉而實(shí) 胃氣， 故加之 以補(bǔ)不足 ,， 則桂,、 芍所 以補(bǔ)一身之 陰陽， 而黃芪,、 飴糖又所 以補(bǔ)脾中之陰陽也,。若 氣短胸滿加生姜 ， 謂飲氣滯陽,， 故生姜 以宣之,； 腹?jié)M去棗加茯苓， 蠲飲 而正脾氣也,； 氣不順加半夏,， 去逆 即所 以補(bǔ) 正也 。 ” 案 1 患者 以胃中痞滿反酸為 主訴 ,， 有 胃怕涼,、便秘與腹瀉交替 等 胃腸道癥狀 ， 又有腰背酸痛,、 手足涼,、 眠差等癥狀及癔病 性 昏厥病 史?！?沈 氏尊生書》所說 ： “ 肝 氣相 乘 為 尤甚 ,， 以木 性 暴， 且 正 克也” ,， 以致 出現(xiàn) 反酸,、 背 酸痛、 痞滿,、 暈厥,。 中焦虛寒 ， 氣血化 生不足 ， 而致 四末不得 濡養(yǎng) 而手足涼 ,；病久脾 腎陽虛 ， 而致 腰背 怕冷 ,、 酸 痛,； 脾氣虛 弱不飪谷物， 而致 進(jìn) 食 油膩 ,、 辛 辣則 腹 瀉,。又 肝脾 失調(diào) 、 橫逆犯脾土 ,， 則變生便 秘或腹瀉之癥,。患者適 值更年期階段 ,， 半 百而陽氣 自衰 ,， 七七則天癸絕而陰血 內(nèi)虧， 肝氣不得 約束 ,， 上沖腦髓則致 昏厥,。治 以溫 中健脾 ， 柔肝緩 急,， 制酸止痛,。患者 以 中焦虛寒之痞滿為主癥 ,， 當(dāng)以溫健脾 陽為基本治則 ,， 重用 黃芪健脾益氣 ； 用桂枝 溫陽散寒 ,， 又能鼓 動(dòng)脾 陽而健運(yùn) 中焦,。配 白芍益 陰， 桂枝 ,、 白芍補(bǔ)營(yíng)益衛(wèi)而益一身之 陰陽,， 又 溫分 肉、 肥腠理 ,； 又 患者有 癔病性 昏厥 病 史,， 為肝 氣橫 逆所 致， 重 用 白芍 柔肝 斂肝,。配炙甘草增 強(qiáng)黃 芪健 脾益 氣之功,； 與桂枝 則辛 甘化 陽 ， 與 白芍 則酸 甘 化 陰 ,， 為 益 一 身 陰 陽之 佳品,。仝小林在 臨床 中善用 桂 枝， 一 為解 肌 ( 桂 枝湯、 麻黃湯) ,， 二為溫健脾陽( 小建 中湯) ,， 三為 溫通心陽( 炙甘草 湯) ， 四為 溫養(yǎng) 四末 ( 黃 芪桂枝 五 物 湯) ,， 五為 化氣利水 ( 五苓 散) ,， 六 為平?jīng)_ 降逆 ( 桂枝加桂湯、 茯苓桂 枝 甘草大棗 湯) ,。又 白芍,、 炙 甘草為芍藥甘草湯 ， 能緩急止痛,、 柔肝 益脾,。加 生姜味辛而開 胃， 防黃 芪,、 白芍礙 胃,； 助桂 枝 興陽。因 飴糖不易保 存 而藥房無貨 ,， 仝小林 每用則 加重 白芍用量而增強(qiáng)益 陰之功,。煅瓦楞子味甘成、 性平 ,， 能消痰化瘀 ,、 軟堅(jiān)散結(jié) 、 制 酸止痛 ,， 為治療 胃痛 吐酸之要藥,， 其 主要成分 為碳酸鈣 ， 能 中和 胃酸,， 起 到制酸止痛 的作用,。患者 暈厥 病史 ,， 查 動(dòng)態(tài)心 電圖無異常,， 考慮為癔病性暈厥 ， 患者 常有情 志抑郁之誘 因,， 氣郁 生痰 ,， 痰 阻氣機(jī) ， 發(fā) 為癔病,。選用 白金丸 由 白礬 ,、 郁 金 組 成 ， 郁 金 開 郁 順 氣 ,， 白礬 滌 痰燥濕除邪,。宋· 許叔 微《 本 事方》 云 ： “ 昔有 一婦人癲狂失心 ,， 數(shù)年不愈， 后遇至人授 此方 ( 白金 丸) ,， 初服覺心胸有物脫去 ,， 神氣灑然 ， 再服頓愈,。至人云 ： 此病 因憂郁得 之,， 痰 涎包絡(luò) 心竅， 此藥 能去郁 痰,。 ” 仝小林每用 白金 丸治療 精神類疾 病， 如 精神分裂癥 ,、 癔 病性暈厥,、 癔病 性心 絞痛、 癲癇 等,。 患 者復(fù)診 ,， 主癥 好 轉(zhuǎn)， 仍手 足 涼,、 腰 背酸 ,， 用 沉香 溫中、 暖腎,?！度杖A子本 草》日： “ 調(diào) 中， 補(bǔ)五臟 ,， 益精壯 陽,， 暖腰膝 ， 去邪氣,。 ” 加 重 白芍增 強(qiáng)柔肝,、 益 陰之功 ， 改生姜為干姜,， 增強(qiáng)溫 中之效,。 案 2 患者 以情志為誘 因， 致反酸,、 燒心,、 胃脘痛諸癥， 為肝郁氣滯,、 橫逆犯脾所致,。患者 胃怕涼,、 大便先干后稀,、 飯 后欲便為脾 胃虛寒之象。黃 芪建 中湯健脾 益氣 、 溫 陽散寒 ,； 蘇連 飲 辛 開 苦 降 ,， 開 胃行 氣止嘔； 芍藥甘草湯柔肝緩急止痛,， 三方合方,， 以健脾溫中為基本治則 ， 又兼柔肝,、 行氣之法,。組方中以黃芪 60g 為君， 益氣健脾,， 配川桂枝 30g 溫陽建 中,， 配芍藥甘草湯柔肝緩中。仝小林在臨床中用芍藥甘草湯 ,， 一為緩 中止痛 ,， 用于治療 胃腸道、 子 宮等平滑肌痙攣性疼痛,； 二為治療 四肢肌肉的酸痛,； 三為治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的不安腿綜合征及疼痛等。附子 30g,， 先煎 以消除毒性,。理論上講 ， 制附片經(jīng)過炮制后毒性已減輕,， 先煎 1 ～ 2小時(shí)便可以消除毒性,， 但患 者在各藥店拿藥情況不一， 以防用生附子入藥,， 故要求患者先煎 以保證用藥安全,。本處用附子溫 中散寒， 以增強(qiáng)桂枝之功,； 蘇梗,、 藿梗行氣寬 中止嘔，與黃連相配伍 ,， 辛開苦 降,， 仝小林每用此藥對(duì)止嘔。在用量上 ,， 止 嘔 當(dāng)用 小劑量黃連 ( 1 ～6g) ,， 切勿 重 投。現(xiàn)代 藥理研究證實(shí),， 黃連有抗幽 門螺桿菌的作用 ,。二診 主癥 好 轉(zhuǎn) ,， 仍 偶 有 反 酸、 胃脘 痛 ,， 故加 煅 瓦 楞子制酸止痛 ,， 白及止血、 斂瘡 ,， 現(xiàn)代藥理研 究證明其能有效保護(hù)胃黏膜 ,， 為治療 胃潰瘍、 胃黏膜 出血的 常用藥,。 案 3： 患者以“ 反復(fù)血糖反應(yīng)” 為主訴 ,， 又 因年事已高、 糖尿病病程 已久,， 兼有消瘦 ( BMI = 20． 8) ,、 便 干、 口干,、 怕涼等陰陽不足之癥 ,， 其低血糖反應(yīng)系年老體衰 ,， 陰陽無以為系,， 陰不足則不斂、 不榮,， 表現(xiàn)為 消瘦 ,、 便 干 、 口干 ,、 汗 出,； 陽不足 則不 溫 、 不養(yǎng) ,， 表 現(xiàn)為 怕涼,、 心慌等?；颊哂薪Y(jié)腸炎病史,， 又并有糖尿病周圍神經(jīng)病變、 糖尿病 眼病( 白內(nèi)障) 并發(fā)癥,， 故治療需要兼顧而整體治療,。患者雖有減量降糖藥物則血糖升高經(jīng)歷,， 為減少低血糖反應(yīng)的風(fēng) 險(xiǎn),， 患者首診先減少諸多口服降糖藥和 中成藥， 給予六味地黃丸合 栝樓牡蠣散為基礎(chǔ)方,， 加阿膠珠,、 龜板膠滋陰,， 加鹿角霜、 肉蓯蓉溫陽,， 加首烏藤,、 雞血藤通絡(luò)祛風(fēng)治療 糖尿病周 圍神經(jīng)病變， 加知母,、 黃芩 ,、 天花粉、 生牡蠣滋 陰養(yǎng)液 以降糖,?；颊叻?湯藥 4 個(gè)月后血糖平 穩(wěn) ， 低血糖反應(yīng)得以控制,， 后 改服水丸小劑量維持,。2008 年 7 月 23 日復(fù)診 ： 服 水 丸 后 仍偶 有 輕度 低 血 糖反應(yīng)發(fā)生， 腹部怕涼,， 手足麻涼 明顯,， 其 主癥 以由“ 低 血糖 昏迷 ” 變?yōu)椤?輕度 低 血糖 ( 心慌 、 微 汗 ) ” ,， 所以復(fù)診治療的主要矛盾就集 中在“ 腹涼,、 手足麻” 兼顧低血糖反應(yīng)， 故選擇黃芪建 中湯,， 同時(shí)寓黃芪桂枝 五物湯之意,。建中湯 以健脾 陽而滋 陰液， 為陰陽雙補(bǔ)之劑,， 在無飴糖 的情況下,， 以黃芪為君健脾益氣， 以白芍為 臣柔肝養(yǎng) 陰,， 以桂枝為臣溫中鼓舞脾氣,， 佐以甘草健脾、 辛甘化陽,、 酸甘化 陰,。給予 肉桂、 山萸 肉,， 一陰一陽,， 滋補(bǔ)元 陰元 陽， 為仝小林治療老年入低 血 糖反 應(yīng) 的常用 藥 對(duì) ,。又 酒軍 瀉濁 通便 ,； 火麻 仁潤(rùn)腸通便； 黃連,、 生姜辛開苦降針對(duì)血糖 ,； 蒼術(shù),、 陳皮健脾行氣燥濕針對(duì)后膩之舌苔、 消瘦等 ,； 雞血藤活血 通絡(luò),， 為糖尿病周 圍神經(jīng)病變常用藥 ’ 。 以黃芪建 中湯為主方治療 16 個(gè)月 ,， 患者血糖控制平穩(wěn),， 低血糖 反應(yīng)消 失。 三則病案都屬于“ 虛勞病” 范疇,， 案 1 為脾 胃虛寒,， 表現(xiàn)為“ 痞滿、 反酸” ,， 故治療 中當(dāng)健脾溫陽,、 制酸除滿。案 2 為脾 胃虛寒 重癥,， 表現(xiàn)為“ 胃脘痛,、 反酸、 惡心” ,， 治療 當(dāng)溫 中健脾,、 行氣降逆， 故加重黃芪劑量,， 并加用附子溫 中,， 用蘇葉黃連湯辛開苦 降,、 行氣降逆,。案 3 為 陰陽兩虛之虛 勞證， 表現(xiàn)為“ 反復(fù)低血糖” ,， 用黃芪建 中湯加 肉桂,、 山萸 肉滋 陰補(bǔ) 陽。三則病案雖主訴不同,， 但均以中焦虛寒為核心病機(jī) ,，辨治中結(jié)合現(xiàn)代疾病對(duì)此 3 種疾病 的認(rèn)識(shí)， 故以黃 芪建 中湯為基礎(chǔ)方加減治療,。 |
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