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當(dāng)前位置：婦產(chǎn)科>附件炎 急性附件炎的治療添加時間：2009/6/21 1.抗感染：炎癥病變位于盆腔深部,，不易取得感染部位分泌物或感染組織的細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本,，宮頸內(nèi)分泌物的培養(yǎng)又不能反映輸卵管內(nèi)的病原菌，從而無法通過培養(yǎng)以明確病原菌及選擇敏感抗生素,，使患PID的病人要得到適當(dāng)?shù)目股刂委煒O其困難,。 鑒于盆腔感染病原菌的錯綜復(fù)雜性及常與厭氧菌混合感染，聯(lián)合用藥的治療效果明顯優(yōu)于單藥治療,?？股氐膭┝恳m當(dāng)，劑量不足可能導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生,。早年根據(jù)臨床經(jīng)驗提出“三聯(lián)治療”方案以減少盆腔膿腫及膿毒性盆腔血栓性靜脈炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,，這種方法治療后，一般在48～72h內(nèi)體溫下降,，癥狀及體征逐漸好轉(zhuǎn),。最好應(yīng)用電視腹腔鏡明確診斷，并在感染部位采取培養(yǎng)標(biāo)本,，進(jìn)行藥敏試驗,，選用更恰當(dāng)?shù)目股亍?/p> （1）三聯(lián)治療方案：青霉素G或氨芐西林＋慶大霉素或妥布霉素＋克林霉素（氯潔霉素）。 ①青霉素600萬～2000萬U/d,，分6次或持續(xù)靜滴,。針對溶血性鏈球菌、金葡菌及厭氧球菌,，也可選用氨芐西林,，每日4～：－8：g：,，分6次，靜滴,，對大腸桿菌等需氧G桿菌活性更大,。 ②慶大霉素，每日200～300mg,，分3次等時靜滴,，與青霉素聯(lián)用起協(xié)同作用，主－要針對G：桿菌,。對慶大霉素耐藥者可改用妥布霉素（tobramycin）,；后者對銅綠假單胞菌有高效。應(yīng)用前兩者不能控制者,，可改用阿米卡星（丁胺卡那霉素）,。慶大霉素有嚴(yán)重的潛在腎毒性及耳毒性，妥布霉素腎毒性較慶大霉素輕,，而阿米卡星最輕,。 ③克林霉素（氯潔霉素）是拮抗厭氧脆弱類桿菌的高效抗生素，每次0.4～0.8：g：,，每8小時1次,，靜注，稀釋液不少于100mL,，輸注時間≥20min,。 克林霉素易引起腹瀉及假膜性腸炎，其實幾乎所有抗生素如應(yīng)用不當(dāng)都會引起腹瀉,，稱抗生素相關(guān)性腹瀉,，腸道內(nèi)正常菌群主要由大腸桿菌、雙歧桿菌,、難辨梭狀芽胞桿菌和酵母菌等組成,。當(dāng)患者長期應(yīng)用，尤其濫用廣譜抗生素后,，正常菌群中的敏感細(xì)菌被殺滅或抑制,，難辨梭形芽胞桿菌乘機得以大量繁殖，發(fā)生菌群失調(diào),，導(dǎo)致大量內(nèi)外毒素產(chǎn)生,，使腸道和全身呈嚴(yán)重中毒反應(yīng)，主要臨床表現(xiàn)為突然發(fā)病,，腹痛,、腹瀉，輕癥病人可出現(xiàn)大量水樣瀉,，呈黃綠色,、米湯樣,，重癥病人則有血水樣便，內(nèi)含斑片狀蛋花樣或長條黏膜樣物,，甚至腸管狀假膜,。其中克林霉素是發(fā)生率最高者，約占20%,。 多在用藥后1周內(nèi)發(fā)病,，腹瀉每日3～20次不等，可伴有高熱,。如不及時停藥,，還會出現(xiàn)脫水,、電解質(zhì)失衡,、代謝性酸中毒、休克,、循環(huán)衰竭等,。輕癥者一般經(jīng)停藥、補液和補充電解質(zhì)即可緩解,，必要時可選用萬古霉素250～500mg,，每日4次，連服1～2周,，癥狀可迅速緩解,。如療效不顯著，可聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑（400mg,，每8小時1次）或考來烯胺（4～5：g：,，每日3次）或乳酶生（表飛鳴，飯前0.3～1.0：g：,，每日3次）,，以提高療效。亦可補充正常生理菌株,，如雙歧桿菌制劑等,。 克林霉素＋氨基糖苷類藥物是對由厭氧菌及兼性G－：桿菌等多病原體感染所致的腹腔炎性病變及腹腔膿腫的標(biāo)準(zhǔn)治療措施，但近年鑒于克林霉素（氯潔霉素）有上述嚴(yán)重不良反應(yīng),，而甲硝唑（滅滴靈）又是國際公認(rèn)治療厭氧菌感染最有效的藥物,，脆弱類桿菌對之尤為敏感，與常用抗生素?zé)o配伍禁忌,，不誘發(fā)腸道二重感染及菌群失調(diào)等副作用,，因而已取代克林霉素。甲硝唑葡萄糖注射液250mL（含甲硝唑500mg,，葡萄糖12.5：g：）,，靜滴,，1h滴完，每8小時1次,。 替硝唑：活性較甲硝唑強2～4倍,，低濃度即能殺滅幾乎所有厭氧菌；吸收后能均勻分布于組織和器官,，毒性作用較甲硝唑低,，每日1次，每次2：g：,，即可治愈有關(guān)疾?。恢匕Y病人亦可用400mg,，稀釋于5%葡萄糖液200mL,，不少于30min靜脈滴完，每日2次,。 （2）頭孢菌素類抗生素：頭孢菌素類藥物抗菌作用強,、對青霉素酶穩(wěn)定、臨床療效高,、不良反應(yīng)較少,，但不一定是首選抗感染藥物。目前臨床常用頭孢曲松,，其抗菌譜廣,，對G：＋：、G：－：需氧菌,，厭氧菌（包括脆弱類桿菌）均有效,，對耐青霉素G菌株也有效，可單獨用于需氧菌與厭氧菌混合感染,，臨床治療取得90%療效,，因而已取代上述三聯(lián)治療方案。一般用量為6～8：g：/d,，分3～4次,，1：g：藥物用10mL生理鹽水或5%～10%葡萄糖液稀釋，需歷時2～3min緩慢靜注,。價格昂貴是其主要缺點,，且對脆弱類桿菌作用亞于克林霉素，最好加用甲硝唑,。為針對衣原體感染,，美國疾病控制中心推薦的急性盆腔炎治療方案中，同時加用多西環(huán)素（強力霉素，doxycycline）100mg,，每12小時1次,，靜注或口服。 （3）喹諾酮類藥物：喹諾酮類（quino唱lones）藥物具有抗菌譜廣,，作用強,，口服吸收較好，體內(nèi)代謝率較低,，毒性作用相當(dāng)小,，治療費用低等優(yōu)點。以氧氟沙星（ofloxacin）,、環(huán)丙沙星（ciprofloxacin）抗菌作用最強,。應(yīng)用劑量200～300mg，每日2次,，用生理鹽水或5%葡萄糖液稀釋,，滴注時間≥30min，Thadepalli（1991年）報道應(yīng)用環(huán)丙沙星（環(huán)丙氟哌酸）單藥治療急性PID并與克林霉素加慶大霉素聯(lián)合治療進(jìn)行對照,，研究組治療方案為環(huán)丙沙星300mg靜滴,，每日2次,，共3d,，后改口服500mg，每日2次,，共7d,；對照組用克林霉素600mg靜注，每6小時1次,，共3d,，再口服克林霉素1周加慶大霉素80mg靜滴，每8小時1次,。研究組治愈率93.5%（29/31）,，平均靜滴3.7d，口服7.2d,；對照組治愈率93.3%（28/30）,，平均靜滴3d，口服6.6d,。結(jié)論是單一環(huán)丙沙星與克林霉素加慶大霉素治療效果一樣,，兩組不良反應(yīng)均輕。近年又有妥舒沙星（tosufloxacin）,、司帕沙星（sparfloxacin）左旋氧氟沙星（levofloxacin,，可樂必妥，cravit）這3種藥：＋物對G、厭氧菌,、衣原體及支原體的活性都比環(huán)丙沙星強,。Yamada報道，服用左旋氧氟沙星100mg,，每日3次,，生殖器官各部濃度，包括子宮,、卵巢和輸卵管,，在服藥后3h，已足以殺滅大部分細(xì)菌,，有效率為95.8%,，我國已有乳酸環(huán)丙沙星注射液問世，價格較低廉,，毒性作用小,，療效可與頭孢類藥物相媲美，對于多重耐藥菌所致的嚴(yán)重感染不妨進(jìn)行臨床試用,。 2.對癥支持治療：絕對臥床休息,，取半臥位，進(jìn)高熱量,、易消化的半流質(zhì)飲食,，靜脈補液，防止脫水及電解質(zhì)紊亂,。冰袋冷敷下腹劇痛部位,。疼痛不安者可給止痛劑及鎮(zhèn)靜劑，糾正便秘可予灌腸,。高熱者可加地塞米松5～10mg,，溶于5%葡萄糖溶液靜滴，每日1次,，退熱迅速,，炎癥病灶吸收快，且有減少間質(zhì)炎癥反應(yīng),，增高局部病灶抗生素濃度等作用,。病情穩(wěn)定后可改口服潑尼松30～60mg/d；并漸減量至10mg/d,；持續(xù)1周,。 抗生素至少用到待臨床癥狀好轉(zhuǎn)后再維持48h，如經(jīng)48～72h療效不明顯,，應(yīng)重新體檢排除盆腔膿腫的存在,。 轉(zhuǎn)載保留鏈接,，尊重別人，尊重自己,，好人好運,，謝謝！ |
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