摘要:對(duì)《傷寒論》第69條進(jìn)行分析，認(rèn)為茯苓四逆湯所主病機(jī)為心陽(yáng)虛衰,，陽(yáng)氣欲脫,，腎水上泛。以方測(cè)證,，除煩躁外,，應(yīng)有心悸、脈微等,。用茯苓在于化氣利水,、平降水逆以寧心。其方證病機(jī)及治法與干姜附子湯迥然有別,。

    《傷寒論》69條云:“發(fā)汗,，若下之，病仍不解，煩躁者,，茯苓四逆湯主之,。”由于本條敘證簡(jiǎn)略,，歷代醫(yī)家對(duì)此解釋不一,，多拘于汗下誤治傷陽(yáng)，屬陰陽(yáng)俱虛之證,，又謂參苓有益陰之功,、寧心安神之效，每每與干姜附子湯進(jìn)行比較,。我認(rèn)為,，本證病機(jī)實(shí)為心陽(yáng)虛衰、陽(yáng)氣欲脫,、水氣上凌之證,，參苓之用乃益氣固脫、化氣利水,，與干姜附子湯證迥然有別,。茲述于下，以求同道指正,。

    本條證,，仲景只以“煩躁”一證示人，歷代醫(yī)家眾說(shuō)紛紜,，莫衷一是,。對(duì)本條的認(rèn)識(shí)，以成無(wú)己最具代表性,，認(rèn)為“發(fā)汗外虛陽(yáng)氣,，下之內(nèi)虛陰氣，陰陽(yáng)俱虛,，邪獨(dú)不解,，故生煩躁”，世宗此說(shuō)者又如柯韻伯,。汪唬亦進(jìn)一步解釋煩躁病機(jī)為“虛煩虛躁,，乃假熱之象也?！薄夺t(yī)宗金鑒》認(rèn)識(shí)有異,，“汗下俱過(guò)，表里兩虛,，陰盛格陽(yáng),，故晝夜見(jiàn)此擾亂之象也。“徐靈胎則謂:“此陽(yáng)氣不攝而煩,，所胃陰煩也,。”張令韶云:“此汗下而虛其少陰水火之氣也……陰陽(yáng)水火離隔而煩躁也”,，認(rèn)為病機(jī)心腎不交,。我們分析本條，個(gè)人認(rèn)為本條病機(jī)應(yīng)屬用汗法,、下法屢傷心陽(yáng),，心陽(yáng)虛衰，陽(yáng)氣欲脫,，腎水伺機(jī)上泛,，心神被擾而所致。

    本條證治以茯苓四逆湯,，方由四逆湯原方加茯苓四兩,、人參一兩而成,。因條文敘證簡(jiǎn)略,，故多以方測(cè)證來(lái)認(rèn)識(shí)本條病機(jī)。而對(duì)獲菩功效的確認(rèn),，是茯苓四逆湯組方的一個(gè)關(guān)鍵,，亦關(guān)乎著對(duì)本條證病機(jī)的認(rèn)識(shí)。

    茯苓之用,，原有爭(zhēng)議,，有認(rèn)為以“泄熱除煩”，有認(rèn)為以“健脾寧心安神”,，有認(rèn)為茯苓,、人參有“益陰”之功，殊不知仲景用茯苓之意乃取其化氣利水,、平降水逆之效,。考《傷寒論》用茯苓的方劑共有15個(gè)(包括4方的加減法),，用量亦由六株到半斤不等,。茯苓用至半斤的方只有荃桂草棗湯一方，乃治發(fā)汗心陽(yáng)虛,、欲作奔豚之證,，方中重用茯苓利水寧心而治水邪上逆，其它只有荃桂術(shù)甘湯和茯苓四逆湯二方中獲荃用量達(dá)四兩之多,。荃桂術(shù)甘湯以茯苓為主藥,，淡滲利濕，化氣利水，治療傷寒誤治,，脾胃氣虛,，水氣上沖之證。另外小柴胡湯,、小青龍湯方后加減法中,，明確指出小便不利加茯苓四兩。由此可見(jiàn),，本湯證仲景以大劑茯苓化氣利水,、降除水氣之旨甚明。茯苓雖兼寧心安神之功效,，但其化氣利水,、平降水逆之主旨不可顛倒。水飲降除,，心陽(yáng)免受欺凌,，神安自寧，這是仲景以茯苓四逆組方的根本所在,。

    茯苓四逆湯中用人參一兩,，其用量在《傷寒論》22個(gè)用人參的方劑中，屬最少之列,，從中可見(jiàn)仲景以人參扶陽(yáng)之用心,，方用人參為佐使，大補(bǔ)元?dú)?，助四逆輩溫補(bǔ)元陽(yáng),、益氣固脫，助茯苓化氣利水,、健中寧心,。

    據(jù)此，以方推測(cè)本條證應(yīng)屬心陽(yáng)虛衰,、陽(yáng)氣欲脫之證,。茯苓四逆湯以“四逆”為回陽(yáng)救逆之用，加茯苓,、人參非陰陽(yáng)雙補(bǔ),，圖緩以治，而是取茯苓之化氣利水,、人參之大補(bǔ)元?dú)?，救心?yáng)于危難之中。若云本方證為陰陽(yáng)俱虛之證,，豈可以茯苓四兩利水,，反致陰液更傷?心為一身陽(yáng)氣之主,，陽(yáng)光一照則陰霆四散。若心陽(yáng)虛衰,，不能制水,，則水氣泛溢;腎水上泛于心，心神被擾,，心悸而煩躁,。故本條證除煩躁外，還應(yīng)有心悸等,。日人矢數(shù)道明在《臨床應(yīng)用漢方處方解說(shuō)》中亦謂茯苓四逆湯的適應(yīng)證有“煩躁,，心悸亢進(jìn)，浮腫等,?！蔽以谂R床亦有此經(jīng)驗(yàn)感悟。

    《傷寒論》中“汗”,、“下”俱可傷陽(yáng)致悸,。汗傷心陽(yáng)者，如64條的桂枝甘草湯證,，乃發(fā)汗過(guò)多,、損傷心陽(yáng)所致的“叉手自冒心，心下悸,，欲得按”之證;65條的荃桂草棗湯證,，乃發(fā)汗心陽(yáng)虛,、臍下悸,、欲作奔豚之證，是誤汗所致較常見(jiàn)的傷及心陽(yáng)的變證,。下傷里陽(yáng)致心悸之證亦有所見(jiàn),，如《傷寒論》49條云:“脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而解,。若下之,，身重心悸者，不可發(fā)汗,，當(dāng)自汗出乃解,。所以然者，尺中脈微,，此里虛,。須表里實(shí)，津液自和,，便自汗出愈,?！笨梢?jiàn)汗下法均可傷及心陽(yáng)，導(dǎo)致心悸的出現(xiàn),。

    本條“發(fā)汗,，若下之，病人仍不解”,。徐忠可謂:“此證惑人,，在病仍不解四字”。其實(shí),，仲景早有明訓(xùn),，“凡病，若發(fā)汗,，若吐,，若下，若亡血,，亡津液,，陰陽(yáng)自和者，必自愈“(58條),。本條汗下俱過(guò),，陰陽(yáng)不能自和，病無(wú)向愈之機(jī),，反而有病勢(shì)深人之變,，是“病仍不解”也?！鞍l(fā)汗”可使心陽(yáng)受傷,，“若下之”則苦寒攻伐，傷陽(yáng)益甚,，則可出現(xiàn)心悸,、脈微等心陽(yáng)衰微之證。由是觀之,，仲景所云“病仍不解”,，其意有二:一者提示我們“下之”后病有自愈的轉(zhuǎn)機(jī)，二則示人,，汗下后陰陽(yáng)不能自和,，病情有變，不可誤以為表證仍在而更用汗法,。出現(xiàn)煩躁之候,，則是本條病勢(shì)轉(zhuǎn)變的重要表現(xiàn)，乃心陽(yáng)虛衰,，不能制水,，腎水上凌,，陽(yáng)氣欲脫之證。方以四逆湯溫補(bǔ)心腎元陽(yáng),，取茯苓引水下行,，降除水飲，陽(yáng)復(fù)水祛而煩躁自寧,。

    條證既明,，則與干姜附子湯證自有區(qū)別。茯苓四逆湯和干姜附子湯均為汗下后出現(xiàn)煩躁的證治方劑,，因汗下之序有異,，其病機(jī)、治法乃至方藥迥然有別,。干姜附子湯證乃“下之后復(fù)發(fā)汗”所致,，下之苦寒攻伐，陽(yáng)氣內(nèi)傷,，陰寒內(nèi)盛,，復(fù)用汗法，則使陽(yáng)氣隨汗液浮越外泄,，形成內(nèi)真寒外假熱,、陰盛格陽(yáng)之證。晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，身無(wú)大熱(言外之意可有微熱之象),，是陽(yáng)氣外浮，假熱之象;夜而安靜,，不嘔不渴,，無(wú)表證，脈沉微,，則是陰寒內(nèi)盛之證,。干姜附子湯藥專力猛，旨在破陰,，以收回陽(yáng)之效。茯苓四逆湯證為“發(fā)汗若下之”所致,，汗為心之液,，發(fā)汗傷心陽(yáng)，下之陽(yáng)更傷,，形成心陽(yáng)虛衰,、陽(yáng)氣欲脫之證。其煩躁亦由陽(yáng)虛欲脫,，’腎水欺凌,，心神擾亂所致,。茯苓四逆湯旨在扶陽(yáng)，以溫補(bǔ)元陽(yáng),，降除水氣取效,。這是二者的根本區(qū)別。

    綜上,，茯苓四逆湯證病機(jī)為心陽(yáng)虛衰,、陽(yáng)虛欲脫、水飲上泛,，其癥狀表現(xiàn)除煩躁外,，還應(yīng)有心悸、脈微等,。方用茯苓化氣利水,、平降水氣而兼寧心之功。煩躁證由心陽(yáng)衰微,，不能制水,，亡陽(yáng)欲脫，水氣上泛所致,。其證與干姜附子湯相比較,，一為心陽(yáng)虛衰，一屬陰盛格陽(yáng);治法一方扶陽(yáng)之旨明,，一方破陰之力專,，兩方證治迥然有別。仲景敘證簡(jiǎn)明扼要,，抓住了病勢(shì)逆轉(zhuǎn)的主要臨床表現(xiàn)“煩躁”一證,，為我們臨床辨證治療提供了準(zhǔn)確而可靠的依據(jù)。

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