作者：山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院 商德亞

來源：7CFECCM

　　一、急性心肌梗死的定義

　　急性心肌梗死是常見的內(nèi)科急癥之一,，是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致心肌壞死,，臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛,、發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)和血清心肌酶增高以及心電圖進(jìn)行性改變,；可發(fā)生心律失常,、休克或心力衰竭。急性心肌梗塞的臨床與心電圖表現(xiàn)個體差異性較大,，典型病例不難診斷,，占全部心肌梗塞的70%～80%。不典型的病例易于誤診或漏診,。

　　二,、不典型心肌梗死的特殊臨床表現(xiàn)

　　（一）臨床癥狀不典型：無胸痛或不以胸痛為主要癥狀；

　　1,、疼痛部位不典型：牙痛,、頸椎痛、咽痛,、上腹部痛,；

　　2、臨床表現(xiàn)不典型：無胸骨后劇烈疼痛,，所謂不典型的臨床表現(xiàn),，指無心前區(qū)疼痛，胸骨后疼痛或疼痛輕微,，而以其他系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn),。如以心衰為主，表現(xiàn)為突然呼吸困難加重,，原無心衰表現(xiàn)為突然急性左心衰竭,。部分病人發(fā)病時以休克血壓下降為主要表現(xiàn)，少數(shù)人,，尤其是老年人表現(xiàn)為頭暈,，肢體癱瘓或突然意識喪失、抽搐等腦循環(huán)癥狀,。有些病人表現(xiàn)上腹部疼痛,，惡心嘔吐，甚至出現(xiàn)有腹部壓痛及肌緊張,，更易造成誤診,，少數(shù)人疼痛放射到咽部、牙齒,、下頜,、左腕等處使癥狀不典型。根據(jù)以上情況,，所以如果出現(xiàn)下列癥狀時,，應(yīng)疑及有心肌梗塞可能：

　?、僦心暌陨匣颊撸虿幻鞯男乃?、心律失常,、腦循環(huán)障礙；

　?、谛那皡^(qū)疼痛或上腹部疼痛同時伴有惡心嘔吐者,；

　　③病人原來血壓高,，如血壓突然下降,，并有冷汗、胸痛者,；

　?、芡话l(fā)性壓榨性肩背疼痛，咽后壁痛,、牙疼,、出汗；

　?、菪那皡^(qū)突然出現(xiàn)明顯的收縮期雜音，同時并有呼吸困難胸痛者,。

　　（二）心電圖不典型

　　多數(shù)心肌梗死由于具備特征性心電圖改變,，如壞死型Q波、損傷型ST段及缺血型T波,，診斷較易,。少數(shù)心肌梗死患者由于受心肌損傷的程度、梗死的深度,、范圍,、次數(shù)，病變的部位,，探查電極的位置,，合并傳導(dǎo)障礙，檢查的時間以及其他各種因素的影響,，使心電圖改變不典型,，給診斷造成困難，臨床上往往因此而發(fā)生漏診甚至導(dǎo)致嚴(yán)重后果,。

　　為了提高心肌梗死的檢出率,，不但要認(rèn)識典型的梗死圖形改變，對那些不典型的梗死圖形改變也要有所認(rèn)識,，而且后者在臨床上并非少見,。據(jù)一組病理和心電圖對照研究結(jié)果證明,，心電圖診斷心肌梗死的準(zhǔn)確性為80%，有20%的患者心電圖不典型或無特異性表現(xiàn),，而被漏診,。

　　因此，當(dāng)臨床有可疑心肌梗死時,，應(yīng)對心電圖進(jìn)行重復(fù)多次描記,，反復(fù)比較，認(rèn)真觀察其細(xì)微變化,，切不可輕易憑借一次心電圖無特性發(fā)現(xiàn)而武斷地否定心肌梗死的可能,，還應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、生化及影像學(xué)檢查進(jìn)行全面分析,，綜合判斷,。

　　1、非穿壁性心肌梗死少數(shù)心肌梗死局限于心內(nèi)膜下,，壁內(nèi)或外膜下的心肌,，未貫穿心室壁全層，因而不出現(xiàn)典型的病理性Q波,。

　　2,、僅有T波改變，可見于壁內(nèi)和外膜下心肌梗死,，表現(xiàn)為開始時T波高尖,，以后T波漸呈對稱性倒置，直至恢復(fù)直立,，符合梗死T波的演變規(guī)律,，結(jié)合臨床表現(xiàn)及血清酶的變化更有助診斷。

　　3,、心肌梗死合并束支傳導(dǎo)阻滯心肌梗死合并右束支傳導(dǎo)阻滯時,，由于右束支傳導(dǎo)阻滯的QRS波起始向量與正常相同，所以心肌梗死時仍可顯示病理性Q波,。心電圖常具備二者的心電圖特征,，基本上不影響心肌梗死的診斷。但合并左束支傳導(dǎo)阻滯時,，則掩蓋其梗死圖形,，應(yīng)注意觀察是否有心肌梗死時ST-T的一系列演變過程，并結(jié)合臨床表現(xiàn)及血清酶的變化以助診斷,。