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高血壓是老年人最常見的疾病,，看似簡單但要處理好并不容易,，其并發(fā)癥多、控制率低,。老年高血壓最顯著的特點是收縮壓高舒張壓低,，部分患者收縮壓超過200毫米汞柱，而舒張壓低于50毫米汞柱,。老年高血壓有其特殊性,，應充分重視其病理生理特點及特殊機制，進行個體化診療,，才能有效治療,。 1、單純收縮期高血壓 老年人因為動脈硬化,，血管缺乏彈性,，心臟收縮時左心室泵出的血液進入主動脈等大血管，大,、中動脈缺乏彈性擴張緩沖心臟射血的壓力,，所以收縮壓就很高，而心臟舒張期沒有射血時,，外周大,、中動脈缺乏彈性回縮加壓作用，導致舒張壓很低,。收縮期高血壓的治療,，在用擴血管藥時要留心舒張壓不能降得太低，并要加用他汀類等治療動脈硬化的藥物,。 對于難治性老年單純收縮期高血壓患者,，收縮壓可放寬至160毫米汞柱，但在診斷確立之前應注意識別假性高血壓和假性難治性高血壓,。診室血壓高而家庭自測血壓不高可能是白大衣性高血壓,。老年患者中難治性高血壓的常見原因包括動脈僵硬度增加、過量的鈉鹽攝入、超重,、飲酒,、吸煙；基礎血壓過高導致降壓療效差,；還有呼吸睡眠暫停綜合征及腎動脈狹窄等繼發(fā)性高血壓,。生活方式的改善是降壓治療的基礎，應強調低鹽飲食,、減少酒精的攝入及強調飲食療法防止高血壓的重要性,。 鈣拮抗劑和利尿劑是治療收縮期高血壓比較好的藥物。利尿劑可有效減少老年高血壓患者容量負荷,，腎功能正常者可選用噻嗪類利尿劑,，腎功能受損則選用袢利尿劑；如果合并心力衰竭,、肥胖,、呼吸睡眠暫停綜合征，可考慮醛固酮拮抗劑,；如果有良性前列腺增生,，a-受體阻滯劑也可以考慮使用。 2,、假性高血壓 假性高血壓是指實際血壓正常,，但由于動脈僵硬度增高，造成壓力法檢測時血壓升高,，是血壓升高的一種假象,。臨床上通常是指普通袖帶測壓法測得的血壓值明顯高于正常，而經動脈穿刺直接測得的有創(chuàng)血壓正常,。一般以袖帶測得血壓較有創(chuàng)的動脈內測得的收縮壓高10毫米汞柱或舒張壓高15毫米汞柱為標準,。存在這種現象的多為老年人、長期糖尿病患者,、慢性腎臟病和嚴重動脈硬化的患者,。機制可能是動脈僵硬,，袖帶必須以更大的壓力來壓縮血管,，以致血壓計袖帶測量值明顯高于血管內的真實壓力。確診必須用有創(chuàng)性動脈內測壓檢查,。臨床上,，當老年人服用降壓藥物后反而有頭暈、頭昏癥狀加重時,，必須想到是否假性高血壓,。我在做心導管檢查時，發(fā)現有部分老年人被護士測得外周血壓很高,，但動脈導管測得有創(chuàng)血壓并不高,。 3,、白大衣性高血壓（或稱為診所高血壓） 白大衣性高血壓是指患者僅在診室內血壓升高而診室外血壓正常的現象，老年人的發(fā)病率高于年輕人,。臨床上,，當老年人服用降壓藥物后反而有頭暈、頭昏癥狀加重時,，還必須想到是否白大衣性高血壓,。診斷主要是門診用24小時動態(tài)血壓檢測,。 4,、體位性低血壓 體位性低血壓大家比較熟悉，是指在改變體位至直立位的3分鐘內,，收縮壓下降20毫米汞柱或舒張壓下降10毫米汞柱以上,，同時伴有頭暈,、頭昏等低灌注癥狀。原因與神經調節(jié)障礙,、靜脈系統疾病導致血液回流障礙,、血容量不足等有關。 5,、體位性高血壓 患者常常關注體位性低血壓,，而忽視體位性高血壓。我們臨床研究發(fā)現體位性高血壓的發(fā)生率高于體位性低血壓,?？赡茉蚴牵寒斦玖⑽粫r大量的靜脈血集中在下肢，從而導致心輸出量減少,、交感神經系統激活和動脈血管收縮,。治療主要是控制交感神經的激活，在藥物治療的同時加強體育鍛煉,，提高肌肉的力量強度,，從而提高回心血量，降低交感神經興奮,，使血漿腎素活性下降,。藥物治療多選用a1受體拮抗劑。 6,、餐后低血壓 多發(fā)生在餐后20~80分鐘,，一般血壓下降20~40/10~25毫米汞柱，高碳水化合物飲食后血壓下降明顯,，可能與餐后內臟血液灌注增加,、壓力感受器敏感性降低及餐后交感神經張力不足有關。餐后出現心腦缺血癥狀，如心絞痛,、頭暈,、頭昏、乏力或意識障礙者,，要注意是否有餐后低血壓,。餐后低血壓多發(fā)生于帕金森病、糖尿病,、自主神經功能損害,、癱瘓、多系統萎縮和血液透析的老年患者,。餐后低血壓以預防為主,，首先低碳水化合物飲食，少食多餐,；避免進食時飲酒和血透時進食,。嚴重者，建議餐后平臥半小時,。餐后低血壓者的降血壓藥物就不用常規(guī)的長效降壓藥,，而選用短效、中效制劑,，應將原餐前或餐后用藥改為兩餐之間用藥,，以減少餐后低血壓的發(fā)生。 ?。ㄗ髡呦瞪虾＝煌ù髮W醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院南院老年科執(zhí)行主任,、教授） |
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