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益氣淡滲祛瘀保肝康—有關(guān)肝硬化,、肝腹水的論治 《金匱要略?水氣病》篇曰：“脈得諸沉,，當(dāng)責(zé)有水……肝水者，其腹大,，不能自轉(zhuǎn)側(cè),，脅下腹痛”。揭示了肝硬化,、肝腹水的脈證,。胡老認(rèn)為,，該病主要是氣虛血瘀，血虛水盛,，為本虛標(biāo)實(shí)之證,，治療不能急于攻水而求近效，要待別注意慎用大戟,、芫花,、甘遂、黑白丑等攻伐逐水之品,。這些都是毒性明顯的藥物,，肝硬化、肝腹水多是慢性肝炎遷延不愈,，肝功衰竭已極,，已不能耐受這些藥物的毒性剌激。肝臟本是重要的解毒器官,，肝功衰竭,，無能力解毒，有毒物質(zhì)將進(jìn)一步毒害肝,、腎等器官,，致使人體全身衰竭。此時(shí)的治療,，唯有益氣養(yǎng)血,、袪瘀利水治其標(biāo)本，即以益氣養(yǎng)血養(yǎng)肝保肝,，以祛瘀活血軟堅(jiān)消肝脾腫大,，以淡滲利水消腹水、浮腫,。這樣慢慢消息,，以期望肝細(xì)胞再生、肝功趨向正常,。 常見方證 1,、茯苓飲合五苓散當(dāng)歸芍藥散方證：乏力,，納差,，消瘦,，腹?jié)M腹水,，面色萎黃或有色素沉著，舌苔白少津,，脈沉滑,。 茯苓六錢,，黨參三錢,，陳皮—兩,，生姜三錢，枳殼三錢,，桂枝三錢,，豬苓三錢，蒼術(shù)五錢,，澤瀉五錢,，當(dāng)歸三錢，白芍三錢,，川芎三錢,。 加減法： ⑴腹脹、浮腫明顯者,，加大腹皮三錢,、檳榔三錢； ⑵納差者,，加砂仁三錢,； ⑶肝功不正常者，加丹參一兩,、茵陳蒿八錢,； ⑷肝脾腫大者，加鱉甲五錢,、龜板五錢,，或加服鱉甲煎丸三錢，一日二次,，或用大黃蟄蟲丸二錢,，一日二次。 2,、小柴胡湯茵陳五苓散方證：口苦咽干,，腹脹腹水，乏力納差,，小便黃少,，舌苔白膩或黃，脈弦細(xì),。 柴胡五錢,，黨參三錢，桂枝三錢,，茯苓四錢,，蒼術(shù)三錢豬苓三錢，澤瀉五錢,，黃芩三錢,，半夏三錢,，生姜三錢，炙甘草二錢,，茵陳蒿八錢,，大棗四枚。 加減法： ⑴脅痛明顯者,，加白芍三錢,、當(dāng)歸三錢、王不留行三錢,； ⑵肝功不正常者,，加丹參一兩。 讀后感悟：以上兩種分類,，簡(jiǎn)捷實(shí)用,。 驗(yàn)案： 例5、費(fèi)某,，男,，46歲，住院病案號(hào)92282,。 初診日期：1965年8月20日,。龍年6月發(fā)現(xiàn)急性黃疸型肝炎，不斷治療,，病情反復(fù),。近半年來，出現(xiàn)腹脹,、腹水,，某醫(yī)院查有食道靜脈曲張、脾大,，診斷為肝硬化腹水,。服西藥癥狀反而加重，而求中醫(yī)治疔?，F(xiàn)癥：腹脹甚,，胸脅滿，納差,，噯氣,，頭暈?zāi)炕ǎ诟缮钥?，有時(shí)鼻衄,，舌苔白，脈沉弦滑。證屬血虛水盛,，水郁久化熱,，治以養(yǎng)血利水，與柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散加減,。 柴胡四錢,，桂枝三錢，黃芩三錢,，天花粉四錢，干姜二錢,，炙甘草二錢,，生牡蠣三錢，當(dāng)歸三錢,，川芎三錢,，白芍三錢，蒼術(shù)三錢,，澤瀉五錢,，茯苓四錢，生地炭三錢,，阿膠三錢,。 結(jié)果：上藥服十四劑，9月4日復(fù)診,，口苦咽干已,，鼻衄未作，腹脹稍減,，改服茯苓飲合當(dāng)歸芍藥散,、五苓散：茯苓四錢，黨參三錢,，枳殼三錢,，陳皮一兩，蒼術(shù)三錢,，當(dāng)歸三錢,，白芍三錢，川芎二錢,，桂枝三錢,，砂仁三錢，木香三錢,，大腹皮三錢,，木瓜三錢。 上藥加減治療五月余,，腹脹,、腹?jié)M巳不明顯,，下肢浮腫消，腹水明顯減少,。囑其回原籍繼續(xù)服藥,，并加服鱉甲煎丸，以圖進(jìn)一步好轉(zhuǎn),。 按：肝硬化,、肝腹水多是慢性肝炎長(zhǎng)期不愈變化而來，但是不少患者,，在發(fā)現(xiàn)急性肝炎時(shí)就已經(jīng)出現(xiàn)了肝硬化,、肝腹水，如驗(yàn)案例2,。因此,，肝炎和肝硬化、肝腹水的病理和臨床癥狀是虛實(shí)挾雜,，交錯(cuò)出現(xiàn),，治療上也就不能截然分開。急性黃疸型肝炎,，以利濕,、清熱、疏肝為主,；無黃疸型慢性肝炎,，以疏肝、祛瘀,、和胃為主,；肝硬化、肝腹水,，以益氣,、淡滲、祛瘀為主,，這三大法是治療的一般規(guī)律大法,，并不是一成不變的公式。每一法也可用于各型肝炎,、肝硬化,、肝腹水中，如驗(yàn)案例2有肝硬化,、肝腹水而用了利濕,、清熱、疏肝法。這就是說,，治療時(shí)主要看具體癥狀所表現(xiàn)的方證,，即有是證，用是方,。 讀后感悟：肝硬化腹水出現(xiàn)血虛水盛,，水郁化熱者最多見，胡老喜用柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散,。其余皆隨證加減,，藥隨證變，但總不出益氣,、淡滲,、祛瘀三大法則。 從以上的治療經(jīng)驗(yàn)中可看出,，當(dāng)肝功不正常時(shí),，胡老喜用大量的丹參,、茵陳蒿,；當(dāng)有肝脾腫大時(shí)，常用鱉甲,、龜板,。這是來自于多年的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，也是源自于經(jīng)方的理論,。如有關(guān)丹參的功能,、主治，《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為：“味苦,，微寒,，無毒，主心腹邪氣,，腸鳴幽幽如走水,，寒熱積聚，破癥,，除瘕,，止煩滿，益氣”,。有關(guān)茵陳的功能,、主治，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：“味苦平,，主風(fēng)寒濕熱邪氣,，熱結(jié)黃疸”。這兩味的主治功能，適應(yīng)于肝炎的活動(dòng)期,，經(jīng)長(zhǎng)期觀察確有良效,，故常用之。應(yīng)用鱉甲,、龜板治療肝脾腫大,，也是依據(jù)了《神農(nóng)本草經(jīng)》的論述，如該書記載：“鱉甲,，味咸,，平，主心腹癥zhēng瘕jia,，堅(jiān)積,，寒熱，去痞”,?！褒敯澹断?，平,，主漏下赤白，破癥瘕,、痎瘧”,。其主治功能很適宜肝脾腫大癥。胡老經(jīng)多年觀察確有實(shí)效,，因此常擇證用之,。至于針對(duì)某個(gè)化驗(yàn)指標(biāo)，如降CPT,、降TPT等,，用某藥某方，胡老認(rèn)為,，因無經(jīng)驗(yàn)可循,，有的藥與中醫(yī)辨證相抵牾，應(yīng)慎用為妥,，應(yīng)以辨證用藥為主,。肝炎和肝硬化肝腹水，雖病在肝,，但其病是全身病變,，治療也必著眼于人的整體，辨證論治,、辨方證是其根本,。 |
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