北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師，教授,，碩士生導(dǎo)師,。

擅長各種婦科內(nèi)分泌疾病診治,，如絕經(jīng)，月經(jīng)病,，不育,，PCOS，性發(fā)育異常等,。

本期課程摘要：

圍絕經(jīng)期綜合征的性激素療法,，自問世以來,，幾十年間關(guān)于其診療原則一直處于爭議之中,，臨床上也從慎用到一度濫用，又從濫用到怕用,、不用,，一路走來，可謂風(fēng)風(fēng)雨雨,、大起大落,。幸運(yùn)的是，近十余年該領(lǐng)域有了很大進(jìn)展,。來自北京協(xié)和醫(yī)院的陳蓉教授在《絕經(jīng)激素治療的進(jìn)展和規(guī)范化應(yīng)用》的演講中與大家分享了絕經(jīng)激素治療的進(jìn)展和激素治療規(guī)范化應(yīng)用的問題,。

人們所要求的不僅僅是壽命的延長，生命質(zhì)量的提高更是重點(diǎn),。盡管我國大城市女性預(yù)期壽命已經(jīng)接近發(fā)達(dá)國家,，但是健康預(yù)期壽命卻相差很遠(yuǎn)。目前我國大城市女性預(yù)期壽命已經(jīng)超過80歲,，但健康預(yù)期壽命僅65歲左右,，意味著生命中最后的15年以上時(shí)間處于疾病困擾的狀態(tài)。提升老年女性健康,，迫在眉睫,。圍絕經(jīng)期是女性很特殊的一個(gè)階段，很多人會經(jīng)歷潮熱出汗,、骨關(guān)節(jié)肌肉疼,、失眠等癥狀的困擾，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量,。更為重要的是,，圍絕經(jīng)期是很多老年退化性疾病的萌芽階段，比如心血管疾病,、骨質(zhì)疏松和腦血管疾病,。抓住圍絕經(jīng)期這個(gè)關(guān)鍵時(shí)機(jī)進(jìn)行干預(yù)，將不僅可以改善婦女癥狀,，更可以大大減低老年疾病的發(fā)生,，從而起到提升健康預(yù)期壽命的作用,。

任何疾病對癥治療只是權(quán)宜之計(jì)，最好的治療應(yīng)是對因治療,。絕經(jīng)相關(guān)問題的根源在于雌激素缺乏,，以雌激素補(bǔ)充為核心的絕經(jīng)激素治療(MHT)正是這樣的對因治療。MHT誕生于上個(gè)世紀(jì)40年代,，從誕生之初,，就因其對更年期癥狀的迅速緩解作用受到廣泛認(rèn)可。但也正因?yàn)槠淞己玫男Ч粸E用,，歷史上的風(fēng)波多與此有關(guān),。如今應(yīng)如何評價(jià)此療法呢？跟據(jù)薈萃分析的結(jié)果,，MHT可以顯著降低60歲以下婦女全因死亡率,，達(dá)到39%，這是改變生活方式,、飲食結(jié)構(gòu)或任何療法都不能達(dá)到的效果,。因此選擇在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)(窗口期)給予合適的藥物進(jìn)行治療，做到天時(shí),、地利,、人和，MHT療法可以在提升生活質(zhì)量的同時(shí),，極大地提升婦女生命質(zhì)量,，換成通俗的講法，絕經(jīng)激素治療可以讓人活得好還活得久,。

MHT一定要有適應(yīng)證,、并且沒有禁忌證才可以應(yīng)用。MHT的適應(yīng)證包括3條：1.絕經(jīng)相關(guān)的全身癥狀,，2.泌尿生殖道的萎縮癥狀,，3.骨質(zhì)疏松的問題。如果有全身癥狀,，則應(yīng)選擇全身作用的藥物,；如果僅有局部癥狀，則局部問題局部解決,，建議陰道局部使用低劑量雌激素,。MHT的禁忌證共計(jì)8條，除了妊娠相關(guān)不明原因出血,、各種性激素相關(guān)腫瘤,，嚴(yán)重肝腎功能障礙外，還需謹(jǐn)記活動性血栓(無論是靜脈血栓和動脈血栓)、乳腺癌均不可以應(yīng)用MHT,。另有一些發(fā)病率較低疾病如血卟啉癥,、耳硬化癥、腦膜瘤,，也不可以應(yīng)用MHT,。

“窗口期”是10年來MHT最大的進(jìn)展之一。60歲以前,、絕經(jīng)10年內(nèi)的女性使用MHT的獲益更多,、風(fēng)險(xiǎn)更低，更安全,。但是使用時(shí)間需要進(jìn)行評估,，只要沒有新的禁忌證出現(xiàn)就可以繼續(xù)應(yīng)用。婦女在絕經(jīng)前可以分泌雌激素來維持血管的健康狀態(tài),，且具有后續(xù)效應(yīng),，所以60歲以前或絕經(jīng)10年以內(nèi)婦女的血管是比較健康的,，此時(shí)也是應(yīng)用雌激素治療的最恰當(dāng)時(shí)機(jī)“窗口期”,。

不要千篇一律，追求個(gè)體化是關(guān)鍵：不論方案的選擇還是藥物的劑量,、期限都應(yīng)該個(gè)體化,。根據(jù)病人的具體情況分析：1)有子宮：雌激素+孕激素，以保護(hù)子宮內(nèi)膜,；無子宮：無需添加孕激素,。2)對于只有陰道干澀或者性交不適或者反復(fù)泌尿系感染的局部問題婦女，首選局部低劑量雌激素治療,。3)卵巢早衰的婦女,，鼓勵用雌激素治療，而且建議全身應(yīng)用,，劑量不低于標(biāo)準(zhǔn)劑量,，且用藥時(shí)間應(yīng)持續(xù)至正常絕經(jīng)的平均年齡。4)乳腺癌是絕經(jīng)激素治療的禁忌,，但是相關(guān)研究顯示,，絕經(jīng)激素治療引起乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加的可能性很小，低于每年千分之一,，事實(shí)上,，乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)有被過分夸大的成分。

規(guī)范診療流程,，從接診,、處理到隨診的每一步都需要嚴(yán)格要求。

接診：該療法對病史采集的要求較高，要詢問患者的生理年齡,、月經(jīng)情況,、現(xiàn)在的困擾、絕經(jīng)的主要癥狀,，是否患過乳腺癌,、內(nèi)膜癌、高血壓,、糖尿病,、血栓、骨質(zhì)疏松等問題,，是否有家族史等等,，初步判定該病人的絕經(jīng)狀態(tài)，根據(jù)結(jié)果選擇后續(xù)治療,。

檢查：一般來說常規(guī)體檢即可,，但盆腔和乳腺B超一定要做。采集病史后要判斷絕經(jīng)狀態(tài),，根據(jù)適應(yīng)證及禁忌證以及患者的意愿綜合考慮處理,。

用藥：最核心也是困難最多的部分，這需要良好的判斷以及精確給藥方法,，避免過度用藥,。建議絕經(jīng)后用雌孕激素連續(xù)聯(lián)合或者用序貫療法，或者用替勃龍,；如果病人不想來月經(jīng)可以選擇連續(xù)聯(lián)合或替勃龍,，如果病人比較年輕還想來月經(jīng)可以選擇序貫療法。圍絕經(jīng)期相對復(fù)雜,，如果只是月經(jīng)亂可單用孕激素調(diào)月經(jīng),，如果除月經(jīng)紊亂還伴有各種癥狀且影響生活，就要采用序貫療法,。

用于絕經(jīng)雌激素治療的都是天然雌激素,，按照用藥途徑分為口服、經(jīng)皮和經(jīng)陰道,?？诜萍に胤洗蟛糠秩说挠盟幜?xí)慣，相對簡單容易接受,，口服藥物需經(jīng)肝臟的首過效應(yīng)才能被吸收利用,，所以口服雌激素的生物利用度較低，但是肝臟的首過效應(yīng)對血脂產(chǎn)生了有益的影響,，表現(xiàn)為低密度脂蛋白降低,，高密度脂蛋白升高,，這是我們希望達(dá)到的，但是可能對出凝血有不利的影響,。經(jīng)皮雌激素避免了肝臟首過效應(yīng),，生物利用度比較高，用藥量大大降低,，口服雌激素是毫克級的,，經(jīng)皮雌激素只需幾十微克。經(jīng)皮雌激素對膽固醇,、低密度脂蛋白沒有顯著影響,，對糖代謝是有利影響，對高血壓有利,，不影響出凝血系統(tǒng),。總而言之,，對于以甘油三酯增高的血脂異常,，有糖尿病高血壓，并且需要應(yīng)用這些雌激素的患者經(jīng)皮給予雌激素更安全,。

絕經(jīng)激素治療的核心是雌激素,，雌激素在絕經(jīng)激素治療中是絕對的主角，但是對于有子宮的婦女,，我們還需要配角孕激素,。絕經(jīng)激素治療時(shí)應(yīng)用孕激素的目的是對抗雌激素，保護(hù)子宮內(nèi)膜,。理想的孕激素可以保護(hù)子宮內(nèi)膜，不影響雌激素的良好作用,，無其他不良作用,，最好還具有其他益處。孕激素和雌激素不同：天然雌激素活性很高,，合成的較少,；而孕激素恰恰相反，天然孕激素生物利用度很低,，長期以來人們做了很多嘗試,，合成了很多孕激素，只是把孕激素的側(cè)鏈做輕微的改變,，就有了不同的作用,。除保護(hù)子宮內(nèi)膜外，合成孕激素可能還有一些弱的雄激素,，或者抗雄,、或者雌激素的活性。最近有兩種新型的孕激素，一種是地屈孕酮,，一種是屈螺酮,，都是比較優(yōu)秀的孕激素。在MHT過程中,，另外一個(gè)常用的藥物叫替勃龍,，替勃龍是單一的化合物(7-甲基異炔諾酮)，該藥口服以后在體內(nèi)可以轉(zhuǎn)化為具有雌激素,、孕激素,、雄激素活性的代謝產(chǎn)物，而且更特殊的是不同的產(chǎn)物在不同的組織體現(xiàn)特異性作用,。該藥服用非常簡單,，每天只需半片-1片。

絕經(jīng)激素治療方案可歸納為單用孕激素,、單用雌激素,、雌孕激素序貫治療和雌孕激素連續(xù)治療。單用孕激素只限于調(diào)月經(jīng),，更優(yōu)的選擇是天然孕激素,，建議不僅每天的劑量要夠，應(yīng)用的時(shí)間也要夠,，每個(gè)月要用夠10-14天才能充分保護(hù)子宮內(nèi)膜,；單用雌激素適用于無子宮的女性；雌孕激素一起用涉及序貫(2種藥使用有先后順序),、聯(lián)合(2種藥每天一起用),、連續(xù)(一個(gè)月里面每天都用藥)和周期(一個(gè)月里面有幾天不用藥)的用法。序貫療法能恢復(fù)月經(jīng),，可以用復(fù)方制劑(克齡蒙和芬嗎通)也可以用單藥配伍,，我個(gè)人建議序貫治療選擇復(fù)方制劑。最新的國際文獻(xiàn)上建議采用連續(xù)序貫,，因?yàn)樗麄冋J(rèn)為一個(gè)月不用藥物的那幾天可能導(dǎo)致一些婦女癥狀的加重,，而且認(rèn)為這幾天的停藥是毫無必要的，看不到額外的益處,。連續(xù)聯(lián)合可以使用復(fù)方制劑安今益,，也可以采用雌、孕激素單方制劑聯(lián)合應(yīng)用,。不想來月經(jīng)的絕經(jīng)后婦女也可以應(yīng)用替勃龍,，但替勃龍不屬于連續(xù)聯(lián)合方案，因?yàn)檫@是一種單一化合物的藥物,。

堅(jiān)持長期用藥很重要,，需要定期隨診,。

特別強(qiáng)調(diào)第一年內(nèi)(尤其是前半年內(nèi))的隨診。因?yàn)榈谝粋€(gè)月和第三個(gè)月很容易出現(xiàn)非預(yù)期反應(yīng),，癥狀緩解很快,，但是很多病人會出現(xiàn)乳房脹痛、陰道出血等情況,，需要醫(yī)生來給予患者更多的幫助,。隨診半年是一個(gè)特殊時(shí)期，此時(shí)不僅療效好,，副反應(yīng)也逐漸消失,，病人往往容易停藥，這時(shí)需要鼓勵患者堅(jiān)持治療,，特別要明確告訴其治療目的是什么,，以利于今后的隨診。每年隨診一次即可,，隨診時(shí)要重新評估禁忌證及慎用情況,，評估風(fēng)險(xiǎn)和獲益，并鼓勵病人,，鼓勵她們長期堅(jiān)持治療而獲得的長期獲益,。

結(jié)論：激素是把雙刃劍，重點(diǎn)是如何應(yīng)用,。采用最佳劑量,，選擇適宜的有效途徑及藥物，進(jìn)行有效的個(gè)體化治療,，可以在最小風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上達(dá)到最大獲益,。讓更多的女性享有“有質(zhì)量的生命”是我們每一個(gè)婦科醫(yī)生的責(zé)任和使命。