股骨頭骨折在臨床上較為少見,，多屬于高能量損傷,，由于髖關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜、血供較差,，預(yù)后不良,。目前用于治療股骨頭骨折的方法包括早期或延期股骨頭切除術(shù)、切開復(fù)位內(nèi)固定,、人工關(guān)節(jié)置換,、關(guān)節(jié)融合術(shù)等等。但是還沒有任何一種方法被確認(rèn)具有明顯優(yōu)勢(shì),。

對(duì)于股骨頭骨折的治療目標(biāo)應(yīng)包括以下三個(gè)方面：解剖復(fù)位股骨頭,、維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、去除關(guān)節(jié)內(nèi)碎骨,。目前對(duì)于股骨頭骨塊的切除還存在爭(zhēng)議,，但是對(duì)于年輕患者太早采用關(guān)節(jié)置換也會(huì)帶來假體翻修、感染等風(fēng)險(xiǎn),，因此對(duì)于股骨頭骨折,，我們還是應(yīng)該首先嘗試進(jìn)行內(nèi)固定的方式來修復(fù)骨折。

美國(guó)的Bartlett醫(yī)生在近期的Injury雜志上介紹了他們的股骨頭成形手術(shù)的經(jīng)驗(yàn),，5年隨訪期間患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)接近正常，X線片上僅有少許股骨頭壞死但并未出現(xiàn)軟骨塌陷,。

手術(shù)方法

在鎮(zhèn)靜麻醉下急診進(jìn)行髖關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位（圖1和圖2）,，同時(shí)評(píng)估髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。為保留股骨內(nèi)側(cè)回旋支血管,，采用后路Ganz方法進(jìn)行轉(zhuǎn)子間截骨,，這樣可以很好的顯露股骨頭完成髖關(guān)節(jié)脫位（圖3）,。在股骨頭前側(cè)皮質(zhì)鉆孔確認(rèn)血供完整（圖3中的箭頭）。術(shù)中發(fā)現(xiàn)有2塊較大的骨軟骨碎片（1*2cm,，1*4cm）,，還有一些小的軟骨碎片，總體碎骨塊大小接近2*3cm,。

圖1 a 左側(cè)髖關(guān)節(jié)前后位X線片,。股骨頭Pipkin IV型骨折，中央壓縮,，關(guān)節(jié)間隙增寬 b 側(cè)位片顯示股骨頭后方半脫位,，股骨頭向后嵌插髖臼后盂唇

圖2 CT顯示股骨頭Pipkin IV型骨折，股骨頭和髖臼后盂唇崁插,，髖臼后壁小骨塊

圖3 術(shù)中照片顯示股骨頭前中區(qū)域嚴(yán)重壓縮和軟骨缺損,，注意：箭頭處的鉆孔處有活動(dòng)性出血

松解圓韌帶后，將內(nèi)側(cè)骨塊與外側(cè)股骨頭復(fù)位并維持,，可以看到內(nèi)側(cè)骨塊上還保留的有骨膜和關(guān)節(jié)囊（圖6）,。術(shù)中盡量保留骨塊上的軟組織附著以利于維持血供。將兩個(gè)主要骨碎塊復(fù)位后使股骨頭成為復(fù)位的模板來對(duì)剩余的軟骨塊進(jìn)行復(fù)位（圖4）,，但是由于存在很多碎小的骨塊無法重建,，軟骨的損傷區(qū)域占到股骨頭中前方的15-20%，因此無法重建修復(fù)股骨頭表面,。

圖4 重建股骨頭,。將內(nèi)側(cè)骨塊復(fù)位使股骨頭作為臨時(shí)模板來放置缺損的軟骨骨塊

采用擺鋸在股骨頭前表面未受損的軟骨（大概15-20%）部位進(jìn)行截骨，盡量減少骨質(zhì)的破壞（圖5）,。截骨時(shí)采用一個(gè)楔形三角,，保留足夠多的外側(cè)骨質(zhì)。這樣就保留了一塊小的軟骨區(qū)域（圖5-6）以利于維持較好的股骨頭外形,。外側(cè)截骨完成后對(duì)股骨頭內(nèi)側(cè)骨塊的修整,。然后將股骨頭骨塊進(jìn)行復(fù)位，這樣就形成了一個(gè)接近解剖外形略呈卵圓形的股骨頭（圖6）,。

圖5 在股骨頭中央壓縮區(qū)域進(jìn)行股骨頭復(fù)位成形術(shù),。在外側(cè)骨塊未損傷的前內(nèi)側(cè)區(qū)域還有一個(gè)小的矩形軟骨損傷區(qū)域（小于1*2mm，箭頭處）,，兩條黑線提示需要截骨去除的部分,。

圖6 術(shù)中前視圖顯示股骨頭接近解剖復(fù)位，兩個(gè)主要骨塊也進(jìn)行了固定,，只是外形有些類似橢圓形,。小箭頭指示軟骨缺損區(qū)域小于1*2mm。箭頭指示內(nèi)側(cè)骨塊上附著有完整的關(guān)節(jié)囊,，可以為骨塊提供一些血供

然后采用埋頭技術(shù)置入3.5mm直徑的螺釘進(jìn)行骨塊固定,，復(fù)位髖關(guān)節(jié),，檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好。切除髖臼后壁的小骨塊,。透視證實(shí)沒有螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)軟骨并且股骨頭和髖關(guān)節(jié)關(guān)系良好（圖7）,。采用兩枚螺釘固定轉(zhuǎn)子區(qū)截骨。

圖7 術(shù)中前后位片顯示股骨頭解剖復(fù)位關(guān)節(jié)關(guān)系良好

圖8 術(shù)后CT的層面顯示股骨頭接近解剖復(fù)位,，髖關(guān)節(jié)關(guān)系良好,。

患者資料：

40歲健康男性石匠，高處摔傷,。X線及CT顯示股骨頭Pipkin IV型骨折,，中央壓縮，關(guān)節(jié)間隙增寬 b 側(cè)位片顯示股骨頭后方半脫位,，股骨頭向后嵌插髖臼后盂唇（圖1,、2）。受傷后第二天進(jìn)行切開復(fù)位股骨頭成形手術(shù),。術(shù)后顯示股骨頭接近解剖復(fù)位,。

術(shù)后6個(gè)月時(shí)他出現(xiàn)了轉(zhuǎn)子區(qū)域的輕微疼痛，偶爾腹股溝區(qū)域會(huì)有被抓住的感覺,。他又恢復(fù)了工作,，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)獲得對(duì)稱，沒有出現(xiàn)不穩(wěn)定,、捻發(fā)音,、彈響等情況。髖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍分別為前屈135°,、內(nèi)旋15°（對(duì)側(cè)25°）,、外旋45°（和對(duì)側(cè)相同）、后伸25°,。外展肌力為5/5,，行走時(shí)沒有跛行現(xiàn)象。Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分為86,，牛津髖關(guān)節(jié)評(píng)分為36,、加州大學(xué)洛杉磯分校評(píng)分為89。術(shù)后5年的前后位X線片顯示骨折愈合,，關(guān)節(jié)關(guān)系良好,，股骨頭區(qū)域存在一些透亮的混合區(qū)提示存在部分硬化性缺血性壞死，但是并未出現(xiàn)骨質(zhì)塌陷（圖9）,。

圖9 受傷后5年,。前后位X線顯示股骨頭部分缺血性壞死，輕微的異位骨化（Brooker 1型）,，關(guān)節(jié)輕微的退行性改變,，關(guān)節(jié)關(guān)系正常。