肺栓塞是指嵌塞物質(zhì)進入肺動脈及其分支,，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)。包括肺血栓栓塞,、脂肪栓塞綜合征,、羊水栓塞、空氣栓塞等,。術(shù)后肺栓塞是臨床罕見但死亡率較高的嚴重并發(fā)癥,。栓子主要來自靜脈系統(tǒng)血栓。在西方國家,，一般人群的肺栓塞年發(fā)病率是1‰～3‰,，而惡性腫瘤使其發(fā)病率增加4倍。有流行病學(xué)資料表明,，栓塞是第二位導(dǎo)致腫瘤患者死亡的原因,，僅次于惡性腫瘤本身。

肺栓塞的臨床表現(xiàn)

　　肺栓塞的臨床表現(xiàn)與肺動脈機械性梗阻有密切關(guān)系,。當肺動脈較人分支被阻塞,，或肺動脈多個分支被阻塞。阻塞范圍超過肺動脈內(nèi)徑的50%～70%者容易導(dǎo)致猝死,。猝死原因是肺動脈高壓,，右心衰竭、心排血量銳減、腦及冠狀動脈血流減少,、缺氧及不可逆性休克,。

　　常見的體征為呼吸增快，發(fā)紺,，肺部濕啰音或哮鳴音,，肺血管雜音，胸膜摩擦音或胸腔積液體征,。循環(huán)系統(tǒng)體征有心動過速,、P2亢進及休克，或急慢性肺心病相應(yīng)表現(xiàn),。約40%的患者有低至中等度發(fā)熱,，少數(shù)患者早期有高熱。

　　臨床癥狀及體征常常是非特異性的,，且變化頗大,，與其他心血管疾病難以區(qū)別。癥狀輕重雖然與栓子大小,、栓塞范圍有關(guān),，但不一定成正比，往往與原有心,、肺疾病的代償能力有密切關(guān)系,。

　　1.呼吸困難是肺栓塞的主要癥狀。由于腫動脈阻塞,，使通氣血流比例失凋,，肺泡雖有通氣。但無法進行氣體交換,。無異于增加了靜-動脈分流,，使肺靜脈血和體循環(huán)動脈血處于低氧狀態(tài)。小的肺栓子通過神經(jīng)反射,，或從血塊,、肺組織中釋放5-羥色胺、組織胺,，引起支氣管痙攣,，導(dǎo)致呼吸困難。

　　2.胸痛是肺栓塞的常見癥狀,。多表現(xiàn)為胸骨后疼痛,，部分病人難與心絞痛相區(qū)別。肺邊緣部位的栓塞在呼吸或咳嗽時引起胸膜刺激性疼痛,。

　　3.咯血見于40%左右的患者,，為鮮紅色,，數(shù)日后變?yōu)轺黾t色，提示肺梗死,。

　　4 .暈厥見于15%左右的患者,，因心排血量急劇降低導(dǎo)致腦缺血所致，提示大血管急性栓塞,。

　　5.其他由于呼吸困難、過度換氣和胸痛等引起患者煩躁不安,、驚恐等,。

肺栓塞的心電圖表現(xiàn)

急性肺栓塞具有誤診率高、漏診率高和病死率高3大臨床特點,。心電圖對急性肺栓塞的診斷具有重要意義,。本文就急性肺栓塞的心電圖診斷、鑒別診斷及病理機制做一概述,。

　　1 急性肺栓塞的心電圖表現(xiàn)

　　（1）SI QIII TIII型

　　突然發(fā)生的SI QIII TIII型被認為是肺栓塞常見而重要的心電圖改變,。但由于缺乏發(fā)病前心電圖的對比，常常給診斷帶來困難,。典型急性肺栓塞心電圖表現(xiàn)SI QII TIII在臨床上占37．11％,，常出現(xiàn)SI、QIII,、TIII,、SI TIII、QIII TIII及SI QIII TIII中的一種或幾種表現(xiàn),。

　　SI QIII TIII型改變可擴展到aVF導(dǎo)聯(lián),，或合并下壁ST段輕度抬高。一般認為,，I導(dǎo)聯(lián)S波振幅達0．15 mV以上即有診斷意義,，I導(dǎo)聯(lián)和aVL導(dǎo)聯(lián)R/S>1或RaVR變寬，結(jié)合患者病情,，動態(tài)觀察也有助于診斷,。Ⅲ導(dǎo)聯(lián)多呈QR型或qR型，Ⅱ?qū)?lián),、aVF導(dǎo)聯(lián)一般不出現(xiàn)Q波,。T波倒置除Ⅲ導(dǎo)聯(lián)外。也可見于aVF導(dǎo)聯(lián)（圖1）,。

　　圖1 患者女性,，55歲，診斷急性肺栓塞,，心電圖顯示為竇性心律,，SI QIII TIII,，Vl呈rsR’型，Ⅲ,、V1～V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置

　　SI QIII TIII型主要是由于急性右心室擴張改變引起,，但有研究表明，肺動脈高壓與SI QIII TIII型,、右心室勞損與右心室擴張之間并不同步,，可能是血流動力學(xué)異常、解剖學(xué)改變,、神經(jīng)體液因子綜合因素影響的結(jié)果,。但也有研究表明，一過性出現(xiàn)SI QIII圖形,，也可能繼發(fā)于左后分支缺血導(dǎo)致的左后分支阻滯,。SI QIII TIII型改變特異性并不強，除肺栓塞外,，亦可見于左后分支阻滯,、正常變異等。

　　SI QIII TIII圖形應(yīng)與急性下壁心肌梗死相鑒別：急性下壁心肌梗死常在Ⅱ,、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)及aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高或明顯壓低,。如發(fā)生Q波，常是3個導(dǎo)聯(lián)發(fā)現(xiàn)病理性Q波,，很少單一出現(xiàn)在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)上,；而急性肺栓塞時，Q波常常局限在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)上,，最多波及到aVF導(dǎo)聯(lián),，很少波及到Ⅱ?qū)?lián)，且Q波常常達不到病理性Q渡的標準,。心電圖正常變異可出現(xiàn)SI QIII TIII,，但無任何臨床癥狀，心率不快,，長時間固定不變,。

　　（2）T波倒置

　　急性肺栓塞患者胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置的發(fā)生率為40％，最常出現(xiàn)于V1～V3導(dǎo)聯(lián),。有時可累及至V4～V5導(dǎo)聯(lián),。胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置多呈對稱性，深度不等,。

　　Ferrari等研究發(fā)現(xiàn),，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置變化特征與肺栓塞的相關(guān)指數(shù)（Miller指數(shù)、肺動脈壓）明顯相關(guān),，大面積肺栓塞時,，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置最出現(xiàn)頻率高,，有較高的敏感性（85％）、特異性（81％）,、陽性預(yù)測值（93％）和陰性預(yù)測值（65％）,。

　　Punukollu等認為，胸前V1～V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置對判斷急性肺栓塞患者右心功能不全,，是最為敏感和具有診斷價值的心電圖指標,。

　　Kosuge等研究表明，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)同時出現(xiàn)T波倒置,，是急性肺栓塞和急性冠狀動脈綜合征的重要鑒別之處,。心電圖出現(xiàn)T波倒置，導(dǎo)聯(lián)數(shù)目可作為判斷急性肺栓塞患者早期出現(xiàn)潛在危險性的簡單可行方法,。

　　Daniel等建立了一個可在2 min內(nèi)完成的21分心電圖評分標準，評價其與大面積急性肺栓塞間的相關(guān)性,?！?0分提示嚴重肺動脈高壓，其中不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯占2分,，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯占3分,，而V1～V4導(dǎo)聯(lián)T波變化占12分，可見胸前導(dǎo)聯(lián)T波變化在急性肺栓塞診斷中的重要性,。

　　由于急性肺栓塞可能出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置伴動態(tài)改變,，有時還合并ST段壓低，常常會誤診為冠心病,，而造成治療不及時,。因此，鑒別兩者尤為重要,。急性肺栓塞胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置的特點,，多從右向左變淺，且尚可伴有一過性S1加深,，SI QIII TIII,，SI QIII或QIII TIII、電軸右偏,，V1～V5 R導(dǎo)聯(lián)S波挫折,、粗頓等部分細微變化；而冠心病胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置的特點,，多從右向左變深,，再根據(jù)各種臨床表現(xiàn)以及進一步的輔助檢查，不難將兩者區(qū)分開來,。

　　（3）右束支傳導(dǎo)阻滯

　　右束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率為25％,，多為一過性改變,，常在右心血流動力學(xué)參數(shù)恢復(fù)正常后消失，也可以持續(xù)3個月至數(shù)年,。右束支傳導(dǎo)阻滯是一種非特異性的心電圖指標,，雖無確診意義，但是,，對于突然發(fā)生的右束支傳導(dǎo)阻滯應(yīng)高度警惕,。伴隨胸痛發(fā)生的右束支傳導(dǎo)阻滯不是前降支第一穿隔支以上水平阻塞，就是急性肺栓塞,。

　　Petrov指出,，出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯的原因，可能與肺動脈主干栓塞,，造成右心室擴張致心內(nèi)膜下心肌缺血有關(guān),。Petrov與Daniel均認為新發(fā)生的右束支傳導(dǎo)阻滯是肺動脈主干完全堵塞的標志。

　　（4）額面電軸右偏

　　肺栓塞患者QRS電軸可以呈現(xiàn)右偏,、左偏或不確定電軸變化,。典型的電軸改變多描述為右偏。Stein等發(fā)現(xiàn),，去除合并存在的心臟病因素后,，兩者發(fā)生率大致相等。

　　（5）aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高

　　急性肺栓塞后,，aVR導(dǎo)聯(lián)R波可迅速增高,，隨病情好轉(zhuǎn)，R波又下降至恢復(fù)正常,。因此,，aVR導(dǎo)聯(lián)R波的動態(tài)變化，在肺栓塞中具有較高的敏感性和特異性,，可以作為急性肺栓塞診斷的間接依據(jù),。aVR振幅和肺動脈壓呈正相關(guān)，急性肺栓塞的病理,、生理學(xué)基礎(chǔ)主要是肺動脈突然堵塞,，引起肺動脈壓驟增、急性右心室負荷增加和右心室擴張,，其額面QRS波向量向右前增大,，投影在肢體導(dǎo)聯(lián)軸上表現(xiàn)為aVR振幅增大。

　　（6）順鐘向轉(zhuǎn)位

　　胸前導(dǎo)聯(lián)亦可出現(xiàn)明顯的順鐘向轉(zhuǎn)位圖形,，持續(xù)時間不定,，可從數(shù)小時至數(shù)周不等。

　　（7）心律失常

　　竇性心動過速是急性肺栓塞最常見的心律失常,，心率多為100～125/min,。房性心律失常,，尤其是心房顫動和心房撲動也常見于急性肺栓塞患者，多為一過性,，可能與右心房擴大和負荷加重有關(guān),，且可并存肺栓塞的其他圖形改變，如SI QIII TIII,、右束支傳導(dǎo)阻滯等,。由于心率加快可引起明顯的血流動力學(xué)變化。從而加重已經(jīng)存在的心肌缺氧和循環(huán)衰竭,。

　　（8）其他改變

　　心電圖上還可見到肺型P波或PR段移位,。可能由右心房肥厚或右心房擴大所致,。有時也會出現(xiàn)ST段抬高或壓低等改變,，可能由于肺栓塞本身引起的生理損害所導(dǎo)致的心肌缺血，但也不能排除在病程中,，出現(xiàn)危險并發(fā)癥事件的可能,。

　　綜上所述，肺栓塞的主要心電圖表現(xiàn)可總結(jié)如下：（1）SI QIII TIII型,；（2）右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置；（3）明顯順鐘向轉(zhuǎn)位,；（4）新出現(xiàn)的右束支傳導(dǎo)阻滯,；（5）竇性心動過速；（6）QRS電軸右偏,。若發(fā)病前12導(dǎo)聯(lián)心電圖正常,，發(fā)病后出現(xiàn)上述的一項或多項心電圖改變，應(yīng)高度提示肺栓塞,。

　　2 心電圖在急性肺栓塞應(yīng)用中的局限性

　　急性肺栓塞在心電圖上表現(xiàn)為各種各樣的非特異性變化,。很難做到排除或確診急性肺栓塞。

　　在掌握急性肺栓塞心電圖特征的同時,，還應(yīng)注意它在臨床應(yīng)用中的局限性,。雖然心電圖在急性肺栓塞中的應(yīng)用有了很大進展。但是,，大多數(shù)研究選擇確診急性肺栓塞患者作為研究對象,，很少有報道心電圖變化在可疑急性肺栓塞中的應(yīng)用。

　　《歐洲心臟病學(xué)會急性肺栓塞診斷和治療指南》指出,，右心室負荷過重的心電圖表現(xiàn)可能有助于急性肺栓塞的診斷,，但這種改變通常與嚴重的急性肺栓塞相關(guān)聯(lián)，且在各種原因?qū)е碌挠倚氖覄趽p時,，均可出現(xiàn),。

肺栓塞的治療

肺栓塞是臨床急危重癥,，很多患者搶救不及時而死亡。一般靜脈系統(tǒng)的栓子都可能脫落導(dǎo)致肺栓塞,，最常見的是下肢靜脈血栓,，約占80-90%。以起病突然,、缺氧等一系列表現(xiàn)為主,，患者突然發(fā)生不明原因的虛脫、面色蒼白,、出冷汗,、呼吸困難者、胸痛,、咳嗽等癥,，甚至?xí)炟省⒖┭??？砂橛屑毙蕴弁矗盒赝础⒓缤?、頸部痛,、心前區(qū)及上腹痛。其中約有20%病人屬于高危病人,，可能迅速死亡,，50-60%病人有缺氧表現(xiàn)，并逐漸加重,，對于這類病人應(yīng)加強治療,，可以治愈，否則耽誤搶救機會,。

肺動脈栓塞目前主流治療方案為阿替普酶全身溶栓,，但阿替普酶藥費高昂、出血風(fēng)險很高,，現(xiàn)在又些醫(yī)院，采用阿替普酶聯(lián)合局部溶栓,，出血風(fēng)險很低,，而且縮短了溶栓過程，減少患者的痛苦,。

肺栓塞的護理

一,、概述

肺栓塞（PE）是指各種栓子阻塞肺動脈或其分支時所引起的一組以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的臨床綜合癥。栓子為血栓者稱為肺血栓栓塞，占肺栓塞的絕大多數(shù),，是最常見類型,，臨床上所稱的肺栓塞實際上就是指肺血栓栓塞。肺血栓栓塞常為深靜脈血栓形成（DTV）的合并癥,，其中大部分來源于下肢深靜脈。

二,、【護理問題/關(guān)鍵點】

1 呼吸困難 2 胸痛 3 咯血 4頭低足高位 5下肢靜脈血栓 6低脂飲食 7心理護理8 溶栓,、抗凝治療 9健康教育

三、護理措施

1,、按重癥醫(yī)學(xué)科一般護理

2、病情觀察

⑴呼吸困難：鼻導(dǎo)管或面罩吸氧,，必要時心電或氧飽和度監(jiān)測。

⑵胸痛

A根據(jù)患者胸痛的不同程度按醫(yī)囑適當給予不同止痛藥,，用藥30分鐘后觀察用藥效果,。

B存在循環(huán)障礙比如休克等，應(yīng)避免使用具有血管擴張作用的阿片類制劑,，如嗎啡等,。

⑶咯血的護理：注意觀察咯血的量，患者的生命體征,，保持氣道通暢,，有異常及時報告醫(yī)生,。

3、體位與活動 舒適的臥位,，急性期絕對臥床休息,。待病情穩(wěn)定后方可遵醫(yī)囑下床活動。下肢深靜脈血栓形成患者應(yīng)抬高患肢,，保持患肢高于心臟水平面20~30cm,，以利于靜脈血液回流，減輕患肢腫脹,。下肢水腫及壓痛緩解后方可逐漸下床活動,。嚴禁擠壓、按摩患肢，防止血栓脫落,，造成再次肺栓塞,。

4、營養(yǎng)支持

⑴低脂,、清淡飲食,，減少膽固醇的攝入，多吃蔬菜水果,，適量飲茶,。

⑵保持大便通暢，避免用力,，避免便秘,、劇烈咳嗽等。

5,、心理護理 予心理安慰,，給患者以安全感，減少焦慮恐懼心理,。

6,、用藥護理

⑴抗凝療法 對于確診和疑似病例均可用抗凝治療。一般用藥有：肝素,，低分子肝素,、維華法令。用藥期間注意觀察出血現(xiàn)象,。按照醫(yī)囑定期復(fù)查抗凝指標,。熟悉藥物的作用與副作用。

⑵溶栓治療 主要適用于大面積肺血栓栓塞病例,，禁忌證包括活動性出血和近兩個月內(nèi)自發(fā)性顱內(nèi)出血,，顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷，手術(shù),，分娩,，嚴重高血壓，嚴重肝腎功能不全等,；有出血性腦血管意外史,，或半年內(nèi)有缺血性腦血管意外史者；已知的顱內(nèi)腫瘤,；活動性內(nèi)臟出血,；可疑主動脈夾層；有出血性疾病史,，嚴重的肝腎功能不良,，有潰瘍病出血、腦溢血和其他器官疾病有出血史者。藥物主要有鏈激酶,、尿激酶,、重組組織纖維蛋白溶酶原（r-tPA）。最常用且較安全的藥物是重組組織纖維蛋白溶酶原（r-tPA）：在2小時內(nèi)給予100mg.最常用的給藥方法為：10mg在1-2分鐘內(nèi)靜脈推注,，90mg在2小時內(nèi)靜脈滴注,。用藥期間注意觀察患者有無出血傾向，監(jiān)測患者的凝血功能,。已配制的溶液在冰箱內(nèi)存放勿超過24小時,，25℃一下可存放8小時。不與其他藥物混合或共用靜脈通路,。

7,、健康教育

⑴說出肺栓塞的高危因素：有靜脈血栓栓塞史、靜脈曲張,、高齡,、外科手術(shù)、骨盆,、髖骨或長骨骨折和創(chuàng)傷,、惡性腫瘤、妊娠和服用避孕藥等,。

⑵描述肺栓塞的癥狀及體征：如呼吸困難,、胸悶、胸痛,、咳嗽,、咯血等。

⑶配合完成相關(guān)的特殊檢查：凝血系列/D-二聚體,、CT肺動脈造影,、血氣分析、心超,。

⑷了解肺栓塞的治療方法,，配合治療：A.對癥治療B.抗凝治療C.溶栓治療。

⑸討論如何避免肺栓塞加重,。

⑹討論并做好出院后計劃：A.改變生活方式如戒煙B.適當運動,、控制體重,，保持心情舒暢C.按時服藥（華法林的用藥指導(dǎo)）,，定期復(fù)診及隨訪。